Предоставлено Вамmsd logo
This site is not intended for use in the Russian Federation

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)

Авторы:Katharine Anne Phillips, MD, Weill Cornell Medical College;
Dan J. Stein, MD, PhD, University of Cape Town
Проверено/пересмотрено июн. 2023

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) характеризуется присутствием повторяющихся, устойчивых, нежелательных и навязчивых мыслей, позывов или образов (обсессии) и/или повторяющимся поведением либо умственными действиями, в исполнении которых пациенты чувствуют острую необходимость (компульсии, ритуалы), чтобы попытаться уменьшить или предотвратить тревожность, которую вызывают обсессии. Диагноз ставится на основании анамнеза. Лечение состоит из психотерапии (в частности, экспозиции и предотвращения реакции плюс, во многих случаях, когнитивной терапии), фармакологической терапии (в частности, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина [СИОЗС] или кломипрамина), либо их комбинации.

ОКР в зрелом возрасте несколько чаще встречается у женщин, чем у мужчин и затрагивает около 1–2% населения в любой данный момент времени (1). Средний возраст начала возникновения ОКР составляет 19–20 лет, но около 25% случаев начинаются к 14 годам (см. Обсессивно-компульсивное расстройство [ОКР] и связанные с ним расстройства у детей и подростков). До 30% людей с ОКР также страдали или страдают тикозным расстройством.

Общие справочные материалы

  1. 1. Stein DJ, Costa DLC, Lochner C, et al: Obsessive-compulsive disorder. Nat Rev Dis Primers 5(1):52, 2019. doi: 10.1038/s41572-019-0102-3

Симптомы и признаки ОКР

Обсессии – это нежелательные навязчивые мысли, позывы или ментальные образы, присутствие которых, как правило, вызывает выраженный дискомфорт или тревожность. Доминирующими темами навязчивых идей являются вред (например, страх причинения вреда себе или другим), чистка или заражение (например, пациенты могут иметь навязчивые мысли относительно того, чтобы испачкаться или заразиться микробами), запретные мысли (например, агрессивные или сексуальные навязчивые идеи), а также необходимость симметрии. Обсессии неприятны для пациента. Таким образом, пациенты обычно пытаются игнорировать и/или подавлять их, либо же пытаются нейтрализовать их, выполняя компульсивные действия.

Компульсии (часто называемые ритуалами) – это чрезмерные, повторяющиеся, целеустремленные типы поведения, в следовании которым люди чувствуют острую необходимость, чтобы предотвратить или уменьшить тревогу, вызванную навязчивыми мыслями, либо нейтрализовать сами навязчивые мысли. Примеры:

  • Мытье (например, мытье рук, принятие душа)

  • Проверка (например, выключена ли плита, заперты ли двери)

  • Счет (например, повторение определенного поведения некоторое количество раз)

  • Упорядочивание (например, организация рабочего стола или кухонной посуды по определенной схеме)

Большинство ритуалов очевидны, например мытье рук или проверка замков, но некоторые ритуалы, такие как молчаливые повторяющиеся подсчеты или заявления себе под нос, окружающими не замечаются. Обычно, компульсивные ритуалы должны быть выполнены определенным образом в точном соответствии с жесткими правилами. Ритуалы могут быть как действительно связаны, так и не связаны с событием, внушающим страх. Если они действительно связаны (например, мыться, чтобы быть чистым, проверять плиту, чтобы предотвратить пожар), то компульсии имеют явно чрезмерный характер: например, пациент принимает душ в течение многих часов каждый день или, прежде чем выйти из дома, проверяет 30 раз, выключена ли плита. В любом случае, обсессии и/или компульсии должны отнимать много времени (например, до 1 часа в день или часто гораздо больше) либо вызывать у пациентов значительный дискомфорт или затруднения в деятельности в различных сферах; в своих крайних формах обсессии и компульсии могут привести к потере трудоспособности.

Степень понимания пациентами собственных проблем варьируется. Большинство людей с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) признают в той или иной степени, что убеждения, лежащие в основе их обсессий, нереалистичны (например, что на самом деле они не заболеют раком, если прикоснутся к пепельнице). Тем не менее, иногда понимание полностью отсутствует (т.е., пациенты уверены, что убеждения, лежащие в основе их обсессий, верны и что их компульсии разумны).

Люди с этим расстройством могут бояться неловких ситуаций или общественного осуждения, поэтому они часто скрывают свои обсессии и ритуалы. Время, дистресс или слабая способность к деятельности, связанные с навязчивыми идеями и компульсивными побуждениями, могут привести к проблемам в отношениях и снижению результативности в школе или на работе.

Многие люди с ОКР имеют в прошлом или в настоящее время психологические расстройства, в том числе

Почти 50% людей с ОКР в какой-то момент имели мысли о самоубийстве, и около 10% пытались совершить самоубийство (см. Суицидальное поведение) (4, 5). Риск совершения попытки самоубийства повышается в случае, если у людей также имеется клиническая депрессия.

Справочные материалы по симптомам и признакам

  1. 1. Pallanti S, Grassi G, Sarrecchia ED, et al: Obsessive-compulsive disorder comorbidity: Clinical assessment and therapeutic implications. Front Psychiatry 21;2:70, 2011. doi: 10.3389/fpsyt.2011.00070

  2. 2. Ruscio AM, Stein DJ, Chiu WT, et al: The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Mol Psychiatry 15(1):53-63, 2010. doi: 10.1038/mp.2008.94

  3. 3. Coles ME, Pinto A,  Mancebo MC, et al: OCD with comorbid OCPD: A subtype of OCD? J Psychiatr Res 42(4):289-296, 2008. doi: 10.1016/j.jpsychires.2006.12.009

  4. 4. Pellegrini L, Maietti E, Rucci P, et al: Suicide attempts and suicidal ideation in patients with obsessive-compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 276:1001-1021, 2020. doi: 10.1016/j.jad.2020.07.115

  5. 5. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022.

Диагностика СНС (синдром навязчивых состояний)

  • Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) criteria

Диагноз обсессивно-компульсивного расстройства является клиническим, основанный на наличии обсессий, компульсий или и того, и другого.

Обсессии определяются обоими следующими признаками:

  • Повторяющиеся и устойчивые мысли, побуждения или образы, которые в определенное время во время расстройства переживаются как навязчивые и нежелательные и у большинства людей вызывают выраженную тревогу или дистресс.

  • Человек пытается игнорировать или подавить такие мысли, побуждения или образы, либо нейтрализовать их какими-либо другими мыслями или действиями (например, выполнением принуждения).

Компульсии определяются обоими следующими признаками:

  • Повторяющееся поведение (например, мытье рук, упорядочивание, проверка) или умственные действия (например, молиться, считать, повторять слова про себя), которые человек чувствует обязанным выполнять в ответ на обсессию или в соответствии с правилами, которые должны строго соблюдаться.

  • Поведение или умственные действия направлены на предотвращение или уменьшение тревоги или дистресса либо на предотвращение некоторых пугающих событий или ситуаций; однако эти формы поведения или умственные действия либо не связаны реалистичным образом с тем, что они предназначены нейтрализовать или предотвратить, либо явно чрезмерны.

Обсессии или компульсии должны отнимать много времени (например, > 1 часа в день) или вызывать клинически значимый дискомфорт или проблемы в жизнедеятельности. Кроме того, они не должны быть связаны с физиологическими эффектами какого-либо вещества (например, лекарств, запрещенных веществ) или другими заболеваниями.

Лечение ОКР

  • Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)

  • Селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) или кломипрамин, при необходимости в комбинации с препаратами усиливающими его эффективность

Когнитивно-поведенческая терапия, которая включает в себя экспозиционную и ритуальную профилактическую терапию, имела доказанную эффективность для пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством (1). Важным элементом техники экспозиции и предотвращения ритуалов является постепенное воздействие на пациентов ситуаций или людей, которые провоцируют тревожные навязчивые идеи и ритуалы, прося их не выполнять свои ритуалы. Например, пациенту с навязчивой идеей загрязнения и с навязчивой идеей мытья рук можно попросить дотронуться до сиденья унитаза без последующего мытья рук. Такой подход позволяет снизить тревожность, вызываемую воздействием, посредством привыкания и обучения. Ремиссия может сохраняться в течение многих лет, особенно у пациентов, которые используют психотерапевтические навыки даже после формального окончания лечения. Тем не менее у некоторых пациентов наблюдается неполная реакция на терапию (как у некоторых на препараты).

Методы когнитивной терапии (например, когнитивная реструктуризация) также могут быть полезны для лечения некоторых симптомов обсессивно-компульсивного расстройства.

СИОЗС и препарат кломипрамин (трициклический антидепрессант с мощным серотонинергическим эффектом) часто очень эффективны. Пациентам часто требуются более высокие дозы, чем обычно применяются при депрессии и большинстве тревожных расстройств.

Некоторым пациентам, которые не достигли существенного улучшения при назначении адекватных доз этих препаратов, может быть эффективным усиление с помощью таких препаратов, как атипичные нейролептики (например, арипипразол, рисперидон). Пациенты с сопутствующими тиками в настоящее время или в прошлом могут быть более восприимчивы к усилению с помощью нейролептиков (2). Также было показано, что перспективным является добавление модулятора глутамата (например, мемантина, N-ацетилцистеина) (3). Тем не менее использование атипичных нейролептиков в качестве препаратов, усиливающих действие СИОЗС, подтверждено большим количеством данных, чем использование с этой целью других препаратов.

Многие эксперты считают, что наиболее эффективной является комбинация техники экспозиции и предотвращения ритуалов с лекарственной терапией, особенно в тяжелых случаях.

Справочные материалы по лечению

  1. 1. Öst L-G, Havnen A, Hansen B, et al: Cognitive behavioral treatments of obsessive-compulsive disorder. A systematic review and meta-analysis of studies published 1993-2014. Clin Psychol Rev 40:156-169, 2015. doi: 10.1016/j.cpr.2015.06.003

  2. 2. Bloch MH, Landeros-Weisenberger A, Kelmendi B, et al: A systematic review: Antipsychotic augmentation with treatment refractory obsessive-compulsive disorder. Mol Psychiatry11(7):622-632, 2006. doi: 10.1038/sj.mp.4001823

  3. 3. Paydary K, Akamaloo A, Ahmadipour A, et al: N-acetylcysteine augmentation therapy for moderate-to-severe obsessive-compulsive disorder: Randomized, double-blind, placebo-controlled trial.  Clin Pharm Ther 41(2):214-219, 2016. doi: 10.1111/jcpt.12370

Основные положения

  • Обсессии - это навязчивые, нежелательные мысли, образы или побуждения, которые, как правило, вызывают значительный дискомфорт или тревогу.

  • Компульсии - это чрезмерные, повторяющиеся ритуалы, в исполнении которых люди чувствуют необходимость, чтобы снизить тревогу, вызванную их обсессивными мыслями, или нейтрализовать обсессии.

  • Обсессии и/или компульсии должны отнимать много времени (например, > 1 часа/день, часто гораздо больше) или причинять пациентам значительный дискомфорт или проблемы в жизнедеятельности.

  • Лечение заключается в постепенно усиливающимся контакте пациентов с ситуациями, вызывающими тревожные обсессии и ритуалы, этот контакт сопровождается требованием не выполнять эти ритуалы. Может быть полезным добавление к экспозиционной терапии когнитивных подходов.

  • Рассмотрите возможность сочетания воздействия и профилактики ритуального поведения с лекарствами (например, СИОЗС или кломипрамин), особенно в тяжелых случаях.

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS