При чрескожной катетеризации подключичной вены анатомические ориентиры используются для проведения венепункции, а при методике Сельдингера – для введения центрального венозного катетера через подключичную вену и в верхнюю полую вену. Для постановки катетера используют два доступа (подключичный и надключичный). Здесь описан подключичный доступ.
Распространен подход постановки катетера в подключичную вену. В отличие от внутренней яремной вены или подмышечной вены, вариабельность в нормальной подключичной анатомии незначительна; таким образом, ошибочные проколы иглой (например, подключичной артерии или плевры) менее вероятны. Тем не менее, осложнения, возникающие в результате неправильной пункции сосудов (кровотечение из сосудов мягких тканей, гематома, гемоторакс и пневмоторакс), могут быть более серьезными, чем при использовании других центральных венозных катетеров (ЦВК), поскольку место венепункции защищено вышележащей ключицей и, таким образом, его невозможно проверить или пережать.
Имеющиеся данные показывают, что использование ультрасонографического контроля уменьшает осложнения при катетеризации подключичной вены, однако пока широко не рекомендуется и не практикуется.
(См. также Сосудистый доступ, Катетеризация центральной вены и Проведение катетеризации подключичной вены под контролем ультрасонографии).
Показания
Безопасный или долгосрочный венозный доступ, недоступный при использовании других участков
Невозможность получить периферический венозный доступ или провести внутрикостную инфузию
Внутривенное вливание жидкостей и препаратов для пациентов с остановкой сердца
Внутривенное вливание концентрированных или раздражающих жидкостей
Внутривенное вливание интенсивных потоков или больших объемов жидкости, превышающих допустимые возможности при использовании периферических венозных катетеров
Мониторинг центрального венозного давления (ЦВД)
Гемодиализ или плазмаферез*
Трансвенозная электрокардиостимуляция или мониторинг легочной артерии (катетер Сван-Ганца)†
* Подключичная вена может быть менее предпочтительной для использования жестких катетеров (из-за проблематичности достижения крутого поворота в верхней полой вене) или крупнокалиберных гемодиализных катетеров (которые могут вызвать венозный стеноз, что делает руку на стороне поражения непригодной для артериовенозного шунтирования).
† Для трансвенозной кардиостимуляции или мониторинга легочной артерии предпочтительна катетеризация внутренней яремной вены справа или катетеризация подключичной вены слева.
Для длительного венозного доступа у не лежачих пациентов предпочтительнее подключичный ЦВК (например, амбулаторным пациентам, нуждающихся в парентеральном питании, антибиотиках, химиотерапии).
Противопоказания
Абсолютные противопоказания
Тромбоз подключичной вены
Перелом ключицы или проксимального отдела ребер
Локальная инфекция в месте введения
Катетер, пропитанный антибиотиком, для пациента с аллергией
Относительные противопоказания
Одностороннее поражение легких: канюлирование ипсилатерально.
Односторонняя анатомическая деформация, травматическая или врожденная, без пневмоторакса: контралатеральная катетеризация.
Кардиостимулятор/дефибриллятор: Не канюлируйте вену, используемую для отведений электрокардиостимулятора.
Выраженное ожирение: поскольку подмышечная вена лежит глубоко, а плечевое сплетение расположено ближе к поверхности кожи, канюлировать подмышечную вену можно только у худощавых пациентов.
Маленькие дети и младенцы: катетеризация подключичной вены является наименее предпочтительным способом постановки ЦВК для маленьких детей и младенцев из-за неблагоприятной анатомии, в том числе из-за непосредственной близости вены к плевре и подключичной артерии.
Коагулопатия, включая терапевтическую антикоагуляцию*
Выраженное ожирение
Злокачественный синдром верхней полой вены
Тяжелая кардиореспираторная недостаточность или повышенное внутричерепное или внутриглазное давление: положение Тренделенбурга (головой вниз) ухудшит состояние таких пациентов.
Анамнез предшествующей катетеризации предполагаемой центральной вены
Неконтактный пациент: седируйте в случае необходимости
Блокада левой ножки пучка Гиса: проволочный направитель или катетер в правом желудочке могут вызывать полную блокаду сердца.
* Антикоагулянтная терапия (например, при тромбоэмболии легочной артерии) увеличивает риск кровотечения при катетеризации подключичной вены, однако это должно сопоставляться с повышенным риском тромбоза (например, инсульта) при отмене антикоагулянтной терапии. Обсудите все предполагаемые изменения с лечащим врачом, назначившим антикоагулянтную терапию, а затем с пациентом. Может быть предпочтителен катетер бедренной вены или артерии
Осложнения
(См. также Осложнения центральной венозной катетеризации.)
Осложнения включают:
Пневмоторакс (повышенный риск, поскольку апикальная плевра [особенно с левой стороны] находится близко к пути введения иглы)
Артериальная пункция
Гематома (повышенный риск, поскольку ключица препятствует возможности проведения внешнего сдавления сосуда для остановки субклавикулярного артериального или венозного кровотечения)
Повреждение вены
Гемоторакс
Воздушная эмболия
Смещение катетера* (например, во внутренней яремной вене или грудном лимфатическом протоке)
Аритмии или перфорация предсердий, обычно вызванные неправильным введением проволочного направителя или катетера
Повреждение нерва
Инфекция
Тромбоз (из-за самого катетера)
* Редкие осложнения, связанные с неправильной установкой катетера, включают катетеризацию артерии, гидроторакс, гидромедиастинум и повреждение трехстворчатого клапана.
Эмболия по причине проволочного направителя или катетера также встречается редко.
Чтобы снизить риск венозного тромбоза и сепсиса, ЦВК следует удалять сразу же по мере отсутствия в нем необходимости.
Оборудование
Стерильные процедуры, барьерная защита
Раствор антисептика (например, спиртовый раствор хлоргексидина, хлоргексидин, повидон-йод, этаноловый спирт)
Большие стерильные хирургические простыни, полотенца
Стерильные головные уборы, маски, медицинские халаты, перчатки
Защитные лицевые щитки
Техника Селдингера (замена катетера по проволочному направителю
Мониторинг сердечной деятельности
Местный анестетик (например, 1% раствор лидокаина без адреналина, объёмом около 5 мл)
Небольшая игла для анестезии (например, 25–27 калибра, около 1 дюйма [3 см] длиной)
Большая игла для анестезии/поиска * (22 калибра, около 1,5 дюйма [4 см] длиной)
Интродьюсерная игла (например, тонкостенная, калибра 18 или 16, с конической внутри втулкой, длиной около 2,5 дюймов [6 см])
3- и 5-мл шприцы (используйте шприц с соответствующим наконечником для надевания иглы-интродьюсера)
Проволочный направитель, наконечник в форме буквы J
Скальпель (#лезвия 11)
Расширитель
Центральный венозный катетер (взрослый: 8 по французской шкале диаметра катетеров или больше, минимальная длина подключичного катетера составляет 20 см для правой стороны и 24 см для левой стороны)
Стерильная марля (например, квадраты 4 × 4 дюйма [10 × 10 см])
Стерильный солевой раствор для промывки катетерного порта или портов
Невсасывающий шелк или нейлон (например, 3-0 или 4-0)
Хлоргексидиновый пластырь, прозрачная окклюзионная повязка
* Поисковая игла – это более тонкая игла, используемая для определения местоположения вены перед введением проводниковой иглы. Она, в некоторых случаях, используется для катетеризации подключичной вены без ультразвукового контроля.
Полезно иметь при операции одного или двух помощников.
Дополнительные факторы
Иногда попытки катетеризации оказываются безуспешными. Не следует повторять более 2 или 3 попыток (что увеличивает риск осложнений), и с каждой новой попыткой следует использовать новое оборудование (т.е., не использовать повторно иглы, катетеры или другое оборудование, поскольку оно может быть закупорено тканью или кровью).
Во время остановки сердца или даже при низком кровяном давлении и гипоксии артериальная кровь может быть темной и не пульсирующей, поэтому ошибочно может быть принята за венозную кровь.
Если подключичная артерия канюлируется либо расширителем ткани, либо ЦВК, оставьте расширитель или катетер на месте и получите консультацию хирурга о возможности хирургического удаления.
Сопутствующая анатомия
На поверхности первого ребра располагаются в последовательности спереди назад ключица, подключичная вена, передняя лестничная мышца и подключичная артерия.
Сразу медиально от места соединения медиальной и средней третей ключицы подключичная вена прикрепляется фиброзной тканью к первому ребру и к ключице, стабилизируя ее положение и диаметр. На данном участке диаметр подключичной вены незначительно меняется в зависимости от дыхания, положения Тренделенбурга или пробы Вальсальвы. Данная часть вены является предполагаемой мишенью для проведения подключичной венепункции с использованием подключичного подхода.
Подключичный доступ является наиболее распространенным, при этом используется одно из двух мест введения: либо на 1–2 см ниже ключицы в месте соединения ее медиальной и средней третей, либо просто ниже ключицы в ее средней точке. Иглу вводят медиально во фронтальной плоскости—возле плечегрудной борозды—по направлению к яремной впадине. В первой точке основное ребро обеспечивает защиту от пневмоторакса. Во второй точке (середина ключицы) требуется меньше усилий для поддержания малого угла введения, который обеспечивает расположение иглы во фронтальной плоскости.
Канюляция правой подключичной вены иногда предпочтительнее левой, потому что позволяет обойти грудной лимфатический проток, а также потому, что правый купол плевры находиться ниже, чем левый. Катетеризация левой подключичной вены иногда предпочтительнее (особенно при катетеризации легочной артерии), поскольку она обеспечивает прямой, менее угловатый путь к верхней полой вене, с меньшей вероятностью неправильной катетеризации внутренней яремной вены.
Положение пациента при проведении процедуры
Необходимо поднять кровать пациента на удобную для оператора высоту (чтобы во время выполнения процедуры можно было стоять прямо).
Для предотвращения воздушной эмболии положите пациента на спину или в положение Тренделенбурга (при котором таз расположен выше головы, что достигается наклоном головного конца стола или кровати на 10–20°).
Удерживайте руку пациента приведенной, а голову в нейтральном положении.
Встаньте на край кровати.
Пошаговое описание методики
Выполните предварительный (нестерильный) осмотр, чтобы определить местонахождение яремной впадины, заднего изгиба ключицы, соединения медиальной и средней трети ключицы и срединной точки ключицы.
Присоедините пациента к кардиомонитору и включите его.
Подготовка оборудования
Поместите стерильное оборудование на стерильно закрытые лотки.
Оденьте стерильную одежду и используйте барьерную защиту.
Наберите местный анестетик в шприц.
Необязательно: присоедините поисковую иглу к 5-мл шприцу с 1–2 мл стерильного физиологического раствора.
Прикрепите иглу для введения к шприцу на 5 мл с 1–2 мл стерильного физиологического раствора. Расположите на одной линии срез иглы и маркировку объема на шприце.
Предварительно промойте все линии ЦВК 3–5 мл стерильного физиологического раствора, а затем закройте отверстия заглушками или подсоедините шприц.
При промывании центральной линии используйте шприц объёмом 10 мл (или эквивалентный ему, либо же шприц большего диаметра) и не давите на поршень шприца слишком сильно во избежание разрыва линии.
Подготовка стерильного поля
Раствором антисептика обрабатывается обширная поверхность кожи, охватывающая всю область ключицы, а также поверхность со стороны шеи и переднего отдела грудной клетки до уровня ниже ипсилатерального соска. Если попытка канюляции подключичной вены не удалась, то создание такой широкой стерильной зоны позволит немедленно переключиться на канюляцию внутренней яремной вены.
Дайте раствору антисептика высохнуть в течение по крайней мере 1 минуты.
Поместите стерильные полотенца вокруг места операции.
Постелите большие стерильные простыни (например, полноразмерную хирургическую простыню), чтобы создать большое стерильное поле.
Установите путь введения иглы (подключичная венепункция, подключичный подход).
Поместите кончик указательного пальца руки, которая находиться ближе к изголовью кровати, на яремную ямку, а большой палец - на середину ключицы.
Путь введения иглы: процедурные иглы (иглы для местной анестезии, поисковые и интродьюсерные иглы) вводятся непосредственно ниже середины ключицы (или на 1–2 см ниже места соединения медиальной и средней трети ключицы) под небольшим углом к коже и—огибая нижнюю сторону ключицы—направить на яремную впадину.
Вероятно, необходимо будет надавливать на кожу сбоку от точки введения иглы, чтобы поддерживать требуемую, почти горизонтальную, ориентацию шприца и иглы.
Обезболивание места катетеризации
Нанесите каплю анестетика на место введения иглы, а затем введите анестетик в кожу и мягкие ткани вдоль предполагаемого пути введения иглы. Введите дополнительную дозу анестетика в чувствительную к боли надкостницу на нижней стороне ключицы. При продвижении шприца поддерживайте мягкое отрицательное давление на поршень для распознавания попадания в сосуд и предотвращения внутрисосудистой инъекции.
Если в шприце появляется кровь, прекратите продвижение иглы и удерживайте шприц в том же положении, в этот момент данную иглу уже можно рассматривать как поисковую. Перейдите к Оценке обратного тока крови ниже.
Вставьте иглу-интродьюсер (или поисковую иглу, на выбор)
Вводят иглу-интродьюсер (или, как вариант, поисковую иглу), при этом скос иглы должен быть направлен вдоль пути ее введения.
Во время продвижения иглы поддерживайте легкое отрицательное давление на поршень шприца.
Прекратите продвижение иглы вперед, когда в шприце появится кровь (вы можете почувствовать, как игла проникает сквозь стенку во время вхождения в просвет сосуда). Держите шприц неподвижно в этом месте. Даже небольшое движение может сместить кончик иглы в вене.
Если каннюляция затруднена, можно попробовать поместить небольшое свернутое полотенце под ипсилатеральное плечо пациента или применить каудальное вытяжение руки (5 см).
Если после 3–4 см введения в цилиндре шприца не появляется кровь, медленно извлеките иглу. Если игла изначально полностью прошла через вену, то при извлечении кончика иглы обратно в просвет могут появиться брызги. Если брызги все еще не появляются, следует извлечь иглу почти на поверхность кожи, изменить направление и попробовать продвинуть иглу в вену еще раз. Не меняйте направление иглы, пока она не будет полностью введена.
Оценка обратного тока крови
Продолжайте держать шприц в неподвижном положении.
Надежно возьмитесь за канюлю иглы и удерживайте ее неподвижно.
Удалите шприц из канюли иглы и дайте крови немного вытечь, чтобы убедиться, что она венозная (т.е., темно-красная и спокойно вытекающая, а не пульсирующая). Затем следует немедленно закрыть втулку большим пальцем, чтобы остановить кровоток и предотвратить воздушную эмболию.
Однако, если кровь ярко-красного цвета и пульсирующая (артериальная), следует прекратить процедуру. Удалите иглу, для уменьшения кровотечения из места прокола прижмите пальцем к месту инъекции марлевый квадрат размером 4 × 4 и удерживайте его в течение 10 мин. Пациенты должны находиться под пристальным наблюдением на предмет развития гемоторакса и кровоизлияния (например, постоянное наблюдение за основными показателями жизнедеятельности, физикальный осмотр, возможно рентгенография грудной клетки).
Необязательно: используйте поисковую иглу для направления вводной иглы
Если до этого момента вы вводили иглу для поиска вены (или иглу для введения анестетика, которая находила вену), то теперь эта игла будет использоваться в качестве ориентира для введения иглы-интродьюсера.
Удерживайте шприц-интродьюсер, при этом скос иглы направляйте вниз.
Необходимо использовать один из двух методов введения: либо вынуть поисковую иглу и немедленно ввести интродьюсерную иглу по тому же пути, либо держать поисковую иглу на месте и вставить интродьюсерную иглу ниже вдоль нее, однако направить немного выше, чтобы попасть в ту же точку венепункции, что и поисковая игла.
Как только в цилиндре шприца появится кровь, прекратите продвижение иглы-интродьюсера и удерживайте ее неподвижно.
Если поисковая игла не была удалена, немедленно извлеките её.
Оцените кровоток из вводной иглы, как описано в Оценке обратного тока крови выше.
Подключичная венепункция
На рисунке показано положение рук во время подключичной венипункции (подключичный подход). |
Вставьте проволочный направитель
Осторожно поверните иглу проводника так, чтобы срез иглы теперь был обращен вниз (т.е. в сторону от внутренней яремной вены и по направлении к сердцу).
Вставьте J-изогнутый конец проволочного направителя в иглу-интродьюсер так, чтобы J-образный изгиб был обращён вниз (т.е., в том же направлении, что и срез иглы).
Продвигайте проволочный направитель через иглу в вену. Не проталкивайте проволоку силой; она должна скользить плавно. Продвигайте проводник на 20 см или до появления экстрасистолии (извлекайте проводник из этой точки до тех пор, пока экстрасистолия не прекратится).
При наличии какого-либо сопротивления во время продвижения проволочного направителя необходимо прекратить введение. Следует постараться осторожно слегка извлечь проводник, немного повернуть его, а затем снова продвинуть его вперед, или попытаться осторожно извлечь проводник полностью, повторно установить кончик иглы в вене (подтверждается венозным возвратом крови), а затем повторно ввести проводник.
Однако при наличии какого-либо сопротивления, при извлечении проволочного направителя, следует остановить процедуру и вынуть иглу вместе с проволочным направителем (для предотвращения разрезания кончиком иглы проволочного направителя внутри пациента). Затем, для предотвращения кровотечения и гематомы удерживайте внешнее давление на эту область с помощью марлевых квадратов размером 4 × 4 в течение 10 минут.
После того, как проволочный направитель был введен, продолжайте одной рукой прочно удерживать его на месте и контролировать его положение в течение оставшейся части процедуры.
Выньте иглу-интродьюсер (после успешной установки проволочного направителя)
Во-первых, надежно удерживайте проволочный направитель дистальнее иглы во время вывода иглы из кожи.
Затем, плотно придерживая проволочный направитель у поверхности кожи, продвигайте иглу вдоль по оставшейся длине проволочного направителя до того момента, пока полностью не удалите иглу.
Расширение вводного тракта
Увеличение инъекционного поля: с помощью скальпеля сделайте небольшой колющий разрез (около 4 мм) в месте инъекции, избегая контакта с проволочным направителем, для увеличения участка и возможности размещения расширителя тканей и катетера большего диаметра.
Передвиньте тканевой расширитель по проволочному направителю: сначала возьмите проволочный направитель на коже и продвиньте расширитель по длине проволочного направителя к коже. Затем возьмитесь за проводник чуть дистальнее расширителя, поднесите расширитель к поверхности кожи и, при необходимости используя вкручивающие движения, постепенно установите расширитель. Во время введения постоянно плотно удерживайте проводник.
Удалите расширитель: во-первых, надежно удерживайте проволочный направитель дистальнее расширителя и вытяните расширитель из кожи. Когда проволочный направитель визуализируется на поверхности кожи, полностью удалите расширитель, продвигая его вдоль оставшейся длины проволочного направителя.
Удерживайте руку на проволочном направителе на поверхности кожи.
Размещение катетера
Продвиньте катетер по проволочному направителю к поверхности кожи: удерживайте проволочный направитель неподвижно у поверхности кожи, протолкните наконечник катетера в проволочный направитель через дистальный конец проволочного направителя и продвигайте катетер вниз к поверхности кожи. Дистальный конец проволочного направителя теперь должен выступать из канюли порт-системы.
Если дистальный конец проволочного направителя не выступает из центра порта, медленно продвигайте его наружу от поверхности кожи, удерживая наконечник катетера близко к поверхности, пока проволочный направитель не начнет выступать.
Продолжайте продвигать катетер в вену: сожмите и направляйте проволочный направитель в тех местах, где он отклоняется от своего пути продвижения. Держа катетер возле кончика, введите его через кожу. Затем, шагами в несколько сантиметров, используя при необходимости штопорообразные движения, поэтапно продвигаться вперед на всю длину подключичного катетера. При возникновении экстрасистолии катетер медленно извлекают до тех пор, пока эктопический ритм не прекратится.
Держите руку одновременно на проволочном направителе и на катетере.
Удаление проволочного направителя: извлеките проволочный направитель, надежно удерживая катетер установленным на поверхности кожи.
Промойте каждый порт катетера физиологическим раствором: во-первых, откачайте весь воздух из линий катетера и убедитесь, что катетер обеспечивает венозный доступ. Затем, используя шприц объемом 10 мл (либо же эквивалентный ему, или шприц большего диаметра), без форсированного усилия введите 20 мл солевого раствора в линию для того, чтобы её очистить.
Перевязка раны
Если пациент в сознании или ему дали успокоительное, чтобы обезболить кожу в местах наложения швов, используйте 1% раствор лидокаина.
Поместите пропитанный хлоргексидином диск на кожу в месте введения катетера.
Подшейте кожу к фиксирующему зажиму на катетере.
Для предотвращения натяжения в месте введения, подшейте катетер ко второй точке раны так, чтобы между двумя точками находился изогнутый или петлевой сегмент катетера.
Наложите стерильную окклюзионную повязку. Обычно используются прозрачные мембранные повязки.
Курс реабилитации
Необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки, чтобы убедиться в том, что кончик подключичного (или яремного) ЦВК находится в верхней полой вене возле ее соединения с правым предсердием (катетер может выйти или войти в случае, если он не будет находиться в соответствующем положении) и исключить возникновение пневмоторакса.
Предостережения и распространенные ошибки
Были рекомендации для облегчения размещения линий подключичного катетера подкладывать под спину пациента подушку, но это может помешать правильному размещению катетера, т.к. при этом уменьшается пространство между ключицей и первым ребром.
Кончик ЦВК никогда не должен находиться в правом предсердии, так как предсердие имеет тонкую стенку и легко перфорируется.
Экстрасистолия может быть вызвана введением проволочного направителя или катетера в правое предсердие или желудочек.
Продолжайте удерживать проволочный направитель катетера все время данной операции.
Во время остановки сердца или даже при низком кровяном давлении и гипоксии артериальная кровь может быть темной и не пульсирующей, поэтому ошибочно может быть принята за венозную кровь.
Для предотвращения воздушной эмболии ЦВК следует вводить (и удалять) так, чтобы место сосудистой канюляции располагалось ниже уровня сердца.
