Оспа – очень заразная болезнь, вызываемая вирусом оспы – ортопоксвирусом. Частота летальных исходов составляет около 30%. Естественные очаги инфекции были ликвидированы. Главное беспокойство вызывает опасность биотерроризма. Развиваются серьезные общеинфекционные симптомы и характерная пустулезная сыпь. Лечение, как правило, носит вспомогательный характер и предполагает возможность использования противовирусных препаратов Профилактика включает прививку, которая из-за риска осложнений проводится избирательно.
С 1977 г. в мире не было зарегистрировано ни одного случая оспы вследствие принятой во всём мире вакцинации. В 1980 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала прекращение плановой прививки от оспы. Плановая вакцинация в Соединенных Штатах прекратилась в 1972 г. Поскольку человек – единственный естественный хозяин вируса оспы, и вирус не может выжить более > 2 дней в окружающей среде, ВОЗ объявила натуральную оспу уничтоженной.
Беспокойство вызывает вероятность биотеррора посредством использования вируса оспы из сохраненных лабораторных материалов или даже искусственно созданного вируса, что увеличивает шансы повторения эпидемий (см. Применение биологических агентов в качестве оружия и ЦКЗ: натуральная оспа/биотерроризм.
Патофизиология натуральной оспы
Существует по крайней мере 2 вида вируса оспы:
Variola major (классическая оспа) – более вирулентный вид
Variola minor (аластрим) – менее вирулентный вид
Оспа передается от человека к человеку воздушно-капельным путем или, что менее вероятно, при непосредственном контакте. Загрязненная одежда или постельное белье могут также передать инфекцию. Инфекция наиболее заразна в течение первых 7–10 дней после того, как появляется сыпь. Как только на поражениях кожи формируется корочка, риск заражения снижается.
Процент заболеваемости высокий, до 85% у непривитых людей, инфекция может вызвать 4–10 вторичных случаев от каждого первичного. Однако инфекция имеет тенденцию распространяться медленно и главным образом в рамках близких контактов.
Вирус попадает в ротоглоточную или респираторную слизистую оболочку и размножается в лимфоузлах, вызывая последующую виремию. Со временем он локализуется в малых кровеносных сосудах дермы и ротоглоточной слизистой оболочке. Другие органы редко клинически поражаются, за исключением центральной нервной системы (возможен энцефалит). Может развиваться вторичная бактериальная инфекция кожи, легких и костей.
Симптомы и признаки натуральной оспы
Классическая оспа
У Variola major 10–12-дневный инкубационный период (диапазон 7–17 дней), сопровождаемый 2–3-дневным продромальным периодом с лихорадкой, головной болью, болью в пояснице и сильным недомоганием. Иногда появляется сильная боль в животе и рвота. После продромального периода появляются макулопапулезные высыпания на слизистой оболочке ротоглотки, лице и руках, распространяясь вскоре после этого на туловище и ноги. Поражения ротоглоточной области быстро превращаются в язвы. После 1 или 2 дней кожные поражения становятся везикулярными, затем появляются пустулы. Пустулы на лице и конечностях более плотные, чем на туловище, могут появиться и на ладонях. Пустулы круглые и тугие, кажутся глубокими. Поражения кожи при натуральной оспе, в отличие от таковых при ветряной оспе, находятся все на одной и той же стадии развития на данном участке тела. После 8 или 9 дней пустулы покрываются корочкой. Типичны тяжелые остаточные шрамы.
Частота летальных исходов составляет около 30%. Смерть по причине выраженной воспалительной реакции, вызывающей шок и полиорганную недостаточность, как правило, наступает на 2 неделе болезни.
Приблизительно у 5–10% людей натуральная оспа переходит либо в геморрагическую разновидность, либо в злокачественный вариант.
Геморрагическая форма более редка и имеет более короткий и более интенсивный продромальный период, сопровождаемый генерализованной эритемой и кровоизлияниями кожи и слизистой оболочки. В течение 5 или 6 дней эта форма завершается смертью.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
У злокачественной формы похожее, тяжелое начало, сопровождаемое развитием сливающихся, ровных поражений кожи без пустул. У выживших часто отмечается десквамация эпидермиса.
Аластрим
Variola minor имеет похожие симптомы, но намного менее тяжелые, с менее экстенсивной сыпью.
Частота летальных исходов составляет < 1%.
Диагностика натуральной оспы
Полимеразная цепная реакция (ПЦР)
Электронная микроскопия
Если лабораторно инфекция не подтверждена или подозревается вспышка инфекции (связанная с биотерроризмом), то должны быть обследованы только пациенты с соответственными клиническими проявлениями оспы из-за риска ложно положительных результатов исследований. Алгоритм оценки риска развития оспы у больных с лихорадкой и сыпью доступен на веб-сайте CDC (CDC Algorithm Poster for Evaluation of Suspected Smallpox)
Диагноз оспы подтверждается задокументированным наличием ДНК возбудителя оспы при помощи ПЦР образцов везикул или пустул. Вирус может быть идентифицирован с помощью электронной микроскопии или выделением вируса в культуре клеток из материала соскоба с элементов поражений на коже, с последующим подтверждением с помощью ПЦР. О подозрении на оспу нужно немедленно сообщить в местные органы здравоохранения или в ЦКЗ по номеру 770-488-7100. Эти отделы затем принимают меры для проверки диагноза в лаборатории с высоким уровнем блокировки распространения (уровень 4 биологической безопасности).
В настоящее время разрабатываются тесты на антиген в условиях стационара.
Лечение натуральной оспы
Поддерживающая терапия
Изоляция
Возможно тековиримат, также возможен цидофовир или бринцидофовир (CMX 001)
Лечение натуральной оспы в общем патогенетическое, с применением антибиотиков в связи с вторичными бактериальными инфекциями. Противовирусный препарат тековиримат был одобрен Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) в 2018 году (1), а в июне 2021 года FDA одобрило бринцидофовир (CMX 001) для лечения натуральной оспы. Оба разрешения были основаны на экспериментальных исследованиях и, хотя их эффективность против натуральной оспы у людей неизвестна, в лабораторных исследованиях оба препарата остановили рост вируса, вызывающего натуральную оспу, и были эффективны при лечении животных, имеющих заболевания, подобные оспе. Кроме того, во время вспышки в соответствии с соответствующим регуляторным механизмом (таким как протокол на проведение клинических испытаний или Разрешение на использование в чрезвычайных ситуациях) может быть использован препарат цидофовир, который не одобрен FDA для лечения оспы. Препараты тековиримат и цидофовир в настоящее время являются частью Национального стратегического запаса (2, 3). (См. также ЦКЗ: профилактика и лечение натуральной оспы.)
Изоляция людей с оспой необходима. При ограниченных вспышках, пациенты могут быть изолированы в больнице с соблюдением мер предосторожности при воздушно-капельной передаче в изоляторе для воздушно-капельной инфекции. При массовых заболеваниях может потребоваться домашняя изоляция. Все контакты должны быть под наблюдением, как правило, с ежедневным измерением температуры; если фиксируется температура > 38° C или другой симптом болезни, следует соблюдать домашнюю изоляцию.
Справочные материалы по лечению
1. Grosenbach DW, Honeychurch K, Rose EA, et al: Oral tecovirimat for the treatment of smallpox. N Engl J Med 5;379(1):44-53, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1705688
2. Chittick G, Morrison M, Brundage T, et al: Short-term clinical safety profile of brincidofovir: A favorable benefit-risk proposition in the treatment of smallpox. Antiviral Res 143:269–277, 2017. doi: 10.1016/j.antiviral.2017.01.009
3. Chan-Tack K, Harrington P, Bensman T, et al: Benefit-risk assessment for brincidofovir for the treatment of smallpox: U.S. Food and Drug Administration's Evaluation. Antiviral Res 195:105182, 2021. doi: 10.1016/j.antiviral.2021.105182. Epub 2021 Sep 25. PMID: 34582915.
Профилактика натуральной оспы
Лицензированные вакцины против натуральной оспы в Соединенных Штатах содержат ACAM2000, живой репликационно-компетентный вирус коровьей оспы, и JYNNEOS, живой аттенуированный (репликационно-дефектный) модифицированный вирус осповакцины Анкара (MVA) (1). Эта аттенуированная (ослабленная) вакцина не репродуцируется в организме человека, который ее получает. (См. также CDC: Smallpox Vaccine Basics.)
Вирус вакцины родственен натуральной вирусу оспы и обеспечивает перекрестный иммунитет. Прививку ACAM2000 делают бифуркационной иглой, которую опускают в подготовленную вакцину. Иглу быстро вводят 15 раз в участок приблизительно 5 мм в диаметре и с достаточной силой, чтобы вызвать кровотечение. Место прививки закрывается во избежание распространения вируса вакцины на другие части тела или на других людей. Лихорадка, недомогание и миалгии распространены неделю после прививки. Успешность прививки проявляется развитием пустулы приблизительно на 7-й день. Люди без таких признаков успешной прививки должны быть привиты еще одной дозой вакцины.
Вакцинация ACAM2000 опасна и не рекомендуется для некоторых людей, особенно со следующими факторами риска:
Ослабленная иммунная система (например, как у тех, кто страдает СПИДом или принимает препараты, подавляющие иммунную систему)
Кожные заболевания (в особенности, атопический дерматит [экзема])
Воспаление глаза
Сердечно-сосудистые заболевания
Возраст до 1 года
Беременность
Вакцина JYNNEOS против оспы и оспы обезьян вводится в виде 2 подкожных инъекций с интервалом 4 недели. Вакцина лицензирована FDA (Управлением по контролюкачества пищевых продуктов и лекарственных средств) для лиц в возрасте 18 лет и старше. Вакцина JYNNEOS может играть особую роль в вакцинации людей, которым может быть противопоказана вакцина ACAM2000, например, тем, кто страдает иммунодефицитом или атопическим дерматитом (см. список выше). Однако у людей с ослабленной иммунной системой реакция на вакцину JYNNEOS может быть менее выраженной.
Другая экспериментальная вакцина, вакцина против оспы авентис пастер (APSV), доступна в Федеральном стратегическом национальном запасе на случай чрезвычайной ситуации.
После однократной вакцинации иммунитет начинает снижаться через 5 лет и, вероятно, становится незначительным через 20 лет. Если люди были успешно ревакцинированы один или более раз, то в некоторых случаях остаточный иммунитет может сохраняться в течение ≥ 30 лет.
Пока нет вспышки инфекции среди населения, прививка в целях профилактики рекомендуется только людям с высоким риском вирусного заражения (например, персонал лаборатории [2]).
Прогрессирующая вакциния - это незаживающая везикулярная сыпь, появляющаяся после противооспенной вакцинации и распространяющаяся вширь за пределы участка вакцинации и вглубь с вовлечением в воспалительный процесс костей и внутренних органов. Заболевание встречается почти исключительно у вакцинированных лиц с первопричинным дефектом клеточного иммунитета.
Image courtesy of Dr. Allen W. Mathies of the Immunization Branch of the California Emergency Preparedness Office (Calif/EPO) via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Прогрессирующая вакциния - это незаживающая везикулярная сыпь, появляющаяся после противооспенной вакцинации и распространяющаяся вширь за пределы участка вакцинации и вглубь с вовлечением в воспалительный процесс костей и внутренних органов. Заболевание встречается почти исключительно у вакцинированных лиц с первопричинным дефектом клеточного иммунитета.
Image courtesy of Dr. Allen W. Mathies of the Immunization Branch of the California Emergency Preparedness Office (Calif/EPO) via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Вакцинальная экзема представляет собой форму вакцинальной болезни, которая развивается у пациентов с экзематозной кожей. Активная экзема может не быть клинически очевидной на пораженных участках. У пациентов может развиться вакцинная экзема после получения вакцины самостоятельно или в результате физического контакта с кем-то, кто получил вакцину.
Image courtesy of Arthur E. Kaye via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Генерализованная вакциния - это диффузно распространяющиеся поражения, вызванные введением вакцины в результате гематогенного распространения вируса осповакцины после вакцинации. Несмотря на то, что они могут иметь устрашающий внешний вид, системные вакцинии обычно доброкачественные.
Image courtesy of Dr. Allen W. Mathies of the Immunization Branch of the California Emergency Preparedness Office (Calif/EPO) via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Прогрессирующая вакциния - это незаживающая везикулярная сыпь, появляющаяся после противооспенной вакцинации и распространяющаяся вширь за пределы участка вакцинации и вглубь с вовлечением в воспалительный процесс костей и внутренних органов. Заболевание встречается почти исключительно у вакцинированных лиц с первопричинным дефектом клеточного иммунитета.
Image courtesy of Dr. Allen W. Mathies of the Immunization Branch of the California Emergency Preparedness Office (Calif/EPO) via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Прогрессирующая вакциния - это незаживающая везикулярная сыпь, появляющаяся после противооспенной вакцинации и распространяющаяся вширь за пределы участка вакцинации и вглубь с вовлечением в воспалительный процесс костей и внутренних органов. Заболевание встречается почти исключительно у вакцинированных лиц с первопричинным дефектом клеточного иммунитета.
Image courtesy of Dr. Allen W. Mathies of the Immunization Branch of the California Emergency Preparedness Office (Calif/EPO) via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Вакцинальная экзема представляет собой форму вакцинальной болезни, которая развивается у пациентов с экзематозной кожей. Активная экзема может не быть клинически очевидной на пораженных участках. У пациентов может развиться вакцинная экзема после получения вакцины самостоятельно или в результате физического контакта с кем-то, кто получил вакцину.
Image courtesy of Arthur E. Kaye via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Генерализованная вакциния - это диффузно распространяющиеся поражения, вызванные введением вакцины в результате гематогенного распространения вируса осповакцины после вакцинации. Несмотря на то, что они могут иметь устрашающий внешний вид, системные вакцинии обычно доброкачественные.
Image courtesy of Dr. Allen W. Mathies of the Immunization Branch of the California Emergency Preparedness Office (Calif/EPO) via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Осложнения после вакцинации против оспы
Факторы риска осложнений репликационно-компетентной вирусной вакцины (ACAM2000) включают диссеминированные кожные заболевания (в частности, экзему), иммуносупрессивные заболевания или лечение, воспалительные заболевания глаз, беременность, заболевания сердца и возраст до 1 г. Широкое распространение прививки не рекомендуется из-за риска осложнений.
Тяжелые осложнения случаются приблизительно у 1 из 10 000 пациентов после 1 (основной) прививки и включают:
Поствакцинальный энцефалит
Прогрессирующая вакцинальная болезнь
Вакцинальная экзема
Генерализованная вакцинальная болезнь
Миокардит и/или перикардит
Кератит, вызванный вирусом коровьей оспы
Неинфекционная сыпь
Поствакцинальный энцефалит случается приблизительно у 1 из 300 000 реципиентов базовой прививки, как правило, через 8–15 дней после ревакцинации.
Прогрессирующая вакциния (вакциния некротическая) приводит к формированию незаживающих вакцинальных (везикулярных) поражений кожи, которые распространяются на прилежащие участки кожи, а в конечном итоге и на остальные участки кожи, кости и внутренние органы. Прогрессирующая вакцинальная болезнь может наступить после основной прививки или ревакцинации, но почти всегда у пациентов с сопутствующим дефектом клеточно-опосредованного иммунитета; может быть смертельной.
Вакцинальная экзема приводит к вакцинальным поражениям кожи, появляющимся на областях активной или даже пролеченной экземы.
Генерализованная вакцинальная болезнь – результат гемопатогенного распространения вируса, приводит к вакцинальным поражениям во многих местах; обычно легкая форма.
Кератит, вызванный вирусом коровьей оспы, развивается редко, когда вирус осповакцины случайно попадает в глаза.
Некоторые тяжелые вакцинальные осложнения лечат иммуноглобулином вакцинии (VIG); было зарегистрировано, что один случай вакцинальной экземы был успешно вылечен VIG, цидофовиром и тековириматом. В прошлом пациентам из группы риска, которым нужно было проводить прививку из-за воздействия вируса, одновременно давали VIG, чтобы попробовать предотвратить осложнения. Эффективность этой практики неизвестна, и Центр контроля заболеваний не рекомендует данные мероприятия. VIG доступен только в Центре.
Постконтактная профилактика
Постконтактная вакцинация с репликационно-компетентной вакциной может предотвратить или значительно уменьшить тяжесть болезни и рекомендуется для членов семьи больного оспой и близко с ним контактировавших. Раннее вмешательство является самым эффективным, а лучших результатов можно достичь в период до 7 дней после контакта с больным.
Справочные материалы по профилактике
1. Pittman PR, Hahn M, Lee HS, et al: Phase 3 efficacy trial of modified vaccinia ankara as a vaccine against smallpox. N Engl J Med 381(20):1897-1908, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1817307
2. Petersen BW, Harms TJ, Reynolds MG, et al: Use of vaccinia virus smallpox vaccine in laboratory and health care personnel at risk for occupational exposure to orthopoxviruses: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 65 (10):257–262, 2016. doi: 10.15585/mmwr.mm6510a2
Основные положения
С 1977 года в мире не было зарегистрировано ни одного случая оспы, однако беспокойство по поводу возможного биотерроризма остается.
Диагноз ставится по ПЦР.
Лечение в основном поддерживающее, но для использования были одобрены препараты тековиримат и бринцидофовир; также может рассматриваться цидофовир.
Прививка обладает высокозащитными функциями, но в редких случаях от репликационно-компетентной вакцины (1 случай на 10 000) бывают очень серьезные осложнения.
Иммунитет постепенно исчезает в течение десятилетий.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Smallpox Vaccination: Information for Health Care Providers
