Для контроля артериальной пункции при ультразвуковом исследовании лучевой артерии используется динамическое ультразвуковое исследование в режиме реального времени; для введения катетера в лучевую артерию используется интегрированное устройство катетера через проводник или ангиокатетер (катетер c внутренней иглой).
(См. также Сосудистый доступ).
Артериальная катетеризация чаще всего выполняется на лучевой артерии.
Имея в наличии ультразвуковое оборудование и обученный персонал, использование ультразвукового контроля при проведении канюляции непальпируемых артерий (например, из-за ожирения или мелкой артерии) может быть весьма полезным и увеличивает вероятность успеха канюляции лучевой артерии. Эта тема будет сфокусирована на использовании ультразвукового исследования для проведения артериальной катетеризации. Фактическая процедура канюляции лучевой артерии такая же, как и в том случае, когда УЗИ не используется, и подробно описана в разделе Канюляция лучевой артерии.
Показания к проведению катетеризации лучевой артерии под контролем УЗИ
Сложности при определении расположения лучевой артерии при пальпации
Противопоказания к проведению катетеризации лучевой артерии под контролем УЗИ
Абсолютные противопоказания
Нет
Относительные противопоказания
Имеются некоторые относительные противопоказания для катетеризации лучевой артерии, но после определения подходящего участка нет никаких противопоказаний к использованию ультрасонографии, кроме как:
Нетренированный или неопытный оператор УЗИ
Осложнения при проведении катетеризации лучевой артерии под контролем УЗИ
Нет
Существует ряд осложнений катетеризации лучевой артерии, но они не связаны с использованием ультрасонографии.
Оборудование для проведения катетеризации лучевой артерии под контролем УЗИ
В дополнение к стандартному оборудованию, необходимому для катетеризации лучевой артерии, операторам потребуется:
Ультразвуковой аппарат с высокочастотным (например, от 5 до 10 МГц или выше) линейным матричным датчиком (преобразователем)
Стерильное смазывающее средство на водной основе в одноразовой упаковке (предпочтительнее геля для УЗИ в многоразовой емкости)
Стерильный чехол для датчика для складывания в него датчика и шнура, стерильные эластичные ленты (в качестве альтернативы, датчик может быть помещен в стерильную перчатку, а шнур – в стерильную простынь)
Дополнительные рекомендации по проведению катетеризации лучевой артерии под контролем УЗИ
Катетеризация артерий проводится с соблюдением универсальных (барьерных) мер предосторожности и в стерильных условиях.
Короткоосевую (трансверсиальную, поперечную) ультразвуковую проекцию легко получить, и она является лучшим изображением для идентификации вен и артерий и их ориентации относительно друг друга. Однако короткоосевая проекция также показывает иглу и в поперечном сечении (гиперэхогенная [белая] точка), а кончик иглы можно отличить только по появлению и исчезновению белой точки, когда плоскость визуализации проходит через кончик иглы.
Длинноосевую (продольную, в плоскости) ультразвуковую проекцию технически более трудно получить (необходимо держать датчик, вену и иглу в одной плоскости), однако она помогает непрерывно визуализировать иглу полностью (в том числе кончик), что обеспечивает правильное интралюминальное размещение.
Небольшая толщина лучевой артерии увеличивает сложность получения продольного вида.
Соответствующая анатомия для проведения процедуры катетеризации лучевой артерии под контролем УЗИ
Лучевая артерия лежит близко к коже в районе передне-боковой дистальной части запястья, прямо медиально от шиловидного отростка лучевой кости и латерально от сухожилия лучевого сгибателя запястья. Артерия проходит глубже, в более проксимальной части запястья и предплечья.
Положение пациента при проведении катетеризации лучевой артерии под контролем УЗИ
Пациент должен удобно откинуться на кушетке или лежать на спине.
Расположите предплечье пациента в положении супинации c запястьем вытянутым на кровать или тумбочку; может быть полезна опора под запястье.
Встаньте или сядьте на край кровати, чтобы недоминантная рука находилась проксимальнее на руке на которой будет проводиться катетеризация артерии; это позволит естественным движением преобладающей руки ввести катетер в проксимальном направлении.
Расположите ультразвуковую консоль рядом с ипсилатеральным плечом так, чтобы вы могли видеть и его, и место катетеризации, не поворачивая голову.
Пошаговое описание процедуры катетеризации лучевой артерии под контролем УЗИ
Процедура подготовки участка кожи, установки и фиксации катетера в лучевой артерии такая же, как и при отсутствии ультразвукового контроля, и полностью здесь не описывается.
Подготовка аппарата УЗИ и идентификация лучевой артерии
Проверьте, чтобы ультразвуковое устройство было настроено и функционировало правильно: Переведите аппарат в режим 2-D или режим B. Убедитесь, что изображение на экране соответствует пространственному расположению датчика, в то время как вы держите и перемещаете его. Боковая метка на датчике соответствует маркерной точке/символу на экране ультразвукового аппарата. При необходимости отрегулируйте настройки экрана и положение датчика для достижения точной ориентации влево-вправо.
Выполните предварительное ультразвуковое исследование(нестерильное) области, чтобы определить, подходит ли место для катетеризации. Используйте поперечную (секторальную, короткоосевую) проекцию и устанавливайте глубину до тех пор, пока лучевая кость не будет визуализирована в дальнем поле экрана (маркеры глубины показаны на боковой поверхности экрана). Отрегулируйте усиление на пульте так, чтобы кровеносные сосуды были анэхогенными (выглядели черными на ультразвуковом экране), а окружающие ткани – серыми. Артерии, как правило, меньше вен, у них более толстые стенки и более округлая форма (они не тонкостенные и не имеют овальной формы), а сдавить их труднее (при давлении датчика на кожу). После определения лучевой артерии, отрегулируйте глубину так, чтобы артерия располагалась в средней трети экрана.
Используйте цветовой допплеровский режим для идентификации просветов и спектральный допплеровский режим – для идентификации пульсирующего кровотока в артерии.
Некоторые врачи назначают тест Аллена, чтобы определить, достаточно ли коллатерального кровотока через локтевую артерию для перфузии руки, если катетер окклюзирует лучевую артерию. В то время как пациент сжимает кулак, необходимо пальцами прижать локтевую и лучевую артерии. Продолжая артериальную компрессию, попросите пациента раскрыть кулак и раздвинуть пальцы, ладонь и пальцы должны быть побледневшими. Затем снимите компрессию локтевой артерии, сохраняя при этом компрессию лучевой артерии. Если кровообращение в кисте и пальцах на стороне лучевой артерии возобновляется в течение 5–10 секунд, коллатеральное кровообращение считается достаточным. Альтернативным методом определения наличия кровообращения в локтевой артерии является пальпация или допплеровское сканирование.
Супинируйте предплечье и зафиксируйте руку и среднюю часть предплечья на дорсально размещенном подлокотнике, поместив под запястье марлевой валик для удержания его в состоянии умеренного разгибания.
Подготовка оборудования и стерильного поля
Сборка оборудования для мониторинга артериального давления: поместите мешок с физиологическим раствором для инфузии в давящий пакет (негерметизированный), соедините катетер для измерения артериального давления с мешком с физиологическим раствором и выдавите остаточный воздух из мешка в систему. Повесьте мешок, откройте зажим, чтобы заполнить капельницу жидкостью на половину объема, и пропустите раствор через трубку, чтобы выпустить воздух. Подсоедините (подключите) датчик давления к монитору. Расположите датчик на уровне сердца (т.е., латеральнее места пересечения средней подмышечной линии с 4-ым межреберным пространством). Откройте корпус датчика, установите сигнал датчика на ноль на дисплее, затем закройте корпус. Убедитесь, что весь воздух вышел из трубки. Снимите все вентиляционные заглушки и замените их во всех отверстиях на герметичные заглушки. Затем создайте давление в мешке до 300 мм рт. cт. На протяжении всего процесса поддерживайте стерильность всех мест соединения трубки.
Поместите стерильное оборудование на стерильно закрытые лотки.
Оденьте стерильную одежду и используйте барьерную защиту.
Протестируйте канюлирующее оборудование: поверните катетер вокруг иглы, вставьте проводник в иглу, а затем вытащите его, чтобы убедиться в плавности хода. Нажмите и потяните поршни шприцов, чтобы убедиться в том, что они свободно двигаются и вытеснить их низ воздух.
Наберите местный анестетик в 3-мл шприц с иглой 25-го калибра.
Протрите вентральную область запястья антисептическим раствором (например, хлоргексидином/спиртом).
Дайте раствору антисептика высохнуть в течение по крайней мере 1 минуты.
Поместите стерильные полотенца и большие салфетки вокруг места прокола (большие салфетки предназначены для поддержания стерильности ультразвукового датчика и его шнура).
Наденьте стерильный чехол на ультразвуковой датчик
Поручите ассистенту (нестерильному) нанести ультразвуковой гель (нестерильный), а затем держите датчик так, чтобы его сканирующая поверхность была направлена вверх и находилась непосредственно за пределами стерильного поля.
Поместите свою доминирующую руку в перчатке в стерильный чехол для датчика.
Наденьте стерильный чехол поверх датчика, сначала взявшись за датчик доминирующей (покрывающей) рукой, а затем с помощью недоминирующей руки, растяните стерильный чехол по всей длине датчика, захватив кабель. Не прикасайтесь к непокрытому шнуру и не давайте ему прикасаться к стерильному полю до тех пор, пока не буде развернут чехол.
Плотно наденьте чехол на сканирующую поверхность датчика, чтобы удалить все пузырьки воздуха.
Оберните стерильные эластичные ленты вокруг датчика, чтобы зафиксировать чехол на месте. Датчик теперь можно класть на стерильные простыни.
Обезболивание места катетеризации
Нанесите стерильный гель для УЗИ на покрытую сканирующую поверхность датчика
Чтобы избежать прокалывания сосудов при введении лидокаина, можно использовать ультразвукокой контроль (поперечная проекция).
Введите 1–2 мл анестетика в кожу и подкожно вдоль предполагаемого пути введения иглы.
При продвижении шприца поддерживайте легкое отрицательное давление на поршне для распознавания попадания в сосуд и предотвращения внутрисосудистой инъекции.
Введение иглы в лучевую артерию под ультразвуковым контролем
С помощью недоминирующей руки расположите датчик на коже, всегда проксимальнее предполагаемого места введения иглы.
Всегда поддерживайте визуализацию кончика иглы во время введения при помощи ультразвука.
Получите оптимальное изображение в диаметральном срезе (поперечном) лучевой артерии в области дистального отдела предплечья и расположите изображение артерии в центре экрана.
Держите устройство для катетеризации между большим и указательным пальцами преобладающей руки.
Держите скошенную иглу под углом вверх.
Первоначально, слегка сдвиньте ультразвуковой датчик в дистальном направлении от места входа целевой артерии, чтобы направить (провести) иглу от места прокола кожи к проксимальному входу целевой артерии. Направьте иглу под углом 30–45 градусов в кожу и к средней точке зонда. После прокола кожи держите иглу неподвижно. Переместите ультразвуковой датчик, чтобы найти кончик иглы. Игла является гиперэхогенной (в поперечной проекции представлена белой точкой на экране аппарата УЗИ).
Продвиньте устройство для катетеризации. По желанию поперечную проекцию можно сохранить на протяжении всей катетеризации. Слегка поворачивайте датчик вперед и назад по мере продвижения иглы, чтобы постоянно идентифицировать кончик иглы (он будет исчезать или появляться в виде белой точки по мере продвижения датчика). Или вы можете переключиться на изображение продольного (длинная ось) среза (показано на видео), чтобы увидеть иглу и артерию в продольном виде. Поверните датчик на 90° и сохраняйте полное продольное (в плоскости) изображение как иглы (включая кончик), так и артерии.
Продвиньте устройство для катетеризации в артерию. По мере приближения устройства для катетеризации к артерии, уменьшите угол введения, чтобы кончик иглы входил с максимально возможным контролем и под более мелким углом к артерии. Вы должны видеть, как игла сначала вдавливает поверхность стенки артерии, а затем проходит через неё, чтобы попасть в просвет. Одновременное появление ярко-красной, пульсирующей крови в резервуаре или цилиндре устройства подтверждает, что игла находится в артерии.
Удерживайте катетер в этом месте.
Следуйте стандартным процедурам установки и введения катетера, обеспечивая его внутриартериальное размещение, закрепление, перевязку места введения и мониторинг давления.
Предостережения и распространенные ошибки при проведении катетеризации лучевой артерии под контролем УЗИ
После того, как игла проколет кожу, проводить осмотр запястья уже нецелесообразно. Вместо этого, смотрите на экран ультразвукового аппарата и переместите зонд, чтобы найти кончик иглы.
Во время остановки сердца или при низком кровяном давлении и гипоксии артериальная кровь может быть темной и не пульсирующей, поэтому ошибочно может быть принята за венозную кровь.
Советы и рекомендации по проведению катетеризации лучевой артерии под контролем УЗИ
Целесообразно подтвердить правильное размещение путем визуализации длины катетера внутри лучевой артерии перед фиксацией катетера на месте.
Если помощник недоступен, накройте панель управления ультразвуковым аппаратом прозрачным стерильным покрытием, чтобы аппарат мог работать во время процедуры.
