Перитонзиллярный абсцесс требует вскрытия и дренирования или проведения игольной аспирации.
Перитонзиллярный абсцесс следует отличать от перитонзиллярной флегмоны (см. Перитонзиллярный абсцесс и флегмона) и от парафарингеального абсцесса- глубокого абсцесса шеи. Флегмона не требует дренирования, в то время как при парафарингеальном абсцессе нужно оперативное вмешательство с целью дренирования.
Показания к дренированию перитонзиллярного абсцесса
Клинически выраженный перитонзиллярный абсцесс: разрез и дренаж или аспирация иглой
Возможный перитонзиллярный абсцесс: игольная аспирация с целью диагностики и лечения
Противопоказания к дренированию перитонзиллярного абсцесса
Абсолютные противопоказания
некупируемый тризм
Относительные противопоказания
Невозможность полноценного сотрудничества пациента с медперсоналом
Коагулопатия
Неопределенный диагноз (для разреза и дренирования)
Если диагноз неясен, то для подтверждения наличия абсцесса может быть проведено ультразвуковое обследование у постели больного или игольная аспирация. Альтернативой является КТ или, для пациентов с легким течением заболевания, выписка с назначением антибиотиков для амбулаторного приема и тщательным последующим наблюдением.
Осложнения дренирования перитонзиллярного абсцесса
Аспирация крови
Кровоизлияние
Пункция сонной или позвоночной артерии
Неполное дренирование абсцесса
Оборудование для дренирования абсцесса брюшины
Перчатки
Защитные очки
Маска
Препараты для внутривенного обезболивания и седации
Раствор для местной анестезии (например, 1% раствора лидокаина без адреналина), иглы 25-го, 20-го до 22-го калибра, шприц 5 мл
Спрей, содержащий местный анестетик (например, лидокаин 4%)
Языкодержатель
Фара
Всасывающий катетер Фрейзера или Янкауэра, прикрепленный к аспиратору
Для аспирации – 10 - мл шприц с иглой 18 или 20 калибра
Для надреза и дренирования – скальпель с лезвием № 11 или № 15
Для рассечения и дренирования - зажим для миндалин
Дополнительные рекомендации по дренированию перитонзиллярного абсцесса
При игольчатой аспирации можно пропустить полость абсцесса, что приведет к ошибочному диагнозу перитонзиллярной флегмоны. Таким образом, если подозрения на абсцесс все еще остаются (например, на основании клинических данных или результатов визуализации), некоторые врачи лечат пациентов с помощью внутривенного введения антибиотиков, кортикостероидов и тщательного наблюдения, иногда в больнице, даже если при пункции гной отсутствует.
Соответствующая анатомия для дренирования перитонзиллярного абсцесса
Миндалины расположены между передними и задними нёбными дужками. Латеральная стенка миндалины прилегает к верхнему констриктору глотки.
Перитонзиллярный абсцесс располагается между капсулой миндалин, верхним констриктором глотки и небно-глоточной мышцей. Абсцесс не находится в миндалинах.
Внутренняя сонная артерия располагается на расстоянии около 2,5 см в заднебоковом направлении от миндалины.
Положение пациента при проведении дренирования перитонзиллярного абсцесса
Пациент должен сидеть в вертикальном положении с поддержкой головы, чтобы предотвратить внезапное запрокидывание назад.
Пошаговое описание дренирования перитонзиллярного абсцесса
Следует рассмотреть необходимость внутривенной анальгезии (обычно в этом нет необходимости при наличии адекватного разъяснения и местной анестезии). При необходимости можно назначить фентанил в дозе 1–3 мкг/кг, с титрованием за несколько минут до процедуры при необходимости.
Распылить местный анестетик и подождать несколько минут, пока он не подействует.
Попросите ассистента отвести щеку в сторону, чтобы улучшить обзор.
Отодвиньте язык в сторону, используя депрессор языка или палец.
Определите наиболее выступающую часть абсцесса. Для локализации абсцесса иногда используют ультразвук в месте оказания медицинской помощи.
Введите 2–3 мл анестетика (1% лидокаин с адреналином) в слизистую оболочку, используя иглу 25-го калибра, надетую на шприц объемом 5 мл.
Некоторые клиницисты для уменьшения симптомов назначают кортикостероиды (например, дексаметазон 10 мг, метилпреднизолон 60 мг) внутривенно.
Для игольной аспирации
Используйте 10-мл шприц с иглой 18-го или 20-го калибра
Начните беспрерывную аспирацию и направляйте иглу в сагиттальной плоскости (спереди назад), а не в сторону (латерально). Это важно для того, чтобы не попасть в сонную артерию.
В первую очередь пунктируют наиболее выпуклую часть, чаще всего это верхний сегмент. Если нет аспирации гноя, необходимо провести аспирацию в середине, а затем в нижнем сегменте. Не аспирируйте саму миндалину.
Обычно убирают 2–6 мл гноя. Направьте полученный образец на посев.
Для иссечения и дренирования
Предупредите пациента, что будет течь гной и его необходимо выплюнуть.
Используйте скальпель с лезвием №15 или №11 с лентой, намотанной на все лезвие, кроме 0,5–1,0 см.
Сделайте разрез в передне-заднем направлении длиной 0,5 см над наиболее выступающей областью или в месте, где при аспирации иглой (если она была сделана) выявлен гной.
Для удаления гноя и крови используйте аспирационный катетер. После разреза ожидается небольшое кровотечение.
Поместите закрытый зажим в разрезанное отверстие и осторожно откройте его, чтобы разрушить перегородки.
Попросите пациента прополоскать горло физиологическим раствором или разбавленным раствором перекиси водорода.
Послеоперационный уход за дренированием перитонзиллярного абсцесса
Наблюдайте за пациентом в течение 1 часа на предмет осложнений, таких как кровотечение, и чтобы убедиться, что пациент может переносить введение жидкостей.
Пациентам после выписки назначают пероральные антибиотики для амбулаторного приема и промывания теплым солевым раствором с последующим контролем через 24 часа.
Пациенты с выраженным кровотечением, аспирацией или те, которые не могут принимать пероральные антибиотики требуют длительного наблюдения или госпитализации.
Пациентам, которые имели множественные абсцессы, как правило, необходимо провести плановую тонзиллэктомию через 4–6 недель для предотвращения рецидивов абсцессов.
Прием антибиотиков следует продолжать в течение 10 дней. Примерами эмпирических препаратов являются пенициллин, цефалоспорины 1-го поколения и клиндамицин. Затем предпочтительнее назначают антибиотики, к которым была определена чувствительность культуры. Если имеется подозрение на метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (МРЗС), необходимо расширить спектр эмпирических антибиотиков.
Предостережения и распространенные ошибки при проведении дренирования перитонзиллярного абсцесса
Большей выраженностью боли при пассивных, чем при активных движениях суставов
Введение анестетика непосредственно в полость абсцесса (это болезненно)
Введение иглы или лезвия скальпеля слишком глубоко (поскольку это может привести к повреждению сонной артерии); если гной не был получен на глубине 1 см, не следует углубляться.
Не убедить в том, что игла введена в сагиттальной плоскости (спереди назад) при аспирации иглой. Не вводите иглу в сторону (латерально) в направлении сонной артерии.
Советы и рекомендации по дренированию перитонзиллярного абсцесса
Важное значение имеет налобный фонарь, поскольку он позволяет использовать обе руки: одну для игольной аспирации, а другую – для надавливания на язык шпателем.
Когда анестетик вводится на нужной глубине, слизистая оболочка должна побледнеть из-за вызванного адреналином сужения сосудов.
При аспирации с помощью иглы для ограничения глубины проникновения, некоторые врачи отрезают 1 см от дистального края пластиковой оболочки иглы и помещают ее над иглой, таким образом оставляя выступать только 1 см иглы. Приклейте пластырем колпачок к шприцу, чтобы он не упал и не помешал процедуре аспирации.
Аналогичным образом, с целью разреза и дренирования, некоторые врачи клеят на всю длину лезвия скальпеля клейкую ленту, оставляя дистальные 0,5–1 см в качестве ориентира глубины.
Если гной продолжает вытекать из места прокола иглой, следует повторить аспирацию, или могут быть показаны разрезание и дренаж.