Для введения катетера в лучевую артерию используется либо проводниковый катетер, либо ангиокатетер (катетер с внутренней иглой).
Для артериальной катетеризации чаще всего выбирают лучевую артерию.
Ультразвуковой контроль (при наличии оборудования и квалифицированного персонала) полезен при катетеризации непальпируемых артерий (например, из-за ожирения пациента или маленьких размеров артерии).
(См. также Доступ к сосудам и Катетеризация лучевой артерии под ультразвуковым контролем).
Показания к проведению процедуры катетеризации лучевой артерии
У тяжелобольных, нестабильных пациентов, особенно с рефрактерным шоком и дыхательной недостаточностью или у пациентов, перенесших сложные хирургические вмешательства со смещением жидкости или кровопотерей:
Постоянное измерение артериального давления
Повторное исследование газового состава артериальной крови
Повторные образцы крови для лабораторных исследований
Противопоказания для катетеризации лучевой артерии
Абсолютные противопоказания
Артерия, которая не пальпируется и не обнаруживается ультразвуком (ни в коем случае не пытайтесь вставить катетер в артерию просто потому, что она должна находиться в этом месте)
Неподходящая артерия (например, фистула для диализа на той же конечности, тромбированная или недоступная артерия, генерализованная ишемия конечности)
Неадекватный коллатеральный кровоток в области локтевой артерии
Глубокие ожоги
Локальная инфекция в месте введения
Относительные противопоказания
Коагулопатия (включая терапевтическую антикоагуляцию *) или недавний/предстоящий тромболизис: лучевая артерия является предпочтительным местом канюляции артерии в этих ситуациях; длительное давление (например, 10 минут и более) может быть необходимо для остановки кровотечения/гематомы на месте.
Локальные искажения анатомических структур, травматические или врожденные, или выраженное ожирение
Анамнез перенесенных операций в этой области
Ишемия/гангрена дистальных отделов конечностей
* Антикоагулянтная терапия (например, при мерцательной аритмии) увеличивает риск кровотечения при катетеризации лучевой артерии, однако при этом также необходимо учитывать повышенный риск тромбоза (например, инсульта) при отмене антикоагулянтной терапии. Обсудите все предполагаемые изменения с лечащим врачом, назначившим антикоагулянтную терапию, а затем с пациентом.
Осложнения при проведении катетеризации лучевой артерии
Осложнения включают:
Гематому
Инфекцию
Повреждение артерии
Тромбоз (из-за самого катетера)
Повреждение нерва
Смещение катетера
Чтобы уменьшить риск инфекций, связанных с катетеризацией, катетеры лучевой артерии должны оставаться на месте не более 7 дней, а их прозрачные, окклюзионные повязки должны оставаться в покое. Как только они больше не нужны, или при наличии каких-либо признаков инфекции катетеры должны быть удалены.
К редким осложнениям относятся:
Дистальная ишемия и некроз
Псевдоаневризма
Артериовенозный свищ
Холестериновая бляшка (или атерома); воздушная, проводниковая или катетерная эмболия
Ишемия кисти возникает редко из-за тромбоза или эмболии, диссекции интимы или спазма артерий. Коллатеральный кровоток из локтевой артерии обычно предотвращает выраженную ишемию. Риск артериального тромбоза выше у мелких артерий (с большей частотой у женщин) и при увеличении продолжительности катетеризации. Частота тромбоза и дистальной ишемии здесь значительно ниже, чем при катетеризации бедренной артерии. Окклюзированная артерия почти всегда реканализируется после удаления катетера.
Оборудование для проведения процедуры катетеризаци лучевой артерии
Стерильные процедуры, барьерная защита
Антисептический раствор (например, хлоргексидин, повидон-йод)
Стерильные хирургические простыни, полотенца
Стерильные головные уборы, маски, медицинские халаты, перчатки
Защитные лицевые щитки
Катетеризация лучевой артерии
Подлокотник, марлевый валик и тейп
Местный анестетик (например, 1% раствор лидокаина без адреналина, игла 25-го калибра, шприц, объёмом около 3 мл)
Стерильная марля (например, 10 × 10 см)
Шприцы 3 мл и 5 мл
Канюляционное устройство (например, проводниковый катетер; отдельная игла, проводник и катетер; или периферический венозный ангиокатетер [катетер с внутренней иглой], 20 или 22 калибра)
Монитор для измерения кровяного давления; мешок с физиологическим раствором для инфузии (500 мл), инфузионный мешок и штатив; интегрированный катетер для измерения артериального давления или отдельные компоненты (т.е., датчик давления, трубка внутриартериального катетера [неэластичный катетер для измерения давления], трехходовой кран)
Невсасывающийся шовный метариал (например, 3-0 или 4-0 нейлон или шелк)
Хлоргексидиновый пластырь, прозрачная окклюзионная повязка
Полезно иметь при проведении операции одного или двух ассистентов.
Дополнительные рекомендации по проведению катетеризации лучевой артерии
Катетеризация артерий проводится с соблюдением универсальных (барьерных) мер предосторожности и в стерильных условиях.
После неудачной попытки канюлирования лучевой артерии можно попытаться провести её в более проксимальных участках, но только если не возникает артериальный спазм и можно определить пульс на лучевой артерии. Если пульс пропадает, дальнейшие попытки канюлирования артерии, а также ипсилатеральной локтевой артерии запрещены.
Если невозможно катетеризировать лучевые артерии, альтернативные места артериальной катетеризации включают периферические плечевую артерию или артерию тыла стопы, либо центральные бедренную или подмышечную артерии.
Соответствующая анатомия для проведения процедуры катетеризации лучевой артерии
Лучевая артерия располагается близко к коже с вентролатеральной стороны дистальной части запястья, немного медиальней головки лучевой кости и латерально к сухожилию лучевого сгибателя запястья.
Положение пациента для проведения катетеризации лучевой артерии
Пациент должен удобно откинуться на кушетке или лежать на спине.
Расположите предплечье пациента в положении супинации c запястьем вытянутым на кровать или тумбочку; может быть полезна опора под запястье.
Встаньте или сядьте на край кровати, чтобы недоминантная рука находилась проксимальнее на руке на которой будет проводиться катетеризация артерии; это позволит естественным движением преобладающей руки ввести катетер в проксимальном направлении.
Пошаговое описание процедуры катетеризации лучевой артерии
Тщательно пальпируйте лучевую артерию кончиком указательного пальца недоминирующей руки. Последовательно пальпируйте, отпускайте и слегка смещайте артерию, чтобы точно определить центральную ось артерии (область самого сильного пульса).
Некоторые врачи назначаюттест Аллена, чтобы определить, достаточно ли коллатерального кровотока через локтевую артерию для перфузии руки, если катетер окклюзирует лучевую артерию. В то время как пациент сжимает кулак, необходимо пальцами прижать локтевую и лучевую артерии. Продолжая артериальную компрессию, попросите пациента раскрыть кулак и раздвинуть пальцы, ладонь и пальцы должны быть побледневшими. Затем снимите компрессию локтевой артерии, сохраняя при этом компрессию лучевой артерии. Если кровообращение в кисти и пальцах на стороне лучевой артерии возобновляется в течение 5–10 секунд, коллатеральное кровообращение считается достаточным. В качестве альтернативы можно определить наличие кровотока в локтевой артерии путем пальпации или допплеровского обследования.
Супинируйте предплечье и зафиксируйте руку и среднюю часть предплечья на дорсально размещенном подлокотнике, поместив под запястье марлевой валик для удержания его в состоянии умеренного разгибания.
Подготовка оборудования и стерильного поля
Сборка оборудования для мониторинга артериального давления: поместите мешок с физиологическим раствором для инфузии в давящий пакет (негерметизированный), соедините катетер для измерения артериального давления с мешком с физиологическим раствором и выдавите остаточный воздух из мешка в систему. Повесьте мешок, откройте зажим, чтобы заполнить капельницу жидкостью на половину объема, и пропустите раствор через трубку, чтобы выпустить воздух. Подсоедините (подключите) датчик давления к монитору. Расположите датчик на уровне сердца (т.е., латеральнее места пересечения средней подмышечной линии с 4-ым межреберным пространством). Откройте корпус датчика, установите сигнал датчика на ноль на дисплее, затем закройте корпус. Убедитесь, что весь воздух вышел из трубки. Снимите все вентиляционные заглушки и замените их во всех отверстиях на герметичные заглушки. Затем создайте давление в мешке до 300 мм рт. cт. На протяжении всего процесса поддерживайте стерильность всех мест соединения трубки.
Поместите стерильное оборудование на стерильно закрытые лотки.
Оденьте стерильную одежду и используйте барьерную защиту.
Протестируйте канюлирующее оборудование: поверните катетер вокруг иглы, вставьте проводник в иглу, а затем вытащите его, чтобы убедиться в плавности хода. Нажмите и потяните поршни шприцов, чтобы убедиться в том, что они свободно двигаются и вытеснить их низ воздух.
Наберите местный анестетик в 3-мл шприц с иглой 25-го калибра.
Протрите вентральную область запястья антисептическим раствором (например, хлоргексидином/спиртом).
Дайте раствору антисептика высохнуть в течение по крайней мере 1 минуты.
Положите стерильные полотенца и простыни вокруг места операции.
Обезболивание места катетеризации
Введите 1–2 мл анестетика в кожу и подкожно вдоль предполагаемого пути введения иглы. Не допускайте при этом образования большой папулы, чтобы она не мешала пальпировать лучевую артерию.
При продвижении шприца поддерживайте легкое отрицательное давление на поршне для распознавания попадания в сосуд и предотвращения внутрисосудистой инъекции.
Введите иглу в артерию
Перемещайте лучевую артерию в лучезапястном суставе, по описанной ранее методике, используя недоминирующую руку, и продолжайте пальпацию, для того чтобы ввести иглу в артерию.
С помощью доминирующей руки удерживайте устройство для катетеризации между большим и указательным пальцами. Держите скошенную иглу под углом вверх.
Введите канюлю с иглой срезом вверх по направлению к средней линии радиальной артерии, по крайней мере, на 1 см проксимальнее головки лучевой кости и продвигайте ее проксимально (по направлению к голове) под углом 30–45 градусов в кожу, чтобы пересечь артерию.
Постепенно продвигайте устройство для катетеризации до тех пор, пока в резервуаре или цилиндре устройства не появится ярко-красная кровь, что указывает на то, что кончик иглы вошел в просвет артерии.
Держите аппарат неподвижно в этом месте.
Если после введения катетера по проводнику на 1–2 см не появится капля крови, медленно и постепенно извлеките устройство. Если устройство первоначально полностью прошло через артерию, то при извлечении кончика иглы могут появиться брызги крови, возвращаясь в просвет. Если брызги не появляются, отведите устройство почти на поверхность кожи, измените направление и попробуйте еще раз продвинуть его в артерию.
Если капля крови не появляется после продвижения ангиокатетера на 1–2 см, крепко удерживая катетер, медленно вынимайте из него иглу. Брызги крови могут появиться, если только кончик иглы пробил глубокую артериальную стенку. Если капля крови не появляется, продолжайте извлекать иглу, пока она не будет удалена, а затем медленно извлекайте катетер. Если в шприце появляется кровь, прекратите извлечение и попытайтесь продвинуть катетер в артерию (некоторые медицинские работники перед повторной постановкой катетера вводят проводник, для того чтобы облегчить его прохождение в просвет артерии).
Если наблюдается быстрый локальный отек, произошла экстравазация крови. Завершение процедуры: удалите иглу и прижмите марлевый валик к области на 10 минут или более, чтобы избежать кровотечения и гематом.
Оценка обратного тока крови
В месте введения поместите под катетер квадратную марлевую салфетку.
Осмотрите резервуар или цилиндр устройства и убедитесь, что поток крови пульсирует. Если необходимо, слегка продвиньте или оттяните устройство на себя до появления пульсирующего потока, что подтвердит нахождение устройства внутри артерии.
Постоянно следите, чтобы катетер оставался неподвижным.
Как продеть артериальный катетер
Техника введения катетера по проволочному проводнику
Проденьте проводник через иглу в артерию. Не проталкивайте проволоку силой; она должна скользить плавно.
Если проводник встречает сопротивление, он мог проникнуть внутрь или пройти через артериальную стенку. Снимите комплекс катетер-проводник как единое целое, прижмите к месту введения марлевые тампоны в течение 10 минут (чтобы предотвратить кровотечение и образование гематомы), и начните все сначала с нового места введения с новым катетером-проводником.
Надежно удерживая втулку иглы, продвиньте катетер, вращая его, по игле и проводнику в артерию.
Ангиокатетер
Метод введения, по существу такой же, как и при установки системы для инфузии в периферическую вену.
Далее необходимо уменьшить угол введения и продвинуть ангиокатетер еще на 2 мм, чтобы убедиться, что наконечник катетера вошел в просвет. Этот шаг связан с тем, что кончик иглы немного выступает за кончик катетера.
Надежно удерживайте втулку иглы и продвигайте катетер вдоль иглы и в артерию; он должен скользить плавно.
Если катетер встречает сопротивление, медленно выводите иглу, затем катетер, тут же останавливая и пытаясь продвинуть вперед катетер, если возобновится кровоток. Если катетер не удается установить, извлеките его и начните все сначала. Никогда не вытягивайте катетер через иглу и не вводите иглу обратно в катетер (это может привести к повреждению кончика катетера в теле пациента). Кроме того, никогда не извлекайте проводник через иглу. Наложите на участок марлевые салфетки и оказывайте на него давление в течение 10 минут.
Иногда катетер не может быть установлен, хотя он находится в просвете; попробуйте продвигать катетер, промывая его жидкостью из шприца.
Подсоединение внутриартериального катетера
Подсоедините трубку датчика давления (предварительно промытую физраствором) к канюле катетера и проверьте кривую артериального давления на экране монитора.
Перевязка раны
Используйте марлю, чтобы впитать всю кровь и жидкость, соблюдая осторожность, чтобы не повредить катетер.
Зафиксируйте катетер в месте введения. Чтобы избежать некроза кожи, завяжите воздушные петли в коже, а затем привяжите концы нитей к втулке катетера.
Наложите прозрачную окклюзионную повязку. Диски, пропитанные хлоргексидином, в месте введения обычно помещают перед повязкой.
Сделайте петлю трубкой артериального катетера и зафиксируйте ее пластырем вдали от места введения катетера, чтобы предотвратить случайное натяжение и извлечение катетера.
Напишите на повязке дату и время катетеризации.
Предостережения и распространенные ошибки при проведении катетеризации лучевой артерии
Неправильное определение точного места пульсации повышает вероятность пропустить артерию.
Перемещение пальца из стороны в сторону, при попытке определить точку максимальной пульсации, может привести к неточному результату; для каждой новой точки поднимите и переместите палец латерально.
Если игла не вошла в артерию несмотря на то, что достигла определённой глубины введения, то не пытайтесь изменить положение иглы, перемещая кончик в ту или иную сторону - это может привести к повреждению тканей. Вместо этого, перед тем как изменить угол и направление введения, иглу следует подвести почти к поверхности кожи.
Никогда не вводите препараты в артериальные сосуды.
Во время остановки сердца или при низком кровяном давлении и гипоксии артериальная кровь может быть темной и не пульсирующей, поэтому ошибочно может быть принята за венозную кровь.
Советы и рекомендации по проведению катетеризации лучевой артерии
Избегайте слишком сильного надавливания на артерию при прощупывании пульса во время введения иглы; это может привести к сдавливанию артерии и затруднению ее катетеризации.
Некоторые артериальные линии чувствительны к положению запястья; будьте внимательны к изменениям давления и/или формы волны при движении пациента. Может потребоваться иммобилизация запястья в наиболее подходящем положении.
