Для катетеризации подключичной вены под контролем ультрасонографии используется ультразвук в режиме реального времени (динамически) для проведения венопункции и проводник (метод Сельдингера) для введения центрального венозного катетера через бедренную вену в верхнюю полую вену. Для постановки катетера используют два доступа (подключичный и надключичный). Здесь описан подключичный доступ.
Использование ультразвукового контроля для подключичного доступа к подключичной вене требует визуализации и катетеризации подмышечной вены (дистального продолжения подключичной вены), поскольку ключица блокирует ультразвуковую визуализацию проксимальной вены. Канюлирование подмышечной вены может быть затруднено как под ультразвуковым контролем, так и без него, а ультразвуковой контроль, если он доступен, является обязательным.
(См. также Сосудистый доступ, Центральная венозная катетеризация, и Проведение катетеризации подключичной вены.)
Показания
Безопасный или долгосрочный венозный доступ, недоступный при использовании других участков
Невозможность получить периферический венозный доступ или провести внутрикостную инфузию
Внутривенное вливание жидкостей и препаратов для пациентов с остановкой сердца
Внутривенное вливание концентрированных или раздражающих жидкостей
Внутривенное вливание интенсивных потоков или больших объемов жидкости, превышающих допустимые возможности при использовании периферических венозных катетеров
Мониторинг центрального венозного давления (ЦВД)
Гемодиализ или плазмаферез*
Трансвенозная электрокардиостимуляция (см. Методика проведение чрескожной кардиостимуляции у взрослого пациента) или Мониторинг легочной артерии (катетер Сван-Ганца)†
* Подключичная вена может быть менее предпочтительной для использования жестких катетеров (из-за проблематичности достижения крутого поворота в верхней полой вене) или крупнокалиберных гемодиализных катетеров (которые могут вызвать венозный стеноз, что делает руку на стороне поражения непригодной для артериовенозного шунтирования).
† Для трансвенозной кардиостимуляции и мониторинга легочной артерии предпочтительна катетеризация внутренней яремной вены справа или подключичной вены слева.
Использование подключичного центрального венозного катетера (ЦВК) является предпочтительным для долгосрочного венозного доступа у нележачих пациентов (например, амбулаторных пациентов, нуждающихся в парентеральном питании, антибиотиках или химиотерапии).
Противопоказания
Абсолютные противопоказания
Нетренированный или неопытный оператор УЗИ
Неподходящая подмышечная/подключичная вена, тромбированная (несжимаемая) или недоступная по данным ультразвукового исследования
Перелом ключицы или проксимального отдела ребер
Локальная инфекция в месте введения
Катетер, пропитанный антибиотиком, для пациента с аллергией
Относительные противопоказания
Одностороннее поражение легких: канюлирование ипсилатерально.
Локальная анатомическая деформация, травматическая или врожденная, без пневмоторакса: контралатеральная катетеризация.
Коагулопатия, включая терапевтическую антикоагуляцию*
Выраженное ожирение: поскольку подмышечная вена лежит глубоко, а плечевое сплетение расположено ближе к поверхности кожи, канюлировать подмышечную вену можно только у худощавых пациентов.
Злокачественный синдром верхней полой вены
Тяжелая кардиореспираторная недостаточность или повышенное внутричерепное или внутриглазное давление: положение Тренделенбурга (головой вниз) ухудшит состояние таких пациентов.
Анамнез предшествующей катетеризации предполагаемой центральной вены
Неконтактный пациент: седируйте в случае необходимости
Блокада левой ножки пучка Гиса: проволочный направитель или катетер в правом желудочке могут вызывать полную блокаду сердца.
* Антикоагулянтная терапия (например, при тромбоэмболии легочной артерии) увеличивает риск кровотечения при катетеризации подключичной вены, однако это должно сопоставляться с повышенным риском тромбоза (например, инсульта) при отмене антикоагулянтной терапии. Обсудите все предполагаемые изменения с лечащим врачом, назначившим антикоагулянтную терапию, а затем с пациентом. Может быть предпочтителен катетер бедренной вены или артерии
Осложнения
(См. также Осложнения центральной венозной катетеризации.)
Осложнения включают:
Пневмоторакс (повышенный риск, поскольку апикальная плевра [особенно с левой стороны] находится близко к пути введения иглы)
Артериальная пункция
Гематома (повышенный риск, поскольку ключица препятствует возможности проведения внешнего сдавления сосуда для остановки субклавикулярного артериального или венозного кровотечения)
Повреждение вены
Гемоторакс
Воздушная эмболия
Смещение катетера* (например, во внутренней яремной вене, грудном лимфатическом протоке)
Аритмии или перфорация предсердий, обычно вызванные неправильным введением проволочного направителя или катетера
Повреждение нерва
Инфекция
Тромбоз (из-за самого катетера)
* Редкие осложнения, связанные с неправильной установкой катетера, включают катетеризацию артерии, гидроторакс, гидромедиастинум и повреждение трехстворчатого клапана.
Использование УЗИ снижает риск перфорации артерии и, возможно, пневмоторакса.
Эмболия по причине проволочного направителя или катетера также встречается редко.
Чтобы снизить риск венозного тромбоза и сепсиса, ЦВК следует удалять сразу же по мере отсутствия в нем необходимости.
Оборудование
Стерильные процедуры, барьерная защита
Раствор антисептика (например, спиртовый раствор хлоргексидина, хлоргексидин, повидон-йод, этаноловый спирт)
Большие стерильные хирургические простыни, полотенца
Стерильные головные уборы, маски, медицинские халаты, перчатки
Защитные лицевые щитки
Ультразвуковое исследование
Ультразвуковой аппарат с высокочастотным (например, от 5 до 10 МГц) линейным матричным датчиком (преобразователем)
Контактный гель для ультразвуковых исследований, нестерильный и стерильный
Стерильный чехол для датчика для складывания в него датчика и шнура, стерильные эластичные ленты (в качестве альтернативы, датчик может быть помещен в стерильную перчатку, а шнур – в стерильную салфетку)
Техника Селдингера (замена катетера по проволочному направителю
Мониторинг сердечной деятельности
Местный анестетик (например, 1% раствор лидокаина без адреналина, объёмом около 5 мл)
Небольшая игла для анестезии (например, 25–27 калибра, около 1 дюйма [3 см] длиной)
Большая игла для анестезии/поиска * (22 калибра, около 1,5 дюйма [4 см] длиной)
Интродьюсерная игла (например, тонкостенная, калибра 18 или 16, с конической внутри втулкой, длиной около 2,5 дюймов [6 см])
3- и 5-мл шприцы (используйте шприц с соответствующим наконечником для надевания иглы-интродьюсера)
Проволочный направитель, наконечник в форме буквы J
Скальпель (#лезвия 11)
Расширитель
Центральный венозный катетер (взрослый: 8 по французской шкале диаметра катетеров или больше, минимальная длина для подмышечного/подключичного катетера составляет 20 см для правой стороны и 24 см для левой стороны)
Стерильная марля (например, квадраты 4 × 4 дюйма [10 × 10 см])
Стерильный солевой раствор для промывки катетерного порта или портов
Невсасывающий шелк или нейлон (например, 3-0 или 4-0)
Хлоргексидиновый пластырь, прозрачная окклюзионная повязка
* Поисковая игла – это более тонкая игла, используемая для определения местоположения вены перед введением проводниковой иглы. Обычно её использование не требуется для катетеризации под ультразвуковым контролем.
Для уменьшения риска тромбоза наружный диаметр ЦВК должен быть меньше или равен 1/3 внутреннего диаметра вены (по данным УЗИ).
Полезно иметь при операции одного или двух помощников.
Дополнительные факторы
Короткоосевую (кросс-секционную, поперечную) ультразвуковую проекцию легко получить, и она является лучшим изображением для идентификации вен и артерий и их ориентации относительно друг друга. Идентификация кончика иглы в поперечном сечении требует некоторого навыка, поскольку игла выглядит как эхогенная (то есть, белая) точка, и кончик можно отличить только по исчезновению и повторному появлению точки при перемещении кончика иглы назад и вперед через плоскость визуализации. Короткоосевая проекция обычно используется для определения подходящего места для пункции вены и направления введения иглы под большим углом (например, ≥ 45°).
Длинноосевую (продольную, в плоскости) ультразвуковую проекцию технически более трудно получить (необходимо держать датчик, вену и иглу в одной плоскости), однако она показывает иглу в продольном направлении, так что вся игла, включая кончик, может непрерывно визуализироваться по мере приближения и вхождения в вену. Это помогает избежать неправильного размещения. Длинносевая проекция эффективна, если угол введения иглы небольшой (например, при канюляции подмышечной/подключичной вен) и для подтверждения правильного продольного расположения иглы при введении по короткой оси.
Иногда попытки катетеризации оказываются безуспешными. Не следует повторять более 2 или 3 попыток (что увеличивает риск осложнений), и с каждой новой попыткой следует использовать новое оборудование (т.е., не использовать повторно иглы, катетеры или другое оборудование, поскольку оно может быть закупорено тканью или кровью).
Во время остановки сердца или даже при низком кровяном давлении и гипоксии артериальная кровь может быть темной и не пульсирующей, поэтому ошибочно может быть принята за венозную кровь.
Если подключичная артерия канюлируется либо расширителем ткани, либо ЦВК, оставьте расширитель или катетер на месте и получите консультацию хирурга о возможности хирургического удаления.
Сопутствующая анатомия
Подключичная вена является проксимальным продолжением подмышечной вены и простирается медиально от латерального края первого ребра до плечеголовной (безымянной) вены.
Поскольку ультразвуковые волны не проникают в кость, подмышечная вена (дистальная подключичная вена) визуализируется ниже латерального конца ключицы (для подключичного доступа).
Подмышечная вена простирается латерально от первого ребра до большой круглой мышцы, где она становится плечевой веной. Нормальные анатомические вариации в расположении подмышечной вены и артерии велики, поэтому ультразвуковое наведение имеет особое значение (и рекомендуется в качестве обязательного) в этой области.
Подмышечные сосуды лучше всего идентифицируются с помощью короткоосевой (поперечной) проекции в области ниже дистального конца ключицы, где сосуды располагаются ближе всего к поверхности и имеют наибольший диаметр.
Во избежание повреждения плевры при канюляции подмышечной вены лучше использовать длинносевую (продольную) проекцию и введение иглы под острым углом.
На место входа катетера влияют как сама визуализация, так и размеры наконечника датчика (т.е., место входа катетера при длинноволновой ультразвуковой визуализации может быть на несколько сантиметров дистальнее, чем при коротковолновой ультразвуковой визуализации).
Канюляция правой подключичной вены иногда предпочтительнее левой, потому что позволяет обойти грудной лимфатический проток, а также потому, что правый купол плевры находиться ниже, чем левый. Левая каннюляция иногда предпочтительнее, поскольку она обеспечивает прямой, менее угловой, доступ к верхней полой вене, с меньшей вероятностью неправильной катетеризации внутренней яремной вены.
Положение пациента при проведении процедуры
Необходимо поднять кровать пациента на удобную для оператора высоту (чтобы во время выполнения процедуры можно было стоять прямо).
Уложите пациента на спину или в положение Тренделенбурга (кровать с опущенным на 10–20°головным концом), чтобы растянуть подмышечную вену и предотвратить воздушную эмболию.
Рука может комфортно лежать на боку пациента, а голова находиться в нейтральном положении.
Встаньте на край кровати.
Пошаговое описание методики
Проверьте правильность настройки и работы ультразвукового аппарата: убедитесь, что изображение на экране соответствует пространственной ориентации датчика в тот момент, когда вы держите и перемещаете его. Боковая метка на кончике датчика соответствует синей маркерной точке на экране ультразвукового аппарата. При необходимости отрегулируйте настройки экрана и положение датчика для достижения точной ориентации влево-вправо.
Выполните нестерильное (т.е., с использованием датчика без чехла и нестерильного геля) ультразвуковое исследование бедренной вены на 2,5 см ниже паховой связки и определите, подходит ли она для катетеризации. Используйте короткоосевую проекцию (поперечного сечения). Осмотрите область ниже дистальной ключицы. Кровеносные сосуды имеют гипоэхогенную структуру (на экране ультразвукового аппарата отображаются черным). Вены, как правило, более крупные, тонкостенные и яйцевидные (а не толстостенные и круглые) и легче сдавливаются (легким надавливанием на верхлежащую кожу), чем их парные артерии. Диаметр подмышечной вены варьирует в зависимости от дыхания и увеличивается в положении Тренделенбурга и во время проведения пробы Вальсальвы.
Венозный тромбоз может проявляться в виде участка эхогенности (серой неровности) в просвете сосуда, но часто диагностируется, потому что тромбированная вена не сдавливается. Тромбоз дисквалифицирует вену как подходящее место проведения катетеризации.
Канюлируют центральную вену в месте оптимальной короткоосевой визуализации (т.е., в месте поперечного сечения вены большого диаметра, без вышележащей артерии).
Присоедините пациента к кардиомонитору и включите его.
Подготовка оборудования
Поместите стерильное оборудование на стерильно закрытые лотки.
Оденьте стерильную одежду и используйте барьерную защиту.
Наберите местный анестетик в шприц.
Прикрепите иглу для введения к шприцу на 5 мл с 1–2 мл стерильного физиологического раствора. Расположите на одной линии срез иглы и маркировку объема на шприце.
Предварительно промойте все линии ЦВК 3–5 мл стерильного физиологического раствора, а затем закройте отверстия заглушками или подсоедините шприц.
При промывании центральной линии используйте шприц объёмом 10 мл (или эквивалентный ему, либо же шприц большего диаметра) и не давите на поршень шприца слишком сильно во избежание разрыва линии.
Подготовка стерильного поля
Смажьте обширный участок кожи, охватывающий всю область ключицы и плеча, антисептическим раствором. Включите также шею и переднюю часть грудной клетки ниже соска на этой же стороне, чтобы можно было немедленно переключиться на катетеризацию внутренней яремной вены, если катетеризация подмышечной/подключичной вены не удалась.
Дайте раствору антисептика высохнуть в течение по крайней мере 1 минуты.
Поместите стерильные полотенца вокруг места операции.
Постелите большие стерильные простыни (например, полноразмерную хирургическую простыню), чтобы создать большое стерильное поле.
Наденьте стерильный чехол на ультразвуковой датчик
Поручите своему ассистенту (не прошедшему стерильной обработки) покрыть кончик датчика нестерильным гелем для ультразвуковых исследований, а затем держите датчик кончиком вверх, вне стерильного поля.
Поместите свою доминирующую руку в перчатке в стерильный чехол для датчика.
Возьмитесь за кончик датчика доминирующей рукой (теперь он закрыт крышкой).
Недоминирующей рукой в перчатке откройте стерильный чехол датчика и полностью разверните шнур. Не прикасайтесь к непокрытому шнуру и не давайте ему прикасаться к стерильному полю до тех пор, пока не буде развернут чехол.
Плотно наденьте чехол на кончик датчика, чтобы удалить все пузырьки воздуха.
Оберните стерильные эластичные ленты вокруг датчика, чтобы зафиксировать чехол на месте.
Датчик с чехлом теперь можно класть на стерильные простыни.
Обезболивание места катетеризации
Смажьте наконечник датчика с надетым на него чехлом стерильным гелем для ультразвуковых исследований.
Используйте длинноосевую ультразвуковую проекцию при канюляции подмышечной/подключичной вены как при местной анестезии, так и при введении иглы-интродьюсера:
Во-первых, проведите ультразвуковое сканирование в короткоосевой проекции для получения оптимального изображения поперечного сечения подмышечной вены ниже дистальной части ключицы. Слегка надавите на кончик датчика во избежание искажения размера изображения и формы вены.
Затем, чтобы получить изображение подмышечной вены в сагиттальной (продольной) плоскости, поверните датчик на 90°, поместив медиальный конец датчика над областью оптимального изображения по короткой оси. Для получения наиболее обширного изображения вены, которое возникает при совпадении движения датчика с продольной осью вены, перемещайте датчик по мере необходимости. Слегка надавите на кончик датчика, чтобы артерия оставалась по центру под кончиком и не перекатывалась в сторону.
Держите датчик в этом месте.
При использовании длинноволновой ультразвуковой визуализации, процедурные иглы (иглы для местной анестезии и иглы-интродьюсеры) следует вводить в кожу в точке дистальнее дистального конца датчика, вначале продвигая в кожу под небольшим углом (около 30°) под длинной осью датчика. Если это необходимо, слегка отрегулируйте датчик и иглу так, чтобы они находились в продольном положении (были полностью расположены в площади сканирования датчика). По мере продвижения отрегулируйте угол введения иглы так, чтобы игла коснулась вены на проксимальном конце датчика. По мере продвижения удерживайте небольшое отрицательное давление под поршнем шприца.
Введите анестетик, создавая так называемую «лимонную корку» чуть латеральнее от внешнего конца кончика датчика, а затем, под ультразвуковым контролем, введите анестетик под кожу и мягкие ткани, что находятся над веной, под небольшим углом, проходя медиально ниже датчика. При необходимости отрегулируйте угол введения, чтобы игла находилась на безопасном расстоянии от вены.
Введение иглы-интродьюсера под ультразвуковым контролем
Продолжайте использовать ультразвуковое наведение по длинной оси (как описано выше для инъекции местного анестетика).
Вставьте иглу-интродьюсер (со скошенной иглой вдоль пути введения).
По мере продвижения вперед визуально поддерживайте продольное положение иглы в вене, внося небольшие отклонения в движение иглы и ориентацию датчика в боковом направлении.
Если игла будет отклоняться от вены, она будет выглядеть короче. Откорректируйте латеральное направление иглы для получения изображения по всей ее длине. Если кончик иглы приближается к вене под слишком высоким углом, немного оттяните иглу назад, уменьшите угол введения и повторите попытку.
По мере приближения кончика иглы к вене уменьшите скорость и угол введения иглы так, чтобы она вошла под максимально возможным контролем. Внешняя стенка вены прогибается, когда кончик иглы сталкивается с ней. Затем игла проникает сквозь стенку и входит в просвет вены, что сопровождается появлением темно-красной крови в шприце.
Держите шприц неподвижно в этой точке и постоянно визуализируйте кончик иглы. Смещение является распространенной проблемой, и даже небольшое движение может сместить кончик иглы из вены.
Оценка обратного тока крови
Продолжайте держать шприц в неподвижном положении.
Надежно возьмитесь за канюлю иглы и удерживайте ее неподвижно.
Удалите шприц из канюли иглы и дайте крови немного вытечь, чтобы убедиться, что она венозная (т.е., темно-красная и спокойно вытекающая, а не пульсирующая). Затем следует немедленно закрыть втулку большим пальцем, чтобы остановить кровоток и предотвратить воздушную эмболию.
Однако, если кровь ярко-красного цвета и пульсирующая (артериальная), следует прекратить процедуру. Удалите иглу, для уменьшения кровотечения из места прокола прижмите пальцем к месту инъекции марлевый квадрат размером 4 × 4 и удерживайте его в течение 10 мин.
Вставьте проволочный направитель
Осторожно поверните иглу проводника так, чтобы срез иглы теперь был обращен вниз (т.е. в сторону от внутренней яремной вены и по направлении к сердцу).
Вставьте J-изогнутый конец проволочного направителя в иглу-интродьюсер так, чтобы J-образный изгиб был обращён вниз (т.е., в том же направлении, что и срез иглы).
Продвигайте проволочный направитель через иглу в вену. Вы можете использовать ультразвуковое наведение (по короткой или длинной оси), чтобы убедиться, что проволочный направитель входит в вену. Не проталкивайте проволоку силой; она должна скользить плавно. Продвиньте проводник на 20–23 см или до появления эктопического ритма (выводите проводник с этого момента до прекращения эктопии).
При наличии какого-либо сопротивления во время продвижения проволочного направителя необходимо прекратить введение. Следует постараться осторожно слегка извлечь проводник, немного повернуть его, а затем снова продвинуть его вперед, или попытаться осторожно извлечь проводник полностью, повторно установить кончик иглы в вене (подтверждается венозным возвратом крови), а затем повторно ввести проводник.
Однако при наличии какого-либо сопротивления, при извлечении проволочного направителя, следует остановить процедуру и вынуть иглу вместе с проволочным направителем (для предотвращения разрезания кончиком иглы проволочного направителя внутри пациента). Затем, для предотвращения кровотечения и гематомы удерживайте внешнее давление на эту область с помощью марлевых квадратов размером 4 × 4 в течение 10 минут.
После того, как проволочный направитель был введен, продолжайте одной рукой прочно удерживать его на месте и контролировать его положение в течение оставшейся части процедуры.
Выньте иглу-интродьюсер (после успешной установки проволочного направителя)
Во-первых, надежно удерживайте проволочный направитель дистальнее иглы во время вывода иглы из кожи.
Затем, плотно придерживая проволочный направитель у поверхности кожи, продвигайте иглу вдоль по оставшейся длине проволочного направителя до того момента, пока полностью не удалите иглу.
Расширение вводного тракта
Увеличение инъекционного поля: с помощью скальпеля сделайте небольшой колющий разрез (около 4 мм) в месте инъекции, избегая контакта с проволочным направителем, для увеличения участка и возможности размещения расширителя тканей и катетера большего диаметра.
Передвиньте тканевой расширитель по проволочному направителю: сначала возьмите проволочный направитель на коже и продвиньте расширитель по длине проволочного направителя к коже. Затем возьмитесь за проводник чуть дистальнее расширителя, поднесите расширитель к поверхности кожи и, при необходимости используя вкручивающие движения, постепенно установите расширитель. Во время введения постоянно плотно удерживайте проводник.
Удалите расширитель: во-первых, надежно удерживайте проволочный направитель дистальнее расширителя и вытяните расширитель из кожи. Когда проволочный направитель визуализируется на поверхности кожи, полностью удалите расширитель, продвигая его вдоль оставшейся длины проволочного направителя.
Удерживайте руку на проволочном направителе на поверхности кожи.
Размещение катетера
Продвиньте катетер по проволочному направителю к поверхности кожи: удерживайте проволочный направитель неподвижно у поверхности кожи, протолкните наконечник катетера в проволочный направитель через дистальный конец проволочного направителя и продвигайте катетер вниз к поверхности кожи. Дистальный конец проволочного направителя теперь должен выступать из канюли порт-системы.
Если дистальный конец проволочного направителя не выступает из центра порта, медленно продвигайте его наружу от поверхности кожи, удерживая наконечник катетера близко к поверхности, пока проволочный направитель не начнет выступать.
Продолжайте продвигать катетер в вену: сожмите и направляйте проволочный направитель в тех местах, где он отклоняется от своего пути продвижения. Держа катетер возле кончика, введите его через кожу. Затем, с шагом в несколько сантиметров, применяя штопорообразное движение по мере необходимости, поэтапно продвигайте катетер на всю его длину. При возникновении экстрасистолии катетер медленно извлекают до тех пор, пока эктопический ритм не прекратится.
Используйте ультрасонографию для подтверждения внутривенного размещения катетера.
Держите руку одновременно на проволочном направителе и на катетере.
Удаление проволочного направителя: извлеките проволочный направитель, надежно удерживая катетер установленным на поверхности кожи.
Промойте каждый порт катетера физиологическим раствором: во-первых, откачайте весь воздух из линий катетера и убедитесь, что катетер обеспечивает венозный доступ. Затем, используя шприц объемом 10 мл (либо же эквивалентный ему, или шприц большего диаметра), без форсированного усилия введите 20 мл солевого раствора в линию для того, чтобы её очистить.
Перевязка раны
Если пациент в сознании или ему дали успокоительное, чтобы обезболить кожу в местах наложения швов, используйте 1% раствор лидокаина.
Поместите пропитанный хлоргексидином диск на кожу в месте введения катетера.
Подшейте кожу к фиксирующему зажиму на катетере.
Для предотвращения натяжения в месте введения, подшейте катетер ко второй точке раны так, чтобы между двумя точками находился изогнутый или петлевой сегмент катетера.
Наложите стерильную окклюзионную повязку. Обычно используются прозрачные мембранные повязки.
Курс реабилитации
Необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки, чтобы убедиться в том, что кончик подключичного (или яремного) венозного катетера находится в верхней полой вене возле ее соединения с правым предсердием (катетер может выйти или войти в случае, если он не будет находиться в соответствующем положении) и исключить возникновение пневмоторакса.
Предостережения и распространенные ошибки
Кончик ЦВК никогда не должен находиться в правом предсердии, так как предсердие имеет тонкую стенку и легко перфорируется.
Экстрасистолия может быть вызвана введением проволочного направителя или катетера в правое предсердие или желудочек.
Продолжайте удерживать проволочный направитель катетера все время данной операции.
Во время остановки сердца или даже при низком кровяном давлении и гипоксии артериальная кровь может быть темной и не пульсирующей, поэтому ошибочно может быть принята за венозную кровь.
Были рекомендации для облегчения размещения линий подключичного катетера подкладывать под спину пациента подушку, но это может помешать правильному размещению катетера, т.к. при этом уменьшается пространство между ключицей и первым ребром.
Для предотвращения воздушной эмболии ЦВК следует вводить (и удалять) так, чтобы место сосудистой канюляции располагалось ниже уровня сердца.
