К раку ротоглотки относятся онкозаболевания миндалин, основания и задней трети языка, мягкого неба, задней и боковой стенок глотки. Плоскоклеточный рак составляет более 95% случаев рака ротоглотки. Табак и алкоголь – главные факторы риска, но инфекции вируса папилломы человека (ВПЧ) вызывает большинство этих опухолей. Симптомы включают боли в горле и болезненное и/или затрудненное глотание. Лечение проводят при помощи облучения, химиотерапии, или обеих процедур, но все чаще применяют первичную операцию. Уровень выживаемости намного выше у ВПЧ-положительных пациентов.
Ресурсы по теме
(См. также Обзор опухолей головы и шеи).
Как и ожидалось, в 2024 году в США было диагностировано > 21 000 новых случаев рака ротоглотки (1). Хотя число новых случаев рака ротоглотки растет, показатели эффективности лечения также улучшаются. Соотношение мужчин и женщин составляет более чем 2:1 (2).
На долю 16-го типа ВПЧ приходится большинство ВПЧ-положительных раков ротоглотки (3), причем пациенты становятся все моложе, поскольку инфекция ВПЧ стала более распространенной этиологией (4). Количество сексуальных партнеров и частота орального секса являются важными факторами риска. Риск развития орофарингеального рака в 16 раз выше у ВПЧ-положительных пациентов. В Европе и Северной Америке около 70-80% случаев рака ротоглотки обусловлены ВПЧ-инфекцией.
Как большинство раковых образований головы и шеи, не ассоциированный с ВПЧ орофарингеальный рак более всего распространен среди пожилых людей (средний возраст 61 год). Употребление табака и алкоголя остаются важными факторами риска возникновения орофарингеального рака. Пациенты, которые курят более 1,5 пачек/день имеют почти 3-кратное увеличение риска рака, и пациенты, которые пьют алкоголь 4 или более раз/день имеют почти 7-кратное увеличение риска. У людей, которые много пьют и курят, риск развития рака ротоглотки повышен в 30 раз.
Общие справочные материалы
1. Siegel RL, Giaquinto AN, Jemal A. Cancer statistics, 2024 [published correction appears in CA Cancer J Clin. 2024 Mar-Apr;74(2):203. doi: 10.3322/caac.21830]. CA Cancer J Clin 2024;74(1):12-49. doi:10.3322/caac.21820
2. American Cancer Society medical and editorial content team. Oral Cavity (Mouth) and Oropharyngeal (Throat) Cancer: Survival rates for oral cavity and oropharyngeal cancer. Updated March 1, 2023. Accessed July 30, 2024.
3. Lu Y, Clifford GM, Fairley CK, et al. Human papillomavirus and p16INK4a in oropharyngeal squamous cell carcinomas: A systematic review and meta-analysis. Int J Cancer 154(5):830–841, 2024. doi:10.1002/ijc.34763
4. Gayar OH, Ruterbusch JJ, Elshaikh M, et al. Oropharyngeal carcinoma in young adults: an alarming national trend. Otolaryngol Head Neck Surg 2014;150(4):594-601. doi:10.1177/0194599813519738
Симптомы и признаки плоскоклеточной карциномы ротоглотки
Симптомы ротоглоточного рака могут незначительно изменяться в зависимости от места возникновения, но обычно у пациентов появляется боль в горле, дисфагия, одинофагия, дизартрия и оталгия. Опухолевое образование шеи, часто кистозное, является распространенным симптомом у пациентов с раком ротоглотки. Поскольку симптомы рака ротоглотки сходны с распространенными инфекциями верхних дыхательных путей, часто проходит много месяцев, прежде чем пациентов направляют к специалисту.
Диагностика плоскоклеточной карциномы полости рта
Ларингоскопия
Хирурггическая эндоскопия и биопсия
Лучевая диагностика для определения стадии процесса
У всех пациентов перед началом лечения следует проводить прямую ларингоскопию и биопсию, чтобы оценить первичное поражение и провести поиск дополнительных первичных очагов опухоли. Пациентам с подтвержденной карциномой обычно назначают КТ с контрастом, и большинство врачей также назначают ПЭТ шеи и грудной полости.
ДНК-позитивность ВПЧ, определяемая полимеразной цепной реакцией, является методом диагностики ВПЧ. Иммуногистохимическое исследование экспрессии биомаркера p16 (внутриклеточного белка, присутствующего в большинстве случаев в клетках ВПЧ-положительных раковых опухолей, а также и в клетках нескольких видов ВПЧ-отрицательных опухолей) является обычно используемым суррогатным маркером для определения ВПЧ-статуса.
Критерии стадирования ВПЧ-ассоциированного рака носоглотки соответствуют частоте вовлечения лимфатических узлов и лучшему прогнозу этих опухолей по сравнению с ВПЧ-отрицательными. (См. таблицы Патологическое стадирование ВПЧ-ассоциированного рака ротоглотки [Pathologic Staging of HPV-Associated Oropharyngeal Cancer], а также Патологическое стадирование не-ВПЧ-ассоциированного рака ротоглотки [Pathologic Staging of Non-HPV-Associated Oropharyngeal Cancer]).
Патологическое стадирование ВПЧ-ассоциированного рака ротоглотки *
Стадия | Опухоль (максимальное распространение)† | Метастазы в регионарные лимфатические узлы‡ | Отдаленные метастазы§ |
|---|---|---|---|
I | T0-2 | pN0-1 | M0 |
II | T0-2 | pN2 | M0 |
T3-4 | pN0-1 | M0 | |
III | T0-4 | pN2 | M0 |
Внутривенно | Любое значение T | Любое значение pN | M1 |
* ВПЧ-статус, определяемый позитивностью p16 | |||
Стадии рака головы и шеи определяются согласно расположению и размеру первичной опухоли (Т), количеству и размеру метастазов в шейные лимфоузлы (N), наличию отдаленных метастазов (М). † T0 = первичная опухоль не выявлена; T1 = опухоль ≤ 2 см в наибольшем измерении; T2 = опухоль > 2 см, но ≤ 4 см; T3 = опухоль > 4 см или распространяющаяся на язычную поверхность надгортанника; T4 = опухоль, распространяющаяся на гортань, наружные мышцы языка, медиальную часть крыловидной кости, твердое небо, нижнюю челюсть или за ее пределы | |||
‡ pN = Патологический N; pN0 = метастазы отсутствуют; pN1 = метастазы в ≤ 4 лимфатических узлах; pN2 = метастазы в > 4 лимфатических узлах. | |||
§ M0 = отсутствуют; M1 = имеются | |||
Data from Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2017; AJCC Cancer Staging Form Supplement, 2018. | |||
Патологическое стадирование не ассоциированного с ВПЧ рака ротоглотки*
Стадия | Опухоль (максимальное распространение)† | Метастазы в регионарные лимфатические узлы‡ | Отдаленные метастазы§ |
|---|---|---|---|
I | T1 | pN0 | M0 |
II | T2 | pN0 | M0 |
III | T3 | pN0 | M0 |
T1-3 | pN1 | M0 | |
IVA | T4a | pN0-1 | M0 |
T1-4a | pN2 | M0 | |
IVB | T4b | Любое значение pN | M0 |
Любое значение T | pN3 | M0 | |
НПВ | Любое значение T | Любое значение pN | M1 |
* ВПЧ-статус, определяемый позитивностью p16. | |||
† Определение первичной опухоли (T) в ротоглотке (p16-) | |||
Tis | Карцинома in situ | ||
T1 | Опухоль ≤ 2 см в наибольшей её части | ||
T2 | Опухоль > 2 см, но ≤ 4 см | ||
T3 | Опухоль > 4 см ИЛИ расширение до язычной поверхности надгортанника | ||
T4a | Умеренно распространенный местный процесс; опухоль распространяется на гортань, скелетные мышцы языка, медиальные крыловидные мышцы, твердое небо, нижнюю челюсть (примечание: инфильтрация первичного опухолевого процесса, происходящего из основания языка и надгортанной ямки, в слизистую оболочку до язычной поверхности надгортанника, не рассматривается как поражение гортани) | ||
T4b | Очень распространенный местный процесс; опухоль проникает в латеральную крыловидную мышцу, крыловидные пластинки, латеральную часть носоглотки, или в основание черепа или охватывает сонную артерию | ||
† Определение первичной опухоли (T) в гипофаринксе | |||
Tis | Карцинома in situ | ||
T1 | Опухоль ограничена одним близлежащим участком гортаноглотки и/или ≤ 2 см | ||
T2 | Опухоль проникает более чем в одну зону гортаноглотки или смежную зону ИЛИ имеет размер > 2 см, но ≤ 4 см без гемиларингеальной фиксации | ||
T3 | Опухоль > 4 см ИЛИ с гемиларингеальной фиксацией или прорастанием в пищевод | ||
T4a | Умеренно распространенный местный процесс; опухоль проникает в щитовидный/перстневидный хрящ, подъязычную кость, щитовидную железу или мягкие ткани центрального отдела (включая подподязычные мышцы и подкожный жир) | ||
T4b | Очень распространенный местный процесс; опухоль проникает в предпозвоночную фасцию, окружает сонную артерию или вовлекает в процесс структуры средостения | ||
‡ Определение патологического стадирования по показателю N (pN) – Ротоглотка (p16-) и Гипофаринкс | |||
N0 | Отсутствие метастазов в региональные лимфатические узлы | ||
N1 | Метастазирование в один ипсилатеральный лимфатический узел ≤ 3 см без экстранодального расширения | ||
N2 | Метастаз в одном ипсилатеральном лимфатическом узле ≤ 3 с экстранодальным распостранением ИЛИ > 3 см, но ≤ 6 см без экстранодального распространения; ИЛИ в нескольких ипсилатеральных лимфатических узлах < 6 см без экстранодального распространения; ИЛИ двусторонние метастазы или метастазы в противоположно расположенных лимфатических узлах ≤ 6 см без экстранодального распространения | ||
N3 | Метастазирование в лимфатический узел > 6 см без экстранодального распространения; ИЛИ в один ипсилатеральный узел > 3 см с экстранодальным распространением; ИЛИ в несколько ипсилатеральных, контралатеральных узлов либо двустороннее метастазирование в лимфоузлы с экстранодальным распространением | ||
§ Определение отдаленных метастазов (M) - Ротоглотки (p16-) и Гипофаринкса | |||
M0 | Отсутстие отдаленных метастазов | ||
M1 | Отдаленные метастазы | ||
Data from Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2017; AJCC Cancer Staging Form Supplement, 2018. | |||
Лечение плоскоклеточной карциномы полости рта
Хирургическое вмешательство, часто трансоральная лазерная микрохирургия
Лучевая терапия вместе с химиотерапией или без нее
Хирургическое вмешательство используется в качестве основного лечения рака ротоглотки в большей степени (1), чем это было в прошлом. Трансоральная лазерная микрохирургия (ТЛМ) все чаще используется для проведения резекции опухолей миндалин и основании языка эндоскопическим методом, что позволяет избежать осложнений, характерных для открытой операции. Трансоральная роботизированная хирургия (ТОРХ) является популярным методом лечения некоторых поражений ротоглотки. При ТОРХ хирург при помощи консоли управляет хирургическим роботом с множественными адаптируемыми манипуляторами. Шарнирные манипуляторы робота и эндоскопическая камера вводятся через рот пациента (который удерживается в открытом состоянии при помощи ретрактора). Роботизированная процедура обеспечивает лучшую визуализацию структур и способствует меньшему числу хирургических осложнений по сравнению с открытым оперативным вмешательством. При использовании ТОРХ у пациентов с более запущенными опухолями часто проводится послеоперационная лучевая терапия или химиотерапия в сочетании с лучевой терапией (химиолучевая терапия).
Лучевая терапия, иногда комбинируемая с химиотерапией, может использоваться в качестве первичной терапии или после проведения операции. Традиционно облучение используется для раковых образований на ранних стадиях, а химиорадиацию (химиолучевую терапию) проводит в случае раковых образований на поздних стадиях. Интенсивно-модулированая лучевая терапия (ИМЛТ) все чаще используется как способ сберечь окружающие ткани и уменьшить долговременные побочные эффекты.
Поскольку ротоглотка богата лимфатическими сосудами, метастазы в шейные лимфатические узлы являются распространенными, следует рассматривать их возможность у всех пациентов с раком ротоглотки. Если метастаз в шейном лимфатическом узле не устраняется после облучения шеи или химиолучевой терапии, то обоснованным является иссечение тканей шеи после окончания лечения.
Лечение орофарингеальной карциномы такое же, независимо от ВИЧ-статуса опухоли. Изучается деинтенсификация лечения ВПЧ-ассоциированных опухолей с целью выяснения, может ли менее опасное лечение стать успешной лечебной тактикой.
Справочные материалы по лечению
1. National Cancer Institute: Oropharyngeal Cancer Treatment (PDQ®)–Health Professional Version. Updated March 2024.
Прогноз при плоскоклеточной карциноме полости рта
Общая 5-летняя выживаемость у пациентов с раком ротоглотки составляет около 52% (1). Однако прогноз меняется в зависимости от причины. Пациенты с положительным результатом на ВПЧ имеют 5-летнюю выживаемость без признаков заболевания > 80%, тогда как пациенты с отрицательным результатом на ВПЧ имеют 5-летнюю выживаемость без признаков заболевания < 50% (2). Более высокая выживаемость при ВПЧ-положительном раке обусловлена благоприятной биологией опухоли и более молодой, более здоровой популяцией пациентов. Появление высокой экспрессии р16 улучшает прогноз как для ВПЧ-положительных, так и для ВПЧ-отрицательных опухолей ротоглотки.
Справочные материалы по прогнозам
1. American Cancer Society medical and editorial content team: Oral Cavity (Mouth) and Oropharyngeal (Throat) Cancer: Survival rates for oral cavity and oropharyngeal cancer. Updated March 1, 2023. Accessed July 30, 2024.
2. De Felice F, Humbert-Vidan L, Lei M, King A, Guerrero Urbano T: Analyzing oropharyngeal cancer survival outcomes: a decision tree approach. Br J Radiol 2020;93(1111):20190464. doi:10.1259/bjr.20190464
Основные положения
Большинство случаев рака ротоглотки вызваны вирусом папилломы человека (ВПЧ).
Симптомы рака ротоглотки зависят от локализации опухоли; распространенной находкой является опухолевидное образованее на шее.
Диагностика рака ротоглотки проводится при помощи ларингоскопии, оперативной эндоскопии и визуализирующих методов исследования (для определения стадии распространения опухоли).
Для лечения рака ротоглотки, в случаях когда это возможно, можно применять трансоральную лазерную микрохирургию или трансоральную роботизированную хирургию, в качестве альтернативы открытой хирургии.
Лучевая терапия, иногда для прогрессирующих стадий рака комбинируемая с химиотерапией (химиорадиация), может использоваться в качестве первичной терапии или после проведения операции.
Острый канальцевый некроз представляет собой поражение почек в результате повреждения клеток почечных канальцев (клеток почек, которые повторно абсорбируют жидкость и минеральные вещества из мочи по мере ее образования).
Наиболее распространенными причинами являются низкий приток крови к почкам (например, в результате пониженного артериального давления), применение лекарственных препаратов, способных вызвать повреждение почек, и тяжелые инфекции всего организма.
Если повреждение почек не является тяжелым, у людей не проявляются никакие симптомы.
Диагноз ставят, главным образом, на основании результатов лабораторных анализов.
Лечение направлено на устранение причины заболевания, например, прекращение приема лекарственных препаратов, которые вызывают повреждение почек, внутривенное введение жидкостей для повышения кровяного давления и прием антибиотиков для лечения инфекции.
Повреждение клеток почечных канальцев отрицательно влияет на способность почек фильтровать кровь. Поэтому в кровяном русле накапливаются продукты жизнедеятельности (мочевина и креатинин).
(См. также Общие сведения о нарушениях почечной фильтрации).
Причины острого канальцевого некроза
Острый канальцевый некроз обычно развивается только у людей, которые серьезно больны и находятся в больнице. Ее наиболее распространенными причинами являются:
Эпизод снижения артериального давления, приводящий к недостаточному току крови через почки
Лекарственные препараты, повреждающие почки
Серьезная инфекция всего организма (сепсис)
Наиболее частыми причинами пониженного артериального давления, приводящего к острому канальцевому некрозу, являются значительные потери крови (в результате травмы или серьезного хирургического вмешательства), серьезные ожоги, серьезная инфекция всего организма (сепсис) и панкреатит.
Сепсис может также непосредственно привести к повреждению клеток в почках, что усугубляет последствия пониженного артериального давления, вызванного сепсисом.
К лекарственным препаратам, которые часто повреждают почки, относятся аминогликозидные антибиотики (например, гентамицин и тобрамицин), амфотерицин В (лекарственный препарат, который применяется для лечения тяжелых грибковых инфекций всего организма), колистиметат (антибиотик, применяемый для лечения инфекций, которые возникают у людей, госпитализированных из-за другого заболевания), ванкомицин (антибиотик, который применяют для лечения инфекций, устойчивых к другим антибиотикам) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Аминогликозиды чаще становятся причиной заболевания среди пожилых людей, которые перенесли серьезное хирургическое вмешательство или которые страдают серьезными заболеваниями печени, желчного пузыря или желчных протоков. В редких случаях воздействие контрастного вещества во время проведения визуализирующих исследований может вызывать повреждение почек (контрастная нефропатия).
Острый канальцевый некроз чаще развивается у пожилых людей, людей в критическом состоянии или людей с первопричинными заболеваниями почек и/или сахарным диабетом.
Симптомы острого канальцевого некроза
У людей с острым канальцевым некрозом обычно не наблюдается никаких симптомов. Тем не менее, если состояние тяжелое, то развивается почечная недостаточность (потеря большей части функции почек), при этом объем выводимой из организма мочи опускается ниже нормы. Если почечная недостаточность приобретает тяжелую форму, у больных может появляться тошнота и рвота, слабость, непроизвольные мышечные спазмы и спутанность сознания.
Диагностика острого канальцевого некроза
Анализы крови и мочи
Подозрение на заболевание возникает, когда анализы крови показывают признаки повреждения почек после перенесенного хирургического вмешательства, эпизода пониженного артериального давления или воздействия лекарственного препарата, который может привести к повреждению почек. Аналогичные результаты могут наблюдаться у людей с обезвоживанием, поэтому для диагностики острого канальцевого некроза врачи используют другие анализы крови и мочи.
Лечение острого канальцевого некроза
Поддерживающая терапия
Прекращается прием лекарственных препаратов, которые вызывают повреждение почек. Также проводится внутривенное введение жидкостей в количестве, необходимом для поддержания нормального кровотока к почкам. Осуществляется лечение инфекций и других первопричинных заболеваний. Людям, у которых отсутствует ответ на поддерживающую терапию, может потребоваться диализ.
Прогноз при остром канальцевом некрозе
Результат зависит от коррекции заболевания, которое вызвало острый канальцевый некроз. Если это заболевание быстро поддается лечению, то функция почек, как правило, возвращается в норму через 1–3 недели. Обычно прогноз более благоприятный, если суточный объем мочи превышает 400 мл (примерно 13,5 унций). У людей с более серьезным заболеванием, особенно тех, кому требуется помощь в отделении реанимации и интенсивной терапии, повышен риск летального исхода.
Профилактика острого канальцевого некроза
Если состояние пациента тяжелое, врачи назначают внутривенное введение жидкостей, а иногда лекарственные препараты для поддержания артериального давления, чтобы попытаться поддерживать нормальный приток крови к почкам. По возможности избегают приема лекарственных препаратов, которые вызывают повреждения почек. При необходимости принимать такие лекарственные препараты ведется тщательный контроль функции почек. У больных сахарным диабетом контролируют уровень сахара в крови.