Чума вызывается грамотрицательной бактерией Yersinia pestis. Симптомы в основном включают тяжелую пневмонию или обширную болезненную лимфаденопатию с высокой температурой, часто прогрессирующую до сепсиса. Диагноз является эпидемиологическим и клиническим, подтверждается посевом и серологическим анализом. Лечение – стрептомицин или гентамицин, альтернативой являются фторхинолоны или доксициклин.
Yersinia pestis (прежде Pasteurella pestis) является короткой бациллой, которая часто проявляет биполярное окрашивание (особенно при окрашивании по Гимза), напоминает английскую булавку.
Случались пандемии (например, черная смерть периода Средневековья, эпидемия в Маньчжурии в 1911 году).
Позже чума проявлялась спорадически или ограниченными вспышками.
Последняя городская вспышка чумы, переносимой крысами, в США произошла в Лос-Анджелесе в 1924-1925 гг. С того времени > 90% случаев человеческой чумы в США возникает в сельских или полусельских районах на Юго-Западе, особенно в Нью-Мексико, Аризоне, Калифорнии и Колорадо.
С 1990-х годов большинство случаев заболевания были зарегистрированы в Африке; Демократическая Республика Конго и Мадагаскар являются наиболее эндемичными регионами. Перу также является одной из самых эндемичных стран. За последние несколько лет почти все случаи заболевания произошли среди людей, проживающих в небольших городах, деревнях или сельскохозяйственных районах, а не в крупных городах.
Пути передачи
Чума встречается прежде всего у диких грызунов (например, крысы, мыши, белки, луговые собачки) и передается от грызуна человеку укусом зараженной блохи. Чума также может распространяться при контактах с жидкостями или тканями инфицированного животного.
Передача от человека к человеку происходит при попадании в дыхательные пути аэрозоля, продуцируемого пациентами с легочной инфекцией (первичная легочная чума), которые являются высоко заразными.
В эндемичных районах США несколько случаев, возможно, были вызваны домашними животными, особенно кошками (инфицированные через поедание зараженных грызунов). Передача от кошек может произойти при укусе инфицированной блохи или, если у кошки есть легочная чума, попаданием аэрозольных масс в организм при дыхании.
Трансмиссия легочной чумы также может происходить при непосредственном контакте с возбудителем в условиях лаборатории или при преднамеренном распространении аэрозоля в качестве акта биотерроризма.
Симптомы и признаки чумы
У чумы есть несколько различных клинических проявлений:
Бубонная чума (наиболее распространенная)
Легочная чума (первичная или вторичная)
Септицемическая чума
Pestis minor
Фарингеальная чума и чумной менингит – менее распространенные формы.
Бубонная чума
При бубонной чуме - наиболее распространенной форме, инкубационный период обычно составляет 2–5 дней, но варьирует от нескольких часов до 12 дней.
Начало лихорадки при температуре 39,5–41° C резкое, часто с ознобами. Пульс может быть частым и нитевидным; может быть гипотония.
Лимфатические узлы, в которые от места инокуляции возбудитель попадает с лимфотоком, увеличиваются и становятся болезненными (бубоны), появляются они вскоре после лихорадки. Обычно поражаются лимфоузлы на бедрах и в паховой области, затем появляется воспаление подмышечных, шейных или других узлов. Как правило, узлы чрезвычайно болезненные и твердые, окружены значительным отеком. Они могут нагнаиваться на 2-й неделе. Верхний слой кожи гладкий и окрашен в красный цвет, но зачастую не горячий на ощупь.
На месте укуса блохи может образовываться первичное кожное поражение (папула, пустула, язва или струп).
Пациент может быть беспокойным, бредить, с помутнением сознания и нарушенной ориентацией. Печень и селезенка могут быть увеличены.
Вследствие того, что бактерии могут распространяться через кровоток в другие части тела, бубонная чума может осложниться гематогенной (вторичной) легочной чумой.
Смертность для нелеченных пациентов с бубонной чумой составляет приблизительно 60% (1); большинство смертельных случаев наступают в результате сепсиса через 3–5 дней.
Бубон - увеличенное, болезненное, уплотнение лимфатических узлов, вызванное инфекцией Yersinia pestis (возбудителем чумы). На этом изображении показан бедренный бубон.
Image courtesy of Drs. Margaret Parsons and Karl F. Meyer via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Бубон - увеличенное, болезненное, уплотнение лимфатических узлов, вызванное инфекцией Yersinia pestis (возбудителем чумы). На данном изображении показан паховый бубон.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Бубон - увеличенное, болезненное, уплотнение лимфатических узлов, вызванное инфекцией Yersinia pestis (возбудителем чумы). Это изображение показывает подмышечный бубон.
Image courtesy of Drs. Margaret Parsons and Karl F. Meyer via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Бубон - увеличенное, болезненное, уплотнение лимфатических узлов, вызванное инфекцией Yersinia pestis (возбудителем чумы). На этом изображении показан бедренный бубон.
Image courtesy of Drs. Margaret Parsons and Karl F. Meyer via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Бубон - увеличенное, болезненное, уплотнение лимфатических узлов, вызванное инфекцией Yersinia pestis (возбудителем чумы). На данном изображении показан паховый бубон.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Бубон - увеличенное, болезненное, уплотнение лимфатических узлов, вызванное инфекцией Yersinia pestis (возбудителем чумы). Это изображение показывает подмышечный бубон.
Image courtesy of Drs. Margaret Parsons and Karl F. Meyer via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Легочная чума
У первичной легочной чумы инкубационный период составляет 2–3 дня, сопровождается резким повышением температуры, ознобом, тахикардией, болью в области грудной клетки и головной болью, часто сильной. Кашель, не явный первоначально, развивается в пределах 24 часов. Мокрота сначала со слизью, быстро начинают появляться вкрапления крови, затем она становится однородно розовой или ярко-красной (похожей на малиновое желе) и пенится. Есть тахипноэ и одышка, но плевритных болей в груди нет. Признаки уплотнения редки, хрипов может не быть.
Рентгенограмма органов грудной клетки первоначально показывает долевую пневмонию с последующей плотной консолидацией и бронхопневмоническим распространением в другие области того же или противоположного легкого.
Нелеченая первичная легочная чума почти всегда приводит к летальному исходу (1), а риск смерти значительно повышается, если лечение не начато в течение 24 часов после появления симптомов.
Вторичная легочная чума встречается чаще, чем первичная и является результатом гематогенной диссеминации микроорганизмов из бубонов или других очагов инфекции.
Септицемическая чума
Септицемическая чума может проявляться с бубонной формой или без нее (названа первичной септицемической чумой) как острое стремительно развивающееся заболевание.
У многих пациентов наблюдается боль в животе, предположительно из-за мезентериальной лимфаденопатии (2). У некоторых пациентов развивается диарея. В конечном счете развиваются диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия, гангрена конечностей (отсюда и название "черная смерть"), а также полиорганная недостаточность.
Септицемическая чума может вызвать смерть до преобладания бубонных или легочных проявлений.
Pestis minor
Pestis minor, более легкая форма бубонной чумы, обычно встречается только в эндемичных областях.
Лимфаденит, лихорадка, головная боль и выраженная слабость проходят в течение недели.
Справочные материалы по симптоматике
1. Prentice MB, Rahalison L. Plague. Lancet. 2007;369(9568):1196-1207. doi:10.1016/S0140-6736(07)60566-2
2. Hull HF, Montes JM, Mann JM. Plague masquerading as gastrointestinal illness. West J Med. 1986;145(4):485-487.
Диагностика чумы
Окрашивание, бактериологический посев, серологическое тестирование и полимеразная цепная реакция (ПЦР)
Быстрая диагностика чумы важна, потому что чем дольше затягивается лечение, тем значительнее увеличивается смертность.
Диагноз подтверждается окрашиванием и посевом микроорганизма, как правило, биопсией бубона (хирургический дренаж может распространить микроорганизм); посев крови и мокроты также должны быть сделаны.
Другие анализы включают иммунофлуоресцентное окрашивание и серологический анализ; титр >1:16 или 4-кратное нарастание в динамике заболевания является диагностически значимым. Анализ ПЦР является диагностическим, если доступен (1).
Предшествующая прививка не исключает чуму; клиническое заболевание может проявиться и у привитых людей.
Если подозревается чума, лабораторию необходимо проинформировать, чтобы обеспечить надлежащее обращение с образцами и избежать потенциальной передачи. Поскольку Y. pestis могут быть использованы в качестве биологического оружия, то при диагностике или подозрении на легочную чуму, должны быть проинформированы соответствующие органы.
Image courtesy of Dr. Jack Poland via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Пациентам с легочными симптомами или признаками нужно сделать рентгенографию грудной клетки, которая указывает на быстро прогрессирующую пневмонию при легочной чуме. Число лейкоцитов в крови с многочисленными незрелыми нейтрофилами составляет обычно 10 000–20 000/мкл (10–20 × 109/л).
Предшествующая прививка не исключает чуму; клиническое заболевание может проявиться и у привитых людей.
(См. также См. также Рекомендации Всемирной организации здравоохранения по лечению чумы (World Health Organization's guidelines for plague management): пересмотренные рекомендации по использованию быстрых диагностических тестов, фторхинолонов для ведения случаев и средств индивидуальной защиты для предотвращения передачи инфекции после смерти и издание "Чума: "Жёлтая книга ЦКЗ 2024"" Центров по контролю и профилактике заболеваний).
Справочные материалы по диагностике
1. Zhang Y, Wang Z, Wang W, Yu H, Jin M. Applications of polymerase chain reaction-based methods for the diagnosis of plague (Review). Exp Ther Med. 2022;24(2):511. Опубликовано 14 июня 2022 г. doi:10.3892/etm.2022.11438
Лечение чумы
Стрептомицин или гентамицин
В качестве альтернативного лечения применяются доксициклин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин или хлорамфеникол
До назначения антибиотиков (1900–1941) смертность среди инфицированных чумой в США составляла 66%. За период 1990–2010 гг. антибактериальная терапия чумы снизила смертность от этого заболевания до 11% (1).
При септицемической или легочной форме чумы лечение необходимо начать в течение 24 часов с применения 1 из следующих препаратов (при отсутствии нарушений функции почек) (2):
Стрептомицина 1 г в/в или в/м 2 раза в день
Гентамицина по 5 мг/кг внутримышечно или внутривенно 1 раз в день (или ударная доза 2 мг/кг нагрузочной дозы, затем 1,7 мг/кг каждые 8 часов)
Антибиотик назначают на 10 дней или в течение 3 дней после нормализации температуры. Альтернативой является доксициклин в дозе 200 мг внутривенно или перорально, затем по 100 мг внутривенно или перорально каждые 12 часов в течение 14 дней. Ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин и хлорамфеникол также эффективны.
Хлорамфеникол предпочтителен для пациентов с инфекцией тканевых пространств, в которые другие антибиотики проникают плохо (например, чумной менингит, эндофтальмит). Хлорамфеникол следует назначать в нагрузочной дозе 25 мг/кг внутривенно, затем по 12,5 мг/кг внутривенно или перорально каждые 6 часов (3).
Обычные меры по изоляции достаточны для пациентов с бубонной чумой. Пациенты с первичной или вторичной легочной чумой нуждаются в строгой изоляции и соблюдении мер предосторожности в отношении предотвращения воздушно-капельной передачи инфекции.
При бубонной или фарингеальной чуме можно использовать доксициклин, а также антибиотики, используемые для лечения септической или легочной чумы.
(См. также разработанные Центрами по контролю и профилактике заболеваний [ЦКЗ] 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings).
Справочные материалы по лечению
1. CDC: What is the death rate of plague? По состоянию на 22 марта 2024 г.
2. Nelson CA, Meaney-Delman D, Fleck-Derderian S, et al: Antimicrobial treatment and prophylaxis of plague: Recommendations for naturally acquired infections and bioterrorism response. MMWR Recomm Rep 70(3);1–27, 2021. doi:10.15585/mmwr.rr7003a1
3. Nelson CA, Meaney-Delman D, Fleck-Derderian S, et al. Antimicrobial Treatment and Prophylaxis of Plague: Recommendations for Naturally Acquired Infections and Bioterrorism Response. MMWR Recomm Rep. 2021;70(3):1-27. Опубликовано 16 июля 2021 г. doi:10.15585/mmwr.rr7003a1
Профилактика чумы
Все контактные с пациентом с легочной чумой должны находиться под медицинским наблюдением. Температуру нужно измерять каждые 4 часа в течение 6 дней. Все лица, находившиеся в тесном контакте с пациентами с чумной пневмонией или в непосредственном контакте с инфицированными биологическими жидкостями или тканями, должны получать пероральную профилактику в течение 7 дней (1).
Доксициклин по 100 мг перорально каждые 12 часов
Ципрофлоксацин 500 мг перорально каждые 12 часов
Для детей < 8 лет триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК) по 20 мг/кг (компонента SMX) каждые 12 часов
Альтернативой является прием левофлоксацина на протяжении 7 дней.
Противочумная вакцина (убивающая цельные клетки и живая ослабленная) больше недоступна в США.
Необходимо контролировать численность грызунов и использовать репелленты, чтобы свести к минимуму укусы блох.
Справочные материалы по профилактике
1. World Health Organization: WHO guidelines for plague management: revised recommendations for the use of rapid diagnostic tests, fluoroquinolones for case management and personal protective equipment for prevention of post-mortem transmission. World Health Organization. License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO
Основные положения
Чума – крайне заразная, опасная для жизни инфекция, распространенная в Соединенных Штатах в основном в сельских или полусельских районах Юго-Запада; во всем мире большинство случаев заболевания с 1990-х годов произошло в Африке.
Чума может вызвать выраженную, болезненную, часто гнойную лимфаденопатию (бубоны), тяжелую легочную инфекцию и/или сепсис.
Быстрая диагностика с помощью окрашивания и посевов микроорганизма важна, потому что смертность тем значительнее увеличивается, чем дольше затягивается лечение.
Пациентов с легочной чумой помещают в условия строгого карантина; обычный карантин является достаточным для пациентов с другими формами.
Лечат стрептомицином или гентамицином; приемлемые альтернативы включают доксициклин, ципрофлоксацин, левофлоксацин и хлорамфеникол.
Следует внимательно наблюдать контактных и лечить их профилактически доксициклином, ципрофлоксацином или левофлоксацином, а детей лечить ТМП/СМК; противочумная вакцина больше недоступна в США.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings (2007)
World Health Organization: Guidelines for plague management: revised recommendations for the use of rapid diagnostic tests, fluoroquinolones for case management and personal protective equipment for prevention of post-mortem transmission
Другие инфекции Yersinia
Yersinia enterocolitica и Y. pseudotuberculosis являются зоонозами, которые встречаются во всем мире и попадают в организм при употреблении в пищу или обработке зараженной пищи (чаще всего сырой или недоваренной свинины и непастеризованного молока или молочных продуктов) или воды, а иногда и при контакте с животными.
Y. enterocolitica является частой причиной диарейных заболеваний и мезентериального лимфаденита, клинически похожего на аппендицит. Y. pseudotuberculosis обычно вызывает мезентериальный лимфаденит и подозревается в случаях интерстициального нефрита, гемолитико-уремического синдрома и скарлатиноподобного заболевания. Обе разновидности могут вызывать фарингит, септицемию, очаговые инфекции многих органов и постинфекционную узловатую эритему и реактивный артрит. У пациентов с хроническим заболеванием печени или избытком железа смертность при септицемии может достигать 50%, даже при условии лечения (1).
Микроорганизмы могут быть идентифицированы в стандартных посевах. В случае нестерильных образцов, таких как посев образцов кала при диагностике диареи, требуются методы селективного культивирования. Важно уведомить лабораторию о подозрении на наличие Yersinia в кале, для того чтобы можно было использовать специальную культуральную среду. Серологические анализы доступны, но трудоемкие и не стандартизированы. Диагноз, особенно реактивного артрита, требует высокой степени подозрения и тесной связи с клинической лабораторией.
Лечение диареи патогенетическое, потому что болезнь самолимитирующаяся. Септические осложнения требуют beta-лактамаза-резистентных антибиотиков, контролируемых согласно анализу на чувствительность к антибиотикам. Препаратами выбора являются цефалоспорины третьего поколения, фторхинолоны и триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК).
Меры профилактики направлены на обработку и приготовление продуктов, обработку домашних животных и эпидемиологию подозреваемых вспышек.
Справочные материалы
1. Saebø A, Lassen J. Survival and causes of death among patients with Yersinia enterocolitica infection. A Norwegian 10-year follow-up study on 458 hospitalized patients. Scand J Infect Dis. 1992;24(5):613-617. doi:10.3109/00365549209054647
