Мезотелиома плевры, редкий первичный рак мезотелиальной ткани на серозной оболочке, в большинстве случаев вызвана воздействием асбеста. Симптомы включают постоянный кашель, одышку, боль в груди и необъяснимую потерю веса. Диагноз основывается на наличии в анамнезе воздействия химического агента, на результатах визуализационных исследований органов грудной клетки, а также результатах биопсии тканей. Диффузная злокачественная мезотелиома в большинстве случаев имеет фатальный исход.
(См. также Обзор заболеваний легких, вызванных асбестом и Обзор экологических и профессиональных заболеваний легких).
Термин мезотелиома (или злокачественная мезотелиома) обычно относится к злокачественному первичному раку мезотелиальной серозной оболочки, который почти всегда вызывается воздействием асбеста.
Асбестоз – это собирательное название силикатов естественного происхождения, чьи теплоустойчивые и структурные свойства полезны для строительства и судостроения, в автомобильных тормозах и некоторых текстильных изделиях. Существует два основных класса асбеста: серпентины (к которым относится хризотил) и амфиболы (включая амозит, кроцидолит, антофиллит, тремолит и актинолит).
Асбест вызывает большинство злокачественных мезотелиом. Все типы асбеста могут вызывать злокачественную мезотелиому, но некоторые типы волокон вызывают её с большей вероятностью, чем другие (амфиболовые волокна обычно обладают более высокой активностью, чем серпентиновые).
Риск злокачественной мезотелиомы из-за асбеста зависит от дозы. Однако известны случаи, которые возникают при низких уровнях воздействия.
С момента воздействия асбеста до развития мезотелиомы проходит длительный латентный период от 30 до 50 лет.
Помимо профессионального воздействия, злокачественная мезотелиома может возникнуть в результате парапрофессионального (или принесенного домой) воздействия асбеста, а также в результате воздействия окружающей среды. Известные места, где воздействие природного асбеста связано с мезотелиомой, включают эрионит в Каппадокии, Турция; тремолит в регионах Средиземноморья; кроцидолит в сельской местности юго-западного Китая; антигорит в Новой Каледонии; и асбест в Либби, Монтана.
Загрязненный асбестом тальк является еще одним непрофессиональным источником воздействия асбеста, связанного с мезотелиомой (1). Другие причины мезотелиомы включают другие минеральные волокна, лучевую терапию лимфомы и ДНК-вирус SV40. Риск не зависит от курения.
Исторически большинство случаев мезотелиомы встречались у мужчин, в связи с работой на промышленных предприятиях с высоким воздействием асбеста. Поскольку заболеваемость мезотелиомой у мужчин со временем снизилась, пропорциональное бремя злокачественной мезотелиомы у женщин увеличилось (2, 3).
До 90% злокачественных мезотелиом поражают плевру, а в большинстве остальных случаев - брюшину (4). Редко мезотелиома может возникать в перикарде и влагалищной оболочке.
Существует 2 основных гистологических подтипа:
Эпителиоидный, на который приходится приблизительно ≥ 60% мезотелиом
Саркоматоидный
Общие справочные материалы
1. Moline J, Bevilacqua K, Alexandri M, Gordon RE. Mesothelioma Associated With the Use of Cosmetic Talc. J Occup Environ Med 2020; 62(1), 11-17. doi:10.1097/JOM.0000000000001723
2. Mazurek JM, Blackley DJ, Weissman DN. Malignant Mesothelioma Mortality in Women - United States, 1999-2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022; 71(19), 645-649. doi:10.15585/mmwr.mm7119a1
3. Alpert N, van Gerwen M, Taioli E. Epidemiology of mesothelioma in the 21(st) century in Europe and the United States, 40 years after restricted/banned asbestos use. Transl Lung Cancer Res 2020; 9(Suppl 1), S28-S38. doi:10.21037/tlcr.2019.11.11
4. Markowitz S. Asbestos-related lung cancer and malignant mesothelioma of the pleura: selected current issues. Semin Respir Crit Care Med 2015; 36(3), 334-346. doi:10.1055/s-0035-1549449
Симптомы и признаки мезотелиомы
Пациенты чаще всего отмечают одышку и неплевритическую боль в груди. Плевральный выпот, обычно односторонний и геморрагический, наблюдается у 90% пациентов. При постановке диагноза конституциональные симптомы проявляются редко.
Прорастание опухоли в грудную стенку и другие смежные структуры может вызвать сильную боль, дисфонию, дисфагию, плечевую плексопатию или асцит.
Диагностика мезотелиомы
Визуализационные исследования органов грудной полости (рентгенография, КТ)
Цитологическое исследование плеврального выпота или биопсия плевры
Диагностика злокачественной мезотелиомы плевры может быть сложной задачей.
Визуализирующее исследование грудной клетки – ключ к диагностике и определению стадии заболевания. Типичными находками при рентгенографии грудной клетки являются узловое утолщение плевры, плевральный выпот и потеря объема грудной клетки. КТ грудной клетки позволяет лучше визуализировать плевральные изменения и степень заболевания. ПЭТ-КТ и МРТ-сканирование могут помочь выявить более обширное заболевание.
Как правило, требуется плевральная биопсия, поскольку цитологическое исследование плевральной жидкости не является диагностически значимым. Диагноз злокачественной мезотелиомы основывается на данных гистологического исследования и иммуногистохимического окрашивания. Тем не менее, гистология может затруднить дифференцирование мезотелиомы от других опухолей.
By permission of the publisher. From Huggins J, Sahn S. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Стадирование рака проводится при помощи КТ и МРТ. МРТ помогает в определении распространения опухоли.
Точных рекомендаций по скринингу мезотелиомы для выявления ранних стадий заболевания в группах населения, подвергающихся воздействию асбеста, не существует.
Лечение мезотелиомы
Поддерживающее лечение, включающее торакоцентез, плевродез и обезболивание.
Химиотерапия и иммунотерапия
Злокачественная мезотелиома плевры обычно неоперабельна на момент постановки диагноза. Главной целью поддерживающей терапии является уменьшение боли и одышки.
У пациентов с ранней стадией заболевания можно рассмотреть хирургическую резекцию. При более поздних стадиях заболевания хирургические подходы использовались для уменьшения объема или попытки резекции всех макроскопических заболеваний; польза этих подходов для выживания неясна.
Лучевая терапия может использоваться для уменьшения объема опухоли и в качестве паллиативной меры для облегчения симптомов.
Химиотерапия (например, препараты платины плюс антиметаболиты фолиевой кислоты) продемонстрировала ограниченную пользу и незначительно повлияла на долгосрочную выживаемость. Иммунотерапия (например, ингибиторы контрольных точек, такие как тремелимумаб, пембролизумаб, ниволумаб, ипилимумаб) или комбинация химиотерапии и иммунотерапии показали некоторые многообещающие результаты в замедлении прогрессирования и улучшении краткосрочной выживаемости, но оказали ограниченное влияние на долгосрочную выживаемость (1, 2).
Поддерживающая терапия включает торакоцентез, плевродез и обезболивание. Лечение злокачественных плевральных выпотов, которые являются распространенными, может улучшить симптомы и качество жизни. Паллиативный уход для контроля боли и оптимизации качества жизни является ключевым приоритетом.
Справочные материалы по лечению
1. Banna GL, Signori A, Curioni-Fontecedro A, et al. Systemic therapy for pre-treated malignant mesothelioma: A systematic review, meta-analysis and network meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Cancer 2022; 166, 287-299. doi:10.1016/j.ejca.2022.02.030
2. Fennell DA, Dulloo S, Harber J. Immunotherapy approaches for malignant pleural mesothelioma. Nat Rev Clin Oncol 2022; 19(9), 573-584. doi:10.1038/s41571-022-00649-7
Прогноз при мезотелиоме
Прогноз остается неблагоприятным, несмотря на новые терапевтические подходы, такие как иммунотерапия. Медианный показатель выживаемости составляет приблизительно 6–18 месяцев, в зависимости от стадии и результатов гистологического исследования (1). Эпителиоидная мезотелиома, которая является наиболее распространенным гистологическим подтипом, связана с более длительной медианой выживаемости, чем саркоматоидная мезотелиома.
Помимо гистологического подтипа, прогностические индикаторы и биомаркеры имеют ограниченную прогностическую ценность.
Справочные материалы по прогнозу
1. Alpert N, van Gerwen M, Taioli E. Epidemiology of mesothelioma in the 21(st) century in Europe and the United States, 40 years after restricted/banned asbestos use. Transl Lung Cancer Res 2020; 9(Suppl 1), S28-S38. doi:10.21037/tlcr.2019.11.11
Основные положения
Злокачественная мезотелиома является редким, агрессивным и почти всегда смертельным раком с 5-летней выживаемостью около 10%.
Подавляющее большинство злокачественных мезотелиом связано с воздействием асбеста, которое может быть профессиональным, парапрофессиональным или из источников окружающей среды.
Лечение сводится к поддерживающей терапии. Хотя иммунотерапия показала многообещающие результаты, прогноз остается неблагоприятным.
