Внелегочный туберкулез обычно является следствием гематогенного распространения возбудителя. Иногда инфекция передается непосредственно от смежного органа. Симптоматика меняется в зависимости от места локализации процесса, но обычно включает лихорадку, недомогание и потерю веса. Диагностика чаще всего проводится по результатам анализа мокроты и бактериальных посевов, и, все чаще, благодаря применению диагностических молекулярных экспресс-тестов. Лечение проводят антибактериальными лекарственными средствами в течение, по крайней мере, 6 мес.
К туберкулезу правильно относить только болезнь, вызванную Mycobacterium tuberculosis (для которой люди являются основным резервуаром). Хотя легкие являются первичным очагом инфекции, заболевание может поражать и другие органы. (Подробнее об организме, патофизиологии и заболеваниях легких см. Туберкулез).
Милиарный туберкулез
Также известен как генерализованный гематогенный туберкулез; милиарный туберкулез развивается тогда, когда туберкулезный очаг разрушает кровеносные сосуды, распространяя миллионы туберкулезных палочек в кровоток и по всему телу. Неконтролируемая массивная диссеминация может возникнуть во время первичной инфекции или реактивации латентного очага. Легкие и костный мозг поражаются чаще всего, но может быть поражен любой орган.
Милиарный туберкулез наиболее распространен среди
Детей < 4 лет
Иммунокомпрометированные люди
Престарелые
Симптомы милиарного туберкулеза включают лихорадку, озноб, слабость, недомогание и часто прогрессирующую одышку. Периодическое поступление в кровоток туберкулезных палочек может привести к длительной лихорадке неясного происхождения (ЛНП). Поражение костного мозга вызывает анемию, тромбоцитопению или лейкозоподобную реакцию.
Туберкулез мочеполовой системы
Инфекция почек может проявиться как пиелонефрит (например, лихорадка, боль в пояснице, пиурия) без обычных болезнетворных микроорганизмов в моче по обычной культуре (стерильная пиурия). Инфекция обычно поражает мочевой пузырь, а у мужчин – простату, семенные канальцы или придатки яичка, вызывая увеличение скротальной массы. Инфекция может распространиться в околопочечное пространство вниз к поясничной мышце, иногда вызывая абсцесс на передней части бедра.
Сальпингоофорит может проявиться после менархе (время наступления первой менструации), когда фаллопиевы трубы богаты сосудами. Симптомы включают хроническую боль в тазовой области и бесплодие, внематочную беременность из-за рубцов на трубах.
Менингеальный туберкулез (туберкулезный менингит)
Менингит часто возникает при отсутствии инфекции в легких из других внелёгочных очагов. В США это осложнение наиболее распространено среди пожилых и людей с ослабленным иммунитетом; но в областях, где туберкулёз распространен среди детей, туберкулёзный менингит обычно встречается в период с рождения до 5 летнего возраста. В любом возрасте менингит – самая тяжелая форма туберкулеза и имеет высокую заболеваемость и смертность. Это – одна из форм туберкулеза, которая, как было показано, предотвращается в детстве прививкой БЦЖ.
Симптомы – небольшая лихорадка, постоянная головная боль, тошнота и сонливость, которая может прогрессировать до оцепенения и комы. Симптомы Кернига и Брудзинского могут быть положительными. Поскольку ранние признаки заболевания неспецифичны, важно исключить данный диагноз на ранней стадии у любого пациента после контакта с возбудителем, инфицирования или диагностирования заболевания, включая людей с туберкулезом в анамнезе, а также у всех людей с сопоставимыми симптомами, проживающих в регионах с высоким уровнем заболеваемости ТБ. Этапами являются:
1: Ясность сознания с патологически измененной ЦСЖ
2: Сонливость или ступорозное состояние с очаговыми неврологическими проявлениями
3: Кома
Приступ может явиться следствием тромбоза синусов головного мозга. Очаговая неврологическая симптоматика предполагает наличие туберкуломы.
Перитонеальный туберкулез (туберкулезный перитонит)
Перитониальная инфекция возникает при распространении процесса от лимфоузлов брюшной полости или от сальпингоофорита. Особенно перитонит распространен среди лиц с расстройствами, связанными со употреблением алкоголя, у которых имеется цирроз печени.
Признаки могут быть легкими, с утомляемостью, болью в животе и болезненностью или достаточно тяжелыми, похожими на острую боль в животе.
Перикардиальный туберкулез (туберкулезный перикардит)
Перикардиальная инфекция может развиться от очагов в лимфоузлах средостения или от плеврального туберкулеза. В некоторых частях мира с высоким уровнем заболеваемости, туберкулезный перикардит – частая причина остановки сердца.
У пациентов обычно отмечается шум трения перикарда, плевритная и позиционная боль в груди и лихорадка. Может наступить перикардиальная тампонада, вызывая одышку, кровенаполнение вен, парадоксальный пульс, приглушенные звуки сердца и, возможно, гипотонию.
Туберкулезный лимфаденит
Туберкулезный лимфаденит (золотуха), как правило, вовлекает лимфатические узлы задней части шеи и надключичных цепочек. Считается, что инфицирование этих участков возникает из-за непрерывного распространения возбудителя по внутригрудным лимфатическим сосудам или от инфекции в миндалинах и аденоидах. Проявлением первичной легочной болезни является увеличение лимфатических узлов средостения.
Цервикальный туберкулезный лимфаденит характеризуется прогрессирующим отеком пораженных узлов. В запущенных случаях узлы могут стать воспаленными и чувствительными, покрывающая их кожа может травмироваться в результате выделения содержимого свища.
Кожный туберкулез
Колликвативный туберкулез (скрофулодерма) является результатом прямого распространения инфекции из основного очага туберкулеза (например, из региональных лимфоузлов, костей или суставов) к вышележащей коже с образованием язв и свищевых ходов.
Волчанка обыкновенная является результатом гематогенного или лимфогенного распространения инфекции на кожу из внекожного очага у сенсибилизированного пациента.
© Springer Science+Business Media
Бородавчатый туберкулез кожи (трупная бородавка) возникает после экзогенного прямого внедрения микобактерий в кожу ранее сенсибилизированного пациента, обладающего умеренным и высоким иммунитетом против бацилл.
Изредка у пациентов с кавернозным легочным туберкулезом данное заболевание развивается на поврежденном участке кожи.
Туберкулез костей и суставов
Обычно поражаются суставы, опорно-двигательный аппарат, кости запястья, руки, предплечья и плеча могут также быть затронуты, особенно после травмы.
Болезнь Потта – это спинальная инфекция, которая начинается в теле позвонка и часто распространяется к смежным позвонкам, вызывая сужение дискового пространства между ними. Если не лечить, позвонки могут разрушаться с вовлечением в процесс спинного мозга. Симптомы включают нарастающую или постоянную боль в пораженных костях, а также хронический или подострый артрит (обычно моно). При болезни Потта сдавливание спинного мозга приводит к неврологическим патологиям, включая параплегию; парапозвоночная отечность может быть проявлением туберкулезного абсцесса.
Туберкулез органов пищеварительной системы
Поскольку вся слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта устойчива к внедрению микобактерий туберкулеза, то инфекция требует длительного заражения и крупной инокуляции. Эта форма ТБ очень редко встречается в странах, где мало распространен бычий туберкулез (например, благодаря пастеризации молока и рутинному тестированию на туберкулез крупного рогатого скота).
Язвы полости рта и ротоглотки могут развиться при питании молочными продуктами, контаминированными M. bovis; в тонком кишечнике могут возникать первичные поражения. Поражение кишечника возбудителем сопровождается гиперплазией и воспалительным синдромом. Состояние может напоминать аппендицит. Возможны изъязвления и свищи.
Туберкулез печени
Инфекция печени выявляется у пациентов с прогрессирующей стадией легочного туберкулеза, гематогенно диссиминированном и милиарном туберкулезе. Однако печень обычно восстанавливается без осложнений в процессе лечения основной инфекции. Туберкулез печени иногда распространяется к желчному пузырю, что приводит к обтурационной желтухе.
Другие локализации туберкулезной инфекции
Туберкулез может инфицировать стенку кровеносного сосуда и даже прорвать аорту. Ранее широко распространенным было поражение надпочечников, ведущее к болезни Аддисона, но в настоящее время оно встречается редко. Туберкулезные палочки могут распространиться к влагалищам сухожилий (туберкулезный тендовагинит) прямым контактом от смежных поражений в кости или гематогенно от любого пораженного органа.
Диагностика внелегочного туберкулеза
Окрашивание для выявления кислотоустойчивых микроорганизмов, микроскопический анализ и бактериологический посев на наличие микобактерий из образцов жидкостей и тканей, а также, при необходимости, метод амплификации нуклеиновых кислот (МАНК)
Рентгенография грудной клетки
Туберкулиновая кожная проба (ТКП) или анализ активности гамма-интерферона (IGRA)
Проведение анализов такое же, как и при легочном туберкулезе (см. Диагностика ТБ), включая рентгенографию грудной клетки, кожную туберкулиновую пробу или IGRA, а также микроскопию (с соответствующим окрашиванием) и бактериологический посев на наличие микобактерий в образцах пораженных жидкостей (спинномозговая жидкость, моча, плевральная, перикардиальная или суставная жидкость) и тканей тела. Результаты гемокультуры бывают положительными приблизительно у 50% пациентов с диссеминированным туберкулезом; такие пациенты часто имеют ослабленный иммунитет, нередко вследствие ВИЧ-инфекции. Тем не менее результаты посевов и мазков жидкостей и тканей тела часто отрицательны, из-за небольшого количества микроорганизмов; в таких случаях может быть информативным МАНК.
Анализ на основе нуклеиновых кислот может быть сделан в свежих жидкостях или образцах биопсии и фиксированной ткани (например, если во время хирургической процедуры не было подозрений на туберкулез и бактериологический анализ не был сделан). МАНК, как правило, не рекомендованы для диагностики внелегочного туберкулеза, но часто используется с целью ранней диагностики по медицинским показаниям и по соображениям общественного здравоохранения, а также в ожидании результатов посева. Хотя положительный результат МАНК почти всегда подтверждает диагноз туберкулеза, тем не менее, отрицательный результат не исключает туберкулез в большинстве случаев, потому что отрицательная прогностическая ценность, как правило, неизвестна и может зависеть от способа обработки образца и других нестандартизированных факторов.
Как правило, лимфоцитоз присутствует в жидких средах организма. Очень информативным показателем состояния спинномозговой жидкости является уровень глюкозы в сыворотке < 50% и повышенный уровень белка.
Если все анализы отрицательны, а милиарный туберкулез исключить нельзя, то делают биопсии костного мозга и печени. При высоком подозрении на туберкулез в связи с имеющимися другими характерными признаками (например, гранулема, регистрируемая при биопсии, положительный результат ТКП или IGRA плюс необъяснимый лимфоцитоз в плевральной или спинномозговой жидкостях) лечение обычно продолжают, несмотря на невозможность выявить возбудителя туберкулеза.
Полезную диагностическую информацию также могут предоставить рентгенография грудной клетки и другие визуализирующие исследования. Рентгенография грудной клетки может указывать на признаки первичного или активного туберкулеза; при милиарном туберкулезе это видно по тысячам 2–3-миллиметровых интерстициальных узелков, равномерно распределенных по обоим легким.
Другие томографические обследования выполняются на основании полученных клинических результатов. Поражение брюшной полости или поражение мочеполовой системы обычно требует КТ или ультрасонографии; поражения часто видимы. Поражения кости и прилегающей области требуют проведения КТ или МРТ; МРТ предпочтительна при спинальном заболевании.
Туберкулиновая кожная проба и анализ высвобождения γ-интерферона могут первоначально быть отрицательными, но повторный анализ через несколько недель, как правило, становится положителен. Если это не так, следует поставить под сомнение диагноз туберкулеза или искать причины анергии (отсутствие реакции на любые кожные пробы).
Лечение внелегочного туберкулеза
Антибиотики
Иногда глюкокортикостероиды
Иногда хирургическое вмешательство
Медикаментозное лечение является наиболее важным методом и придерживается стандартных схем лечения (см. Препараты первой линии для лечения туберкулеза). 6–9 месяцев терапии, вероятно, достаточны для большинства локальных поражений, кроме мягких мозговых оболочек, которые требуют лечения в течение 9–12 месяцев.
Лекарственная устойчивость является одной из основных проблем. Она возрастает при недобросовестном соблюдении режима лечения, использовании слишком малой дозировки лекарственных средств и недостаточного исследования восприимчивости.
Кортикостероиды часто используются при туберкулезном менингите, но Центры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) больше не рекомендуют применение кортикостероидов при туберкулезном перикардите, если он не констриктивный; вместе с тем, кортикостероиды могут предотвратить образование констрикций у пациентов, которые находятся в группе риска. Кортикостероиды могут быть назначены при менингите и туберкулезном перикардите (даже неконстриктивном) у пациентов с воспалительным синдромом восстановления иммунитета.
Операция необходима в следующих случаях:
Для дренирования эмпиемы, тампонады сердца или при абсцессе центральной нервной системы
Чтобы закрыть бронхоплевральные фистулы
Чтобы провести резекцию пораженного кишечника
Чтобы блокировать поражение спинного мозга
Хирургическое вмешательство при болезни Потта необходимо, чтобы провести коррекцию деформации позвоночника или уменьшить сдавливание спинного мозга, если есть неврологическая патология и боль сохраняется; фиксация позвоночного столба костным трансплантатом требуется только в самых запущенных случаях. Хирургическое вмешательство обычно не является необходимостью при туберкулезном лимфадените, за исключением диагностических целей.
Основные положения
Возбудители туберкулеза могут распространяться из легких через кровь на многие участки тела.
Симптоматика меняется в зависимости от пораженного органа, но обычно включает повышение температуры, недомогание и снижение массы тела.
Диагностика основана на идентификации бацилл в инфицированной ткани или жидкости при микроскопировании и бактериологическом анализе и/или исследовании амплификации нуклеиновых кислот.
Проводят лечение с применением нескольких лекарственных средств в течение нескольких месяцев, а иногда и с применением хирургического вмешательства.
Лекарственная резистентность является серьезной проблемой.
