Обзор расстройств личности (Overview of Personality Disorders)

Авторы:Mark Zimmerman, MD, South County Psychiatry
Проверено/пересмотрено сент. 2023

Расстройства личности в целом – это доминирующие, устойчивые модели мышления, восприятия, реагирования и поведения, которые доставляют значительные страдания, или вызывают функциональные нарушения. Расстройства личности значительно отличаются друг от друга по своим проявлениям, однако считается, что все они обусловлены сочетанием генетических и экологических факторов. Многие из них постепенно уменьшаются с возрастом, но некоторые черты в определенной степени могут сохраняться и после ослабления острых симптомов, приведших к постановке диагноза. Диагноз основывается на клинических критериях. Лечение – психосоциальная терапия и, иногда, медикаментозное лечение.

Ресурсы по теме

Личностная особенность– это комплекс достаточно стабильных стереотипов мышления, восприятия, реакции и межличностных отношений.

О расстройстве личности можно говорить тогда, когда эти особенности становятся настолько выраженными, ригидными и дезадаптивными, что нарушают образ жизни человека, мешают работе и/или влияют на межличностные отношения. Снижение социальной адаптивности причиняет значительные неудобства лицам с расстройством личности и окружающим их людям. У лиц с расстройством личности (в отличие от всех других, кто обращается за психологической помощью) именно стресс, вызванный последствиями социально-дезадаптивного поведения, как правило, является основной причиной, по которой они обращаются за медицинской помощь, а не из-за дискомфорта по поводу их мыслей и чувств. Таким образом, задача клинициста состоит в том, чтобы дать понять пациенту, что именно черты личности являются корнем проблем.

Расстройства личности, как правило, становятся более явными в позднем подростковом или юношеском возрасте, хотя иногда признаки проявляются и раньше (в детстве). Признаки и симптомы значительно варьируются по длительности проявления; многие проходят со временем.

В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, 5-е издание, переработанное (DSM-5-TR) перечислено 10 типов расстройств личности, хотя большинство пациентов, соответствующих критериям одного типа, также соответствовать критериям одного или нескольких других. Некоторые виды (например, антисоциальное, пограничное расстройство) имеют тенденцию к уменьшению по мере взросления; другие (например, обсессивно-компульсивное, шизотипическое) имеют меньшую тенденцию к ремиссии.

Расстройства личности наблюдаются примерно у 9% населения в целом (1) и у почти 50% госпитализированных пациентов психиатрического профиля (2). До сих пор не установлена какая-либо взаимосвязь с полом, социальным положением и расовой принадлежностью. Однако, если говорить об антисоциальном расстройстве личности, то число пациентов мужчин превышает число женщин в соотношении 3:1 (3). При пограничной психопатии наоборот: на 3 женщины приходится 1 мужчина (но только для клинических случаев, а не в общей популяции) (4).

Для большинства видов расстройств личности частота наследования составляет около 50%, что чуть выше, чем для других основных психических нарушений. Эта степень наследуемости опровергает общепринятое мнение о том, что расстройства личности проявляются в результате недостатков характера человека, которые формируются под действием неблагоприятных внешних условий.

Прямые и косвенные расходы на лечение, связанные с потерей работоспособности при расстройствах личности, в особенности пограничном и обсессивно-компульсивном расстройстве, значительно больше чем аналогичные затраты при клинической депрессии или генерализованном тревожном расстройстве.

Виды личностных расстройств

В DSM-5-TR существует 10 типов расстройств личности, разделенных на основе подобных характеристик на 3 кластера (А, В и С). Однако клиническая полезность этих кластеров не была установлена.

Кластер А характеризуется странным или эксцентричным поведением. Он включает в себя следующие расстройства личности со своими отличительными чертами, такими как:

Кластер Bхарактеризуется драматическим, эмоциональным или неустойчивыми поведением. Он включает в себя следующие расстройства личности со своими отличительными чертами, такими как:

  • Антиобщественные: Социальная безответственность, пренебрежение к другим, лживость и манипулирование другими для личной выгоды

  • Пограничное: внутренняя пустота, нестабильные отношения и эмоциональная дисрегуляция

  • Истерическое: поиск внимания и чрезмерная эмоциональность

  • Нарциссическое: самовосхваление, потребность в восхищении и отсутствие эмпатии

Кластер C характеризуется наличием беспокойства или страха. Он включает в себя следующие расстройства личности со своими отличительными чертами, такими как:

Общие справочные материалы

  1. 1. Lenzenweger MF, Lane MC, Loranger AW, et al: DSM-IV personality disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biol Psychiatry 62(6):553-564, 2007. doi: 10.1016/j.biopsych.2006.09.019

  2. 2. Zimmerman M, Chelminski I, Young D: The frequency of personality disorders in psychiatric patients. Psychiatr Clin North Am 31(3):405-220, 2008 vi. doi: 10.1016/j.psc.2008.03.015

  3. 3. Alegria AA, Blanco C, Petry NM, et al: Sex differences in antisocial personality disorder: Results from the National Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions. Personal Disord 4(3):214-222, 2013. doi: 10.1037/a0031681

  4. 4. Sansone RA, Sansone LA: Gender patterns in borderline personality disorder. Innov Clin Neurosci 8(5):16-20, 2011. PMID: 21686143

Симптомы и признаки личностных расстройств

Согласно DSM-5-TR, личностные расстройства в основном проявляются проблемами в сферах:

  • Самоидентификации

  • Межличностные взамиодействия

Нарушение самоидентификации может проявляться нестабильным самовосприятием (человек не может решить для себя "добрый" он или "злой") или неустойчивыми жизненными ценностями, целями в жизни и своими внешними проявлениями (человек ведет себя как глубоко религиозный в стенах церкви, но за ее приделами высказывает богохульства).

Проблемы межличностные общения обычно проявляются в виде невозможности создавать и поддерживать близкие отношения, и/или как чувство безразличия к другим (человек не в состоянии сопереживать ближнему).

Люди с расстройствами личности часто кажутся противоречивыми, странными и неприятными для окружающих (в т. ч. для врачей). Эти люди могут испытывать трудности при определении границ общения с другими людьми. Их самооценка может быть чрезмерно высокой или неоправданно низкой. Они отличаются противоречивостью, индивидуализмом, гиперэмоциональностью, оскорбительным или безответственным поведением, что приводит к физическим и психическим проблемам в семье и/или с детьми.

Людям с расстройствами личности часто не хватает понимания влияния своего поведения на межличностные отношения.

Диагностика личностных расстройств

  • Критерии Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 5-е издание, переработанное (DSM-5-TR)

Расстройства личности диагностируются не сразу. Когда люди с расстройствами личности обращаются за лечением, их главные жалобы часто связаны с депрессией или тревогой, а не с проявлениями расстройства личности. При подозрении на наличие расстройств личности клиницисты оценивают когнитивные, аффективные, межличностные и поведенческие тенденции, используя специальные диагностические критерии. Высококвалифицированным специалистам и научным клиницистам доступны более сложные, эмпирически обоснованные диагностические инструменты.

Диагностика расстройства личности требует наличия постоянного устойчивого всепроникающего комплекса неадаптивных черт, включающего 2 из следующего (1):

  • Познание (т.е. способы восприятия и интерпретации себя, других людей и событий)

  • Аффективность (т.е. диапазон, интенсивность, лабильность и адекватность эмоциональной реакции)

  • Межличностные взамиодействия

  • Контроль импульсов

  • Постоянный характер неадекватных черт должен вызывать значительный дискомфорт или нарушение функционирования в социальной, профессиональной и других важных областях

  • Этот паттерн стабилен и характеризируется ранним началом (по крайней мере, в подростковом или раннем взрослом возрасте)

Также должны быть исключены остальные возможные причины проявления симптомов (другие психические расстройства, употребление психоактивных веществ, черепно-мозговая травма).

Для того чтобы диагноз расстройства личности можно было поставить пациенту < 18 лет, нарушение должно присутствовать как минимум 1 года, за исключением антисоциального расстройства личности, которое не может быть диагностировано у пациента < 18 лет.

Многие пациенты с расстройством личности не критичны к своему состоянию, поэтому доктору может понадобиться история предыдущего лечения от других врачей, мнение членов семьи, друзей или других лиц, которые находились в контакте с пациентом.

Справочные материалы по диагностике

  1. 1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022, pp. 733-737.

Лечение расстройств личности

  • Психотерапия

  • Иногда лекарства от конкретных симптомов или сопутствующих психических расстройств.

Психотерапия является золотым стандартом лечения расстройств личности. Если пациент нуждается в лечении и мотивирован к изменениям, индивидуальная психотерапия так же, как и групповая, являются эффективными при многих расстройствах.

Как правило, личностные расстройства мало поддаются медикаментозному лечению, хотя некоторые препараты могут эффективно воздействовать на определенные симптомы (депрессивные, тревожные).

Заболевания, часто сопутствующие расстройствам личности (например, депрессивные расстройства, тревожность, расстройства, связанные со злоупотребление психоактивных веществ, расстройства, связанные с соматическими симптомами и расстройства пищевого поведения), могут затруднить ход лечения, отсрочить наступление ремиссии, повысить риск рецидива и уменьшить ответ на в остальном эффективное лечение. Сведения о методах лечения, обычно используемых при каждом расстройстве, см. в таблице Лечение расстройств личности.

Таблица
Таблица

Общие принципы лечения

Главным образом лечение расстройств личности направлено на следующее:

  • Снизить субъективный стресс

  • Дать пациентам понять, что их проблемы носят исключительно внутренний характер

  • Исправить тяжелое дезадаптивное и антисоциальное поведение

  • Изменить проблематичные личностные особенности человека

Основная цель лечения – снижение степени выраженности стрессогенных проявлений (тревожность, депрессия и т.д.). Эти симптомы могут разрешаться при увеличении психосоциальной помощи, которая, среди прочего, выводит пациента из стрессовых ситуаций или взаимоотношений. Фармакотерапия также может помочь уменьшить стресс. Снижение уровня стресса улучшает лечение основного расстройства личности.

Попытки дать пациентам возможность осознать, что их проблемы являются внутренними, следует предпринимать как можно раньше. Пациенты должны понимать, что их проблемы с работой или отношениями вызваны их неадаптивным отношением к миру (например, к задачам, к власти или в интимных отношениях). Достижение такого уровня понимания требует значительного количества времени, терпения и усердия со стороны врача. Доктор также должен понимать степень эмоциональной чувствительности пациента и знать эффективные способы ее коррекции. Члены семьи и друзья могут помочь выявить те проблемы, которые ускользнули от внимания доктора и самого пациента.

Неадекватное и нежелательное поведение (безрассудство, социальная изоляция, отсутствие уверенности в себе, вспыльчивый характер) подлежат скорейшей коррекции, чтобы минимизировать вред в рабочих ситуациях и личных отношениях. Коррекция поведения – наиболее важный фактор в лечении пациентов после расстройств личности

Как правило, поведение успешно корректируется в течение нескольких месяцев групповой поведенческой терапии. Необходимо разработать методы ограничения поведения и постоянно применять их на практике. Иногда пациенты проходят лечение амбулаторно или в социальных учреждениях. Группы самопомощи или семейная терапия также могут эффективно скорректировать социально нежелательное поведение больного. Поскольку члены семьи и друзья могут действовать таким образом, чтобы либо усиливать, либо ослаблять неадаптивное поведение или мысли пациента, их участие полезно; после консультирования они могут стать союзниками в лечении.

Изменение неадаптивных личностных черт (например, зависимость, недоверие, высокомерие, манипулятивность) обычно занимает > 1 г. Краеугольным камнем таких изменений является индивидуальная психотерапия.

Во время лечения врач должен выявить межличностные проблемы, проследить динамику их развития в течение жизни пациента. После этого необходимо помочь ему понять, как эти проблемы связаны с особенностями их личности, и научить пациента новым, более эффективным способам коррекции. Как правило, доктор должен всегда указывать на нежелательное поведение и его последствия, прежде чем пациент сам это осознает. Эта стратегия может помочь пациентам скорректировать свое неадекватное поведение и избавиться от ошибочных убеждений. Хотя врач должен действовать осторожно, следует понимать, что доброе отношение к больному и разумные советы сами по себе не смогут исправить расстройство личности.

Основные положения

  • О расстройстве личности можно говорить тогда, когда особенности поведения человека становятся настолько выраженными, ригидными и дезадаптивными, что приводят к значительному дистрессу, мешают работе и/или влияют на межличностные отношения.

  • Лечение эффективно только после того, как пациент осознает, что корень проблемы в нем самом, а не только во внешнем мире.

  • Психосоциальная терапия является основой лечения.

  • Медикаментозная терапия может быть полезна для контроля специфических симптомов только в некоторых случаях, например, при выраженной тревожности, вспышках гнева и депрессии.

  • Личностные расстройства изменяются медленно и со временем могут стать менее серьезными.

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS

Параноидальное расстройство личности (ППД)

Авторы:Mark Zimmerman, MD, South County Psychiatry
Проверено/пересмотрено сент. 2023

Параноидальное расстройство личности характеризуется первазивной моделью необоснованного недоверия и подозрительности к другим, что включает в себя интерпретацию их мотивов как вредоносных. Диагноз ставится на основании клинических критериев. Лечение - когнитивно-поведенческая терапия и иногда медикаментозная терапия.

(См. также Обзор расстройств личности (Overview of Personality Disorders)).

Пациенты с параноидальным расстройством личности не доверяют другим и предполагают, что другие намерены причинить им вред или обмануть их, даже при отсутствии или недостаточной обоснованности для этих чувств.

Расчетная медианная распространенность заболевания составляет 3,2%, однако может достигать 4,4% (1, 2). Считается, что оно чаще встречается среди мужчин.

Существует ряд доказательств увеличения распространенности в семьях. Некоторые данные указывают на связь между этим заболеванием и эмоциональным и/или физическим насилием и виктимизацией в детстве.

Часто сопровождаются сопутствующими заболеваниями. Параноидальное расстройство личности редко бывает единственным диагнозом. Распространенные сопутствующие заболевания включают нарушения мышления (например, шизофрению), тревожные расстройства (к примеру, социальные фобии [социальное тревожное расстройство]), посттравматическое стрессовое расстройство, расстройства, вызванные употреблением алкоголя и другое расстройство личности (например, пограничное расстройство личности).

Общие справочные материалы

  1. 1. Grant BF, Hasin DS, Stinson FS, et al: Prevalence, correlates, and disability of personality disorders in the United States: Results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. J Clin Psychiatry 65(7):948-958, 2004. doi: 10.4088/jcp.v65n0711

  2. 2. Morgan TA, Zimmerman M: Epidemiology of personality disorders. In Handbook of Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment. 2nd ed, edited by WJ Livesley, R Larstone, New York, NY: The Guilford Press, 2018, pp. 173-196.

Симптомы и признаки параноидального расстройства личности

Пациенты с параноидальным расстройством личности подозревают, что другие планируют их использовать, обмануть или причинить им вред. Они чувствуют, что они могут подвергнуться нападению в любое время и без причины. Несмотря на незначительное количество или отсутствие доказательств, они упорствуют в поддержании своих подозрений и мыслей.

Часто эти пациенты думают, что другие сильно и непоправимо травмировали их. Они сверхбдительны по отношению к потенциальным оскорблениям, обидам, угрозам и неверности, и ищут скрытый смысл в словах и действиях. Они пристально следят за другими для получения доказательств, подтверждающих их подозрения. Например, они могут истолковать предложение о помощи неправильно, как намек на их неспособность сделать задачу самостоятельно. Если они думают, что они были оскорблены или обижены каким-либо способом, они не прощают человеку, который травмировал их. Они, как правило, контратакуют или злятся в ответ на эти предполагаемые обиды. Из-за их не доверия другим, они чувствуют потребность быть независимыми и контролирующими.

Эти пациенты не решаются довериться или развивать близкие отношения с другими людьми, потому что они обеспокоены тем, что эта информация может быть использована против них. Они сомневаются в преданности друзей и верности своего супруга или партнера. Они могут быть очень ревнивы и могут постоянно ставить под сомнение действия и мотивы своего супруга или партнера в попытке оправдать свою ревность.

Пациенты с параноидальным расстройством личности часто испытывают трудности с межличностными отношениями. Когда другие отрицательно реагируют на них, они принимают эти ответы в качестве подтверждения своих первоначальных подозрений.

Диагностика параноидального расстройства личности

  • Критерии Руководства по диагностике и статистике ментальных нарушений, 5-е изд., переработанное (DSM-5-TR)

Для постановки диагноза параноидального (1), расстройства личности пациент должен иметь

  • Постоянное недоверие и подозрительность к окружающим

Это недоверие и подозрительность к окружающим проявляются при наличии 4 следующих факторов (1):

  • Необоснованное подозрение, что другие люди эксплуатируют, травмируют или обманывают их

  • Озабоченность неоправданными сомнениями в надежности своих друзей и коллег

  • Нежелание довериться другим, чтобы информация не была использована против них

  • Неверная интерпретация доброжелательных замечаний или событий, как имеющих скрытое пренебрежение, враждебный, или угрожающий смысл

  • Склонность долго таить злобу в ответ на оскорбления, травмы или пренебрежение

  • Склонность полагать, что их характер или репутация подверглась нападению, а также быстро гневно реагировать или контратаковать

  • Повторяющиеся, необоснованные подозрения, что их супруг или партнер неверен

Кроме того, необходимо, чтобы симптомы начали проявляться в раннем взрослом возрасте.

Дифференциальная диагностика

Клиницисты обычно могут отличить параноидальное расстройства личности от других расстройств личности по распространенным параноидальным ожиданиям от других (например, в отличие от параноидальной шизофрении или пограничного расстройства личности) и основной характеристике каждого расстройства:

Параноидальное расстройство личности можно отличить от бредового расстройства (персекуторного типа), шизофрении и депрессивного или биполярного расстройства с психотическими признаками, так как при этих расстройствах эпизоды психотических симптомов (например, бред, галлюцинации) являются ярко выраженными.

Справочные материалы по диагностике

  1. 1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022, pp 737-741.

Лечение параноидального расстройства личности

  • Когнитивно-поведенческая терапия

  • Иногда лекарства

Общие принципы лечения параноидального расстройства личности такие же, как и при всех расстройствах личности.

Никакие лечебные меры не имеют доказанной эффективности при параноидальном расстройстве личности.

В целом высокий уровень подозрительности и недоверия пациентов усложняет установление раппорта. Признание каких-либо оснований для подозрений у пациентов может способствовать союзу между пациентом и врачом. Этот союз может способствовать принятию пациентом участия в когнитивно-поведенческой терапии или его готовности принимать какие-либо препараты (например, антидепрессанты, атипичные антипсихотические средства), предписываемых для лечения конкретных симптомов. Атипичные нейролептики 2-ого поколения могут способствовать снижению тревожности (1), хотя плацебо-контролируемые исследования не доказали эффективность.

Справочные материалы по лечению

  1. 1. Birkeland SF: Psychopharmacological treatment and course in paranoid personality disorder: A case series. Int Clin Psychopharmacol 28(5):283-285, 2013. doi: 10.1097/YIC.0b013e328363f676

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS