Туляремия – фебрильное заболевание, вызываемое грам-негативной бактерией Francisella tularensis; может напоминать брюшной тиф. Симптомы – первичное местное язвенное поражение, региональное увеличение лимфатических узлов, общие признаки интоксикации и иногда нетипичная пневмония. Диагноз является прежде всего эпидемиологическим и клиническим и подтверждается серологическими анализами. Лечение включает стрептомицин, гентамицин, хлорамфеникол, ципрофлоксацин или доксициклин.
Существует 7 клинических синдромов, связанных с туляремией (см. таблицу Виды туляремии); клинические проявления могут варьировать в зависимости от типа экспозиции микроорганизма.
Возбудитель F. tularensis, представляет собой небольшую, полиморфную, неподвижную, неспорообразующую, аэробную, грамотрицательную палочку. Он попадает в организм путем
Прием в пищу зараженной еды или воды
Укус зараженного членистоногого (клеща, мухи оленя, блохи)
Ингаляции
Прямой контакт с зараженными тканями или материалом
Туляремия не передается от человека к человеку.
Виды туляремии
Тип | Частота | Примечание |
|---|---|---|
Язвенно-железистая | Наиболее распространенная | Первичные поражения на руках или пальцах с региональным лимфаденитом |
Тифоидная* | Распространенные | Системное заболевание без проявления места заражения или локализованной инфекции |
Глазожелезистая | Не распространено | Конъюнктивит вместе с односторонним воспалением околоушных, подчелюстных или шейных лимфоузлов, возможно, вызваны заражением глаз при контакте с инфицированной рукой или пальцем |
Железистая | Редко | Региональный лимфаденит без первичного поражения и аденопатии шеи, что предполагает поступление бактерий через ротовую полость |
Пневмоническая† | Не распространено | Инфильтраты асимметричной аденопатии в области легкого с плевральным выпотом или без него |
Отофарингеальная | Редко | Воспалённое горло и аденопатия шеи, обусловленные употреблением заражённой воды и пищи |
Септицемическая* | Редко | Тяжелое системное заболевание с гипотонией, острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), диссеминированной внутрисосудистой свертываемостью и полиорганной недостаточностью |
*Может также произойти гематогенное распространение инфекции в различные органы (например, в легкие, кости, перикард, брюшину, сердечные клапаны, мозговые оболочки). | ||
†Пневмония, обусловленная туляремией, может быть первичной или осложнять любую форму туляремии. | ||
Микроорганизм может проникнуть через вроде бы цельный кожный покров, но может фактически попасть и через микротрещины.
Большинство случаев заболевания туляремией вызывают два типа F. tularensis:
Тип A: это более вирулентный серотип для людей, обычно встречается у кроликов, зайцев и грызунов в США и Канаде.
Тип В: обычно вызывает язвенно-железистую инфекцию в легкой форме и встречается у грызунов и в акваториях всего северного полушария, включая Северную Америку, Европу и Азию.
Обычно заражаются охотники, мясники, фермеры и обработчики меха. В зимние месяцы большинство случаев являются результатом контакта (особенно во время сдирания кожи) с зараженными дикими кроликами и зайцами. В летние месяцы инфекция обычно является следствием обработки шкур зараженных животных, или птиц, или укусов зараженных клещей, или других членистоногих. Изредка случаи являются результатом употребления термически необработанного мяса, зараженной воды или косьбы в эндемичных областях. На Западе США клещи, мухи оленя, мухи лошади и прямой контакт с зараженными животными также представляют собой источники инфекции. О случаях трансмиссии от человека к человеку не сообщалось. Лабораторные работники подвергаются особенно высокому риску, поскольку могут легко инфицироваться во время рутинной работы с зараженными образцами.
Туляремия считается вероятным средством биотерроризма потому что вдыхание всего 10 микроорганизмов в виде аэрозоля может стать причиной тяжелой пневмонии.
При диссеминированных случаях характерные очаговые некротические поражения на различных стадиях развития рассеяны по всему организму. Размером от 1 мм до 8 см в диаметре, имеют беловато-желтый цвет; внешне проявляются как первичные поражения на пальцах, глазах или в полоси рта и обычно появляются на лимфоузлах, селезенке, печени, почках и легких. При пневмонии некротические очаги появляются в легких. Хотя может быть и тяжелая системная интоксикация, никакие специфические токсины не обнаруживаются.
Симптомы и признаки туляремии
Начало туляремии внезапное, через 1–10 (обычно 2–4) дней после заражения, с головной болью, ознобом, тошнотой, рвотой, лихорадкой от 39,5° до 40° C и выраженной общей слабостью. Развиваются выраженная слабость, рецидивирующий озноб и проливные поты. Клинические проявления зависят в некоторой степени от типа заражения (см. таблицу Виды туляремии).
В пределах 24–48 часов на месте поражения (палец, рука, глаз, небо) появляется воспаленная папула, за исключением железистой или тифоидной туляремии. Папула быстро переходит в пустулу и превращается в язву с образованием чистого кратера язвы со скудным, тонким, бесцветным эксудатом. Язвы обычно одиночные на конечностях, но множественные во рту или глазах. Обычно поражен только 1 глаз.
Региональные лимфоузлы увеличены, могут нагнаиваться и затем дренироваться.
К 5-му дню часто развивается похожее на тиф состояние, у пациента может начаться нетипичная пневмония, иногда сопровождаемая делирием.
Легочная туляремия
Пневмоническая туляремия может начаться после воздушно-капельного или гематогенного заражения другим типом туляремии; это развивается в 10–15% случаев язвенно-железистой туляремии и приблизительно в 50% случаев тифоидной туляремии.
Хотя часто присутствуют признаки инфильтрации легочной ткани, ослабленное дыхание и непостоянные хрипы могут быть единственными физикальными проявлениями пневмонии при туляремии. Сухой, непродуктивный кашель связан с чувством жжения в ретростернальной области. Неспецифичная сыпь, похожая на розеолезную, может появиться на любой стадии болезни. Спленомегалия и периспленит также могут выявляться.
При отсутствии лечения температура тела остается повышенной в течение 3–4 недель и постепенно снижается.
Медиастинит, абсцесс легкого и менингит – редкие осложнения.
Диагностика туляремии
Культуральное исследование
Серологическое исследование (в острой фазе и в период выздоровления) и полимеразная цепная реакция (ПЦР)
Диагноз устанавливается на основании данных о контактах с кроликами, зайцами или грызунами, или заражения от членистоногого переносчика, внезапном появлении симптомов, при наличии характерного первичного следа от укуса и регионарной лимфаденопатии.
У пациентов необходимо производить забор крови и образцов соответствующего клинического материала (например, из очагов поражений или мокроты) для последующего культивирования. Оно может давать отрицательные результаты, поэтому лаборатория должна быть уведомлена о подозрении на диагноз туляремии, для того чтобы можно было подобрать соответствующие селективные среды (и обеспечить необходимые меры безопасности при работе с этим возбудителем).
Титры антител в острой стадии и в период выздоровления должны быть исследованы с интервалом в 2 недели. Диагностическим является 4-кратное повышение или однократный острый титр агглютинации в пробирке > 1:160. Сыворотка пациентов с бруцеллезом может перекрестно реагировать с антигенами F. tularensis, но обычно титры значительно ниже. Некоторые лаборатории используют флуоресцентный анализ антител или иммуногистохимическое окрашивание. ПЦР-тестирование может обеспечить быструю диагностику.
Часто имеется лейкоцитоз, но количество лейкоцитов крови может быть нормальным с увеличением только пропорции полиморфноядерных клеток.
Поскольку этот микроорганизм является высоко контагиозным, образцы и среды от пациентов с подозрением на наличие туляремии должны быть обработаны с чрезвычайной осторожностью и, если возможно, в лаборатории с оборудованием высокого уровня (уровень 3) биологической безопасности.
Лечение туляремии
Стрептомицин или гентамицин (плюс ципрофлоксацин, доксициклин или хлорамфеникол при менингите)
Предпочтительным антибиотиком при заболеваниях средней и тяжелой степени тяжести является
Стрептомицин 10 мг/кг внутримышечно каждые 12 часов в течение 7–10 дней для взрослых (не более 2 г/день) и 15–20 мг/кг внутримышечно каждые 12 часов в течение 7–10 дней для детей (не более 2 г/день)
Гентамицин 1,7 мг/кг внутримышечно или внутривенно каждые 8 часов в течение 7–10 дней для взрослых и 1,7 мг/кг каждые 8 часов или 2,5 мг/кг каждые 12 часов в течение 7–10 дней для детей; часто используется в качестве терапии первой линии ( вместо стрептомицина) при умеренной или тяжелой форме заболевания из-за его безопасности (меньшая ототоксичность) и доступности.
Альтернативы стрептомицину включают в себя следующее:
Ципрофлоксацин 500 мг перорально каждые 12 часов в течение 10–14 дней (при легкой и средней степени тяжести заболевания)
Доксициклин 100 мг перорально каждые 12 часов в течение 14–21 дня (при легкой и средней степени тяжести заболевания)
Хлорамфеникол 15–25 мг/кг внутривенно каждые 6 часов в течение 14–21 дня (применяется только при менингите, поскольку существуют более эффективные и безопасные альтернативы)
Взрослым, имеющим признаки менингита, назначают стрептомицин или гентамицин в вышеупомянутой дозе при умеренной и тяжелой форме заболевания плюс ципрофлоксацин 400 мг внутривенно каждые 8–12 часов, доксициклин 100 мг внутривенно каждые 12 часов или хлорамфеникол 15–25 мг/кг внутривенно каждые 6 часов (не более 4 г/день) в течение 14–21 дней. Детям, имеющим признаки менингита, назначают гентамицин в вышеупомянутой дозировке при умеренной и тяжелой форме заболевания плюс ципрофлоксацин 6,7–10–30 мг/кг каждые 8 часов или 10–15 мг/кг каждые 12 часов (не более 1,2 г/день) или доксициклин 1,1–2,2 мг/кг каждые 12 часов (не более 200 мг/день) в течение 14–21 дней.
При массовом поражении, если парентеральное лечение невозможно, можно применять оральный доксициклин или ципрофлоксацин для взрослых и детей. Однако при применении всех этих антибиотиков иногда возникают рецидивы, и они не могут предотвратить нагноение узлов.
Постоянные влажные гипертонические повязки полезны при первичных поражениях кожи и могут уменьшить тяжесть воспаления лимфатических узлов и лимфаденита. Хирургический дренаж крупных абсцессов редко необходим, если терапия не отсрочена.
При глазной туляремии применение теплых солевых компрессов и использование темных очков дают некоторое облегчение. В тяжелых случаях 2% гоматоприм по 1–2 капли каждые 4 часа может облегчить симптоматику.
Интенсивная головная боль обычно снижается пероральными анальгетиками.
Прогноз при туляремии
Смертность приближается к нулю при лечении и составляет приблизительно 6% при отсутствии лечения случаев язвенно-железистой туляремии. Смертность выше при инфекции типа А и при тифоидной, септицемической и пневмонической туляремии; она достигает 50% при отсутствии лечения (1). Смерть обычно наступает при генерализованной инфекции, пневмонии, менингите или перитоните.
Рецидивы могут произойти в случае неправильного лечения.
У переболевших даже один раз приобретается иммунитет.
Справочные материалы по прогнозу
1. Nigrovic LE, Wingerter SL. Tularemia. Infect Dis Clin North Am. 2008;22(3):489-ix. doi:10.1016/j.idc.2008.03.004
Профилактика туляремии
Попадая в эндемичные области, люди должны использовать защитную одежду от клещей и репелленты. Осмотр в поисках клещей должен проводиться после выхода из инфицированных клещами областей. Клещей следует удалять сразу же (см. боковую колонку Предотвращение укуса клеща).
Контактируя с кроликами, зайцами и грызунами, особенно в эндемичных областях, люди должны носить защитную одежду, включая резиновые перчатки и маски, потому что возбудители могут быть у животного и в экскрементах насекомых, и на меху животного. Дикие птицы и дичь должны быть тщательно приготовлены перед употреблением в пищу.
Вода, которая может быть заражена, должна быть продезинфицирована перед использованием.
В настоящее время вакцины отсутствуют, хотя одна вакцина в данный момент находится на рассмотрении в Управлении по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (FDA) (1).
После воздействия высокого риска (например, лабораторная авария, террористический акт) рекомендуется профилактическое применение антибиотиков, таких как пероральный доксициклин или ципрофлоксацин, в течение 14 дней.
Справочные материалы по профилактике
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Tularemia: Prevention. По состоянию на 25 марта 2024 года.
Основные положения
F. tularensis является высококонтагиозным микроорганизмом; в США и Канаде главным резервуаром являются дикие кролики, заяйцы и грызуны.
Туляремией можно заразиться разными путями, в том числе через прямой контакт с инфицированными животными (особенно кроликами и зайцами) или птицами, через укусы инфицированных членистоногих, через случайный контакт с лабораторными образцами, или, реже, путем вдыхания инфекционного аэрозоля или приема в пищу зараженного мяса или воды.
У пациентов развивается лихорадка 39,5-40° С и другие системные симптомы (например, головная боль, озноб, тошнота, рвота, выраженная общая слабость) вместе со специфическими проявлениями, связанными с пораженным органом; кожные поражения и/или лимфаденит являются наиболее распространенными, также могут возникать пневмонии.
Диагноз устанавливают с помощью посевов крови и соответствующего клинического материала; также информативными могут быть определение антител в острый период и период выздоровления, полимеразная цепная реакция (ПЦР) и некоторые методы окрашивания.
Лечите стрептомицином или гентамицином (плюс ципрофлоксацин, доксициклин или хлорамфеникол при менингите).
В эндемических районах следует принимать соответствующие меры предосторожности, в том числе стратегии защиты от клещей, использование защитной одежды при работе с кроликами, зайцами и грызунами, тщательное приготовление блюд из диких птиц и диких животных.
