Микроскопический полиангиит является системным некротизирующим васкулитом без иммуноглобулиновых отложений (слабоиммунный), поражающим в основном мелкие сосуды. Он может начинаться как легочно-почечный синдром с быстропрогрессирующим гломерулонефритом и альвеолярными геморрагиями, но характер заболевания зависит от поражения органов. Диагноз ставится на основании клинических данных, иногда подтверждается биопсией. Лечение зависит от тяжести болезни и включает назначение глюкокортикоидов и иммунодепрессантов.
(См. также Обзор васкулита (Overview of Vasculitis)).
Микроскопический полиангиит (МПА) встречается редко (примерно 13–19 случаев на миллион). Патогенез не изучен. МПА поражает мелкие сосуды и является слабоиммунным заболеванием (т.е., биопсия ткани не выявляет иммуноглобулинових отложений), похожим на гранулематоз с полиангиитом (ГПА) и эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА), что отличает его от иммунокомплексных васкулитов мелких сосудов (например, геморрагического васкулита, он же пурпура Шенлейна-Геноха) и кожного васкулита мелких сосудов. МПА затрагивает преимущественно мелкие сосуды (в том числе капилляры и посткапиллярные венулы), в отличие от узелкового полиартериита, который влияет на мышечные артерии среднего размера. В ранней литературе (т.е.до 1994 года) отличия между узелковым полиартериитом и МПА были недостаточно освещены: альвеолярное кровотечение и гломерулонефрит могут встречаться при МПА, но не при узелковом полиартериите. В редких случаях MПA может возникать в связи с гепатитом В.
Клинические проявления напоминают симптоматику гранулематоза с полиангиитом, за исключением того, что деструктивные гранулематозные изменения (например, полостные образования в легких) отсутствуют, а поражение верхних дыхательных путей обычно сведено к минимуму или отсутствует вообще. При обоих заболеваниях могут выявляться антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА).
Симптомы и признаки МПА
Обычно вначале возникает продромальный период с общими проявлениями, включая лихорадку, снижение массы тела, миалгию и артралгию. Другие симптомы определяются поражением различных органов и систем
Почки: Частота поражения почек достигает 90%. Выявляют гематурию, протеинурию (иногда > 3 г/сутки), эритроциты. Если диагноз не установлен и лечение не назначено, может быстро развиться почечная недостаточность.
Кожа: примерно у трети больных на момент установления диагноза отмечается пурпура. Могут возникать инфаркты ногтевого ложа, иногда – ишемия пальцев.
Дыхательная система: при поражении легких может возникать альвеолярное кровотечение с последующим легочным фиброзом. Быстро развивающаяся одышка и анемия с кровохарканьем или без него и двусторонние пятнистые инфильтраты (выявляемые на регтгенограммах грудной клетки) могут быть обусловлены альвеолярным кровотечением, неотложным состоянием, требующим немедленного лечения. У некоторых пациентов с МПА могут первоначально присутствовать интерстициальные заболевания легких. Могут возникать слабовыраженные симптомы ринита и синусита, а также носовое кровотечение, но в случае тяжелого поражения верхних дыхательных путей более вероятен диагноз гранулематоза с полиангиитом.
Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ): симптомами поражения желудочно-кишечного тракта являются боли в животе, тошнота, рвота, диарея, кровь в кале.
Нервная система: при поражении нервной системы может развиться множественная мононевропатия (множественный мононеврит) с поражением периферических или черепно-мозговых нервов. Иногда возникают внутримозговое кровоизлияние, инфаркт, конвульсии, головные боли, связаны с церебральным васкулитом.
Сердце: сердце поражается редко.
Глаза: поражение глаз обычно представлено эписклеритом.
Диагностика МСПА (микроскопический полиангиит)
Клинические данные
Тесты на наличие антинейтрофильных цитоплазматических антител и рутинные лабораторные тесты
Биопсия
Микроскопический полиангиит следует заподозрить у пациентов с необъяснимой этиологией таких симптомов, как лихорадка, потеря веса, артралгии, боли в животе, альвеолярные кровотечения, впервые выявленный нефритический синдром, впервые выявленная множественная мононевропатия или полинейропатия. Выполняют лабораторные тесты, в ряде случаев рентгенографию, но диагноз подтверждается по данным биопсии.
Тесты включают общий анализ крови, определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), содержания С-реактивного белка, сывороточного креатинина, антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА), общий анализ мочи. Отмечают повышение СОЭ, содержания С-реактивного белка, количества лейкоцитов и тромбоцитов, отражающие системное воспаление. Характерна анемия хрпонического заболевания. Резкое снижение гематокрита позволяет заподозрить альвеолярное или желудочно-кишечное кровотечение. В общем анализе мочи могут быть обнаружены гематурия, протеинурия, клеточные цилиндры. Для оценки патологии почек определяют также уровень сывороточного креатинина.
При иммунофлуоресцентном исследовании могут быть обнаружены АНЦА. После этого теста выполняют иммуноферментное исследование для выявления специфических антител. Как минимум, у 60% больных обнаруживают АНЦА – обычно это перинуклеарные АНЦА (пАНЦА) с антителами к миелопероксидазе.
Для подтверждения васкулита выполняют биопсию наиболее доступной пораженной ткани. При биопсии почек может быть обнаружен очаговый сегментарный пауцииммунный некротизирующий гломерулонефрит с фибриноидным некрозом капиллярных стенок гломерул, ведущим к формированию полулуний.
У пациентов с респираторными симптомами выполняют диагностическую визуализацию грудной клетки для выявления инфильтратов. Наличие двусторонних пятнистых инфильтратов позволяет думать об альвеолярном кровотечении даже при отсутствии кровохарканья. КТ гораздо более чувствительна, чем рентгенография.
By permission of the publisher. From Cohen A, Glassock R. In Atlas of Diseases of the Kidney: Glomerulonephritis and Vasculitis. Edited by R Schrier (series editor), RJ Glassock, and AH Cohen. Philadelphia, Current Medicine, 1999.
При наличии одышки и двусторонних инфильтратов следует немедленно провести бронхоскопию с целью проверить наличие альвеолярного кровотечения и исключить инфекцию. Кровь, идущая из обоих легких и всех бронхов, а также увеличение количества крови по мере продвижения бронхоскопа по воздухоносным путям указывает на активное альвеолярное кровотечение. Нагруженные гемосидерином макрофаги появляются в течение 24–72 часов после начала кровотечения и могут персистировать до 2 месяцев.
Лечение МПА
При поражении жизненно важных органов назначают высокие дозы глюкокортикоидов и циклофосфамид или ритуксимаб
В менее тяжелых случаях кортикостероиды плюс метотрексат
Лечение для индукции ремиссии аналогично лечению при гранулематозе с полиангиитом, но при микроскопическом полиангиите потребность в поддерживающей терапии не так четко выражена. Ежедневный прием циклофосфамида и глюкокортикоидов повышает выживаемость при поражении жизненно важных органов. Было доказано, что ритуксимаб не уступает циклофосфамиду в эффективности достижения ремиссии при тяжелой форме заболевания. Схемы поддерживающего лечения и индукции варьируют, и в некоторых случаях может понадобится дополнительная терапия с применением плазмафереза и внутривенного метилпреднизолона.
При менее тяжелом течении назначают глюкокортикоиды в сочетании с метотрексатом.
Основные положения
Микроскопический полиангиит является редко встречающимся васкулитом, поражающим мелкие сосуды.
Проявления болезни различны и могут включать в себя альвеолярное кровотечение, множественную мононевропатию и гломерулонефрит.
Диагноз подтверждается тестом на антинейтрофильные цитоплазматические антитела и биопсией.
Лечение предусматривает кортикостероиды вместе с иммунодепрессантом (например, циклофосфамидом или ритуксимабом в случае тяжелой формы болезни).
