Храп

Первичный храп - это храп, не сопровождающийся инсомнией или частыми пробуждениями, ограничением воздушного потока, снижением насыщения кислородом или аритмией во время сна; этот вид храпа наблюдается у субъектов, не испытывающих патологической дневной сонливости. Периоды бодрствования обычно краткие, переходящие в неглубокий сон или пробуждения, длящиеся < 15 секунд; обычно они происходят незаметно для субъекта.

Храп обычно является симптомом нарушения дыхания во сне, которое охватывает спектр от синдрома повышенной резистентности верхних дыхательных путей до обструктивного апноэ сна (ОАС). Эти нарушения имеют аналогичную патофизиологию обструкции верхних дыхательных путей, но отличаются по тяжести и клиническим последствиям обструкции дыхательных путей. Клиническими последствиями главным образом являются нарушения сна и/или прохождения потока воздуха.

Пациенты с обструктивным апноэ сна иметь ≥ 5 эпизодов апноэ или гипопноэ (каждый эпизод длится не менее 10 секунд) в час во время сна (индекс апноэ/гипопноэ [ИАГ]) плюс ≥ 1 из следующих признаков:

• Дневная сонливость, эпизоды случайного засыпания, сон, после которого человек чувствует себя разбитым, усталость или бессонница

• Эпизоды пробуждения, которые сопровождаются задержкой дыхания, затруднением дыхания, удушьем

• Громкий храп и/или остановка дыхания во сне, отмечаемые родственниками пациента

Синдром обструктивного апноэ сна по степени тяжести можно разделить на следующие категории:

• Легкий: 5–15 эпизодов/час

• Умеренный: 16–30 эпизодов/час

• Тяжелый: > 30 эпизодов/час

Синдром сопротивления верхних дыхательных путей (ограничение воздушного потока вследствие повышенного сопротивления верхних дыхательных путей или активации мозга в результате респираторного усилия [RERA]) может вызывать чрезмерную дневную сонливость или другие проявления, предполагающие обструктивное апноэ сна, но с небольшим количеством эпизодов апноэ/гипопноэ или десатурации кислорода; таким образом, он не соответствует критериям обструктивного апноэ сна.

Хотя сам по себе храп не имеет известных неблагоприятных физиологических эффектов, обструктивное апноэ сна может иметь последствия (например, гипертонию, инсульт, сердечные заболевания, мерцательную аритмию).

Факторы риска для храпа включают

• Пожилой возраст

• Ожирение

• Употребление алкоголя или других седативных средств

• Хроническая заложенность носа или носовая блокада

• Небольшая или смещенная назад нижняя челюсть

• Мужской пол

• Постменопаузальный статус

• Беременность

• Патологически измененные анатомические структуры, которые могут блокировать поток воздуха (например, большие миндалины, искривление носовой перегородки, носовые полипы, макроглоссия, разрастание мягкого неба, латеральное фрингеальное сужение)

Также может присутствовать наследственный риск.

Анамнез данного заболевания должен охватывать тяжесть храпа, в том числе его частоту, продолжительность и громкость. Кроме этого, следует отметить степень влияния храпа на партнера пациента.

При исследовании систем организма следует искать симптомы, подтверждающие обструктивное апноэ сна, например, наличие нарушений сна, которые проявляются в следующем:

• Количество пробуждений

• Эпизоды апноэ или одышки/удушья, отмечаемые свидетелями

• Наличие чувства разбитости после сна или утренние головные боли

• Патологическая дневная сонливость

Для количественного выражения дневной сонливости может использоваться шкала сонливости Эпворта. Шкала STOP-BANG (см. таблицу Шкала рисков STOP-BANG для обструктивного апноэ сна [STOP-BANG Risk Score for Obstructive Sleep Apnea]) является полезным инструментом для прогнозирования риска ОАС для пациентов с храпом.

В анамнезе следует указать наличие заболеваний, которые могут быть связаны с ОАС, в частности гипертонии, ишемической ишемии, сердечной недостаточности, инсульта, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), фибрилляции предсердий, депрессии, ожирения (особенно морбидное ожирение) и диабет. Пациенты должны быть опрошены об употребляемом количестве алкоголя, и употребляется ли он для сна. В лекарственном анамнезе следует отметить седативные средства или препараты, расслабляющие мускулатуру.

Клинический калькулятор

Шкала сонливости Эпворта

Обследование должно быть начато с измерения роста и веса тела, с расчетом индекса массы тела (ИМТ).

Остальная часть обследования должна быть сконцентрирована на обследовании носа и ротовой полости на предмет обструкции. Признаки включают в себя

• Носовые полипы и набухание носовых раковин

• Высокое суженное куполообразное нёбо

• Расширение языка, миндалин, мягкого неба, боковых фарингеальных стенок или небного язычка

• Маленькая или смещенная назад нижняя челюсть (ретрогнатия)

3 или 4 балла по модифицированной шкале Маллампати (при осмотре ротовой полости небный язычок вообще не виден, или заметно только его основание – см. рисунок Шкала Маллампати) предполагает повышенный риск ОАС.

Модифицированная шкала Маллампати

Модифицированная шкала Маллампати выглядит следующим образом: Класс 1: Полностью видны миндалины, небный язычок и мягкое небо. Класс 2: Видны твердое и мягкое небо, верхняя часть миндалин и небный язычок. Класс 3: Видны мягкое и твердое небо и основание небного язычка. Класс 4: Видно только твердое небо.

Тревожными являются следующие симптомы:

• Засвидетельствованное апноэ или удушье во время сна

• Утренние головные боли

• Оценка по шкале сонливости Эпворса ≥ 10

• ИМТ > 35 кг/м2

• Очень громкий, постоянный храп

• Артериальная гипертензия

Клиническая оценка не вполне надежна для диагностики обструктивного апноэ сна, но она используется для предположения причины нарушения. Настораживающие результаты исследований четко коррелируют с ОАС. Однако, все эти результаты распределены по континууму, и нет общего согласия по их точкам отсечки и относительной значимости. Тем не менее, чем более настораживающие результаты исследований наблюдаются у пациентов, тем более тяжелые симптомы они демонстрируют, и тем большая вероятность наличия ОАС.

Тестирование выполняют при подозрении на диагноз обструктивное апноэ сна; его проводят методом полисомнографии (в лаборатории или в домашних условиях). Полисомнография должна быть выполнена, когда клиническое подозрение на ОАС является значительным. Пациенты, которые должны быть обследованы, включают тех, у кого есть тревожные симптомы (в частности, очевидное апноэ), в том числе те, у которых результаты тестов (например, оценка риска STOP-BANG для ОАС) не достаточно высоки для диагностики ОАС. Однако, поскольку храп − это очень распространенное явление, то можно произвольно назначать полисомнографию, особенно в виде домашнего тестирования, которое стоит дешевле; целесообразно рассматривать этот вариант диагностики в тех случаях, когда вероятность ОАС невелика.

Тестирование может не понадобиться для субъектов без симптомов или признаков нарушения сна, помимо храпа, но их необходимо подвергнуть клиническому контролю на предмет развития таких проявлений.

При первичном храпе могут использоваться несколько общих мероприятий. Их эффективность не была оценена в полной мере, прежде всего потому, что восприятие храпа является весьма субъективным; тем не менее, отдельные пациенты могут извлечь выгоду из их применения. Мероприятия включают следующее

• Отказ от приема алкоголя и седативных препаратов за несколько часов до сна

• Сон с приподнятым изголовьем (лучше всего достигается использованием устройств для правильной позиции кровати или тела, таких как клинья) или спать в положении лежа на боку

• Снижение веса тела

• Лечение заложенности носа (например, с помощью кортикостероидного спрея)

Лучший способ поднять голову – подложить блоки под 2 ножки кровати, чтобы поднять изголовье, или использовать клиновидную подушку, которая приподнимает всю верхнюю часть тела. Только для того, чтобы поднять голову, подушки использовать не нужно.

Меры, которые заставляют спящего лечь на бок в течение ночи, могут включать, например, прикрепление теннисного мяча к спине ночной рубашки человека.

Для спящего рядом партнера может быть эффективным использование берушей или генератора белого шума. Иногда необходимо создание альтернативных условий для сна (например, сон в раздельных комнатах)

Ротовые приспособления от храпа используют только во время сна; они включают:

• Устройства для выдвижения нижней челюсти вперёд

• Устройства фиксации языка

К установке данных устройств следует привлекать специально подготовленных дантистов. Они полезны для пациентов с ОАС и обычно считаются эффективными при простом храпе, хотя исследования в этой области являются недостаточными.

Нежелательные эффекты состоят в дискомфорте височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), смещении зубов и повышенном слюноотделении, но большинство пациентов хорошо переносят такие устройства.

Устройства для выдвижения нижней челюсти вперёд используются наиболее часто. Эти устройства, изготавливаемые специально квалифицированными стоматологами, перемещают нижнюю челюсть и язык вперед относительно верхней челюсти, и таким образом увеличивают просвет дыхательных путей во время сна. Большинство из них можно постепенно настраивать после первоначальной установки, чтобы оптимизировать исходы (в отличие от самонастраивающихся приборов по типу «прокипятить и кусать», которые можно приобрести без рецепта).

Устройства для фиксации языка используют всасывающее давление для поддержки языка в передней позиции. Устройства для фиксации языка более неудобны, чем устройства для выдвижения нижней челюсти вперёд.

Съемный стимулятор мышц языка предназначен для использования в течение дня и улучшения функции мышц языка у пациентов с храпом или синдромом обструктивного апноэ сна.

Устройства СИПАП поддерживают постоянное положительное давление в дыхательных путях с помощью маленькой маски, приложенной к носу или носу и рту. Увеличивая диаметр дыхательных путей, СИПАП в то же время предотвращает сужение или коллапс верхних дыхательных путей во время сна. Таким образом, это устройство является весьма эффективным при ОАС и первичном храпе. Тем не менее, пациенты могут испытывать трудности в переносе СРАР, и его использование при первичном храпе ограничено, потому что стороннее возмещение за это использование отсутствует. Хотя пациенты часто готовы использовать устройства ППДДП ночью с целью избежать значительных симптомов и долгосрочных последствий ОАС, они менее охотно используют устройство для контроля первичного храпа, последствия которого, в первую очередь, являются социальными.

Поскольку уменьшение назальной проходимости способствует возникновению храпа, хирургическая коррекция конкретных причин непроходимости дыхательных путей (например, носовые полипы, гипертрофированные миндалины, искривление носовой перегородки) может быть целесообразным способом уменьшить храп. Однако, исследования не подтвердили эту теорию.

Для обструктивного апноэ сна были разработаны различные фарингеальные хирургические процедуры, изменяющие анатомическую структуру нёба и, в некоторых случаях, небного язычка. Некоторые из них также полезны для храпа отличной от апнеа этиологии.

С целью расширения дыхательных путей проводится увулопалатофарингопластика, которая предполагает проведение ремоделирования язычка, нёба и стенок глотки. Эта процедура может помочь при храпе, хотя эффект от ее проведения не длится более нескольких лет (1). Эту процедуру выполняют в условиях стационара и она требует общей анестезии; таким образом, ее оправданность для лечения только храпа ограниченна (2). Она также в настоящее время используется реже, чем менее агрессивные процедуры.

Соответственно, к числу амбулаторных процедур, изменяющих форму неба и прилегающих структур и которые могут быть проведены с использованием только местной анестезии, относятся:

• Увулопластика с применением лазера является менее инвазивной процедурой, чем увулопалатофарингопластика. Хотя некоторые пациенты сообщают о пользе, со временем она, как правило, ослабевает (3), а ее долгосрочная польза при лечении храпа не доказана.

• При инъекционной снорепластике в подслизистую оболочку мягкого неба вводят вещество для склеротерапии для укрепления ее и небного язычка. Ее полезность для лечения только храпа требует дальнейшего изучения.

• При радиочастотной абляции используется зонд для введения тепловой энергии в мягкое небо. Небольшие исследования показали ее пользу при храпе, но необходимы дальнейшие исследования.

• Небные имплантаты из полиэтилена могут размещаться в мягком небе для его укрепления. Применяются три небольших имплантата. Их эффективность только для лечения храпа не была доказана (4), также они могут выпячиваться.

1. 1. Hicklin LA, Tostevin P, Dasan S: Retrospective survey of long-term results and patient satisfaction with uvulopalatopharyngoplasty for snoring. J Laryngol Otol 114(9):675-681, 2000. doi: 10.1258/0022215001906697

2. 2. Camacho M, Guilleminault C, Wei JM, et al: Oropharyngeal and tongue exercises (myofunctional therapy) for snoring: a systematic review and meta-analysis. Eur Arch Otorhinolaryngol 275(4):849-885, 2018. doi: 10.1007/s00405-017-4848-5

3. 3. Iyngkaran T, Kanagalingam J, Rajeswaran R, et al: Long-term outcomes of laser-assisted uvulopalatoplasty in 168 patients with snoring. J Laryngol Otol 120(11):932-938, 2006. doi: 10.1017/S002221510600209X

4. 4. Choi JH, Cho JH, Chung YS, et al: Effect of the Pillar implant on snoring and mild obstructive sleep apnea: A multicenter study in Korea. Laryngoscope 125(5):1239-1243, 2015. doi: 10.1002/lary.24975