Хронический гнойный средний отит характеризуется постоянными гнойными выделениями (более 6 недель), что впоследствии приводит к перфорации барабанной перепонки. Клинически данное заболевание проявляется безболезненной отореей с развитием кондуктивной тугоухости. К осложнениям относят полипы уха, холестеатому и присоединение других инфекций. Лечение требует полной очистки слухового прохода, тщательного удаления грануляционной ткани и местного применения кортикостероидов и антибиотиков. В случае тяжелого течения заболевания показано оперативное вмешательство и системная антибактериальная терапия.
Хронический гнойный средний отит может быть результатом острого среднего отита, обструкции евстахиевых труб, механической травмы, термических или химических ожогов или иметь ятрогенный генез (при шунтировании барабанной полости). Риск увеличивается у пациентов с черепно-лицевыми аномалиями (например, Синдром Дауна, синдром кри-дю-чата, расщелина губы и/или волчья пасть, Делеция 22q11.2 [также называемая велокардиофациальный синдром, синдром Шпринцена, синдром Шпринцена-Голдберга, и Синдром Ди Джорджи]]).
Хронический гнойный средний отит может усугубиться после респираторной инфекции верхних дыхательных путей или при попадании воды в среднее ухо через перфорированную барабанную перепонку во время купания или плавания. Хроническое воздействие загрязненного воздуха и плохая гигиена, связанные с проживанием в сообществе с ограниченными ресурсами, также могут усугубить симптомы.
Инфекции часто вызваны грамм-негативными микроорганизмами (бациллами) или золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus,), в результате чего появляется безболезненная, гнойная, и порой с неприятным запахом оторея. Длительное течение хронического гнойного среднего отита может привести к деструктивным изменениям среднего уха (например, некрозу длинного отростка наковальни) или формированию ушных полипов (пролабирование грануляционной ткани в ушной канал через перфорацию в барабанной перепонке). Диагностирование полипа практически в 100% случаев является признаком наличия холестеатомы. У пациентов с ослабленным иммунитетом (например, у пациентов с сахарным диабетом) инфекции, вызванные Pseudomonas, являются встречаются довольно часто.
Холестеатома – это разрастание эпителиальных клеток, которое образуется в среднем ухе, сосцевидном отростке или эпитимпануме. Литические ферменты, такие как коллагеназы, вырабатываемые холестеатомой, могут разрушать прилегающие кости и мягкие ткани (включая барабанную перепонку). Холестеатома является хорошей средой для бактерий, что может привести к таким осложнениям, как гнойный лабиринтит, парез лицевого нерва или внутричерепной абсцесс.
Симптомы и признаки хронического гнойного среднего отита
Хронический гнойный средний отит, как правило, манифестирует с появления кондуктивной тугоухости и отореи. Болевой синдром не характерен и появляется только в случае присоединения остеита височной кости. Отмечается перфорация барабанной перепонки и наличие отделяемого, а также размягчение наружного слухового прохода и наличие в нем грануляционной ткани.
У пациента с холестеатомой могут наблюдаться лихорадка, головокружение и/или оталгия. В полости среднего уха визуализируются белые массы, полипоидная масса с наличием отделяемого, пролабирующая в наружный слуховой проход через перфорированную барабанную перепонку, и сам слуховой проход, который кажется закупоренным грануляционной тканью со слизисто-гнойным отделяемым. Даже без непрерывного дренирования в течение > 6 недель холестеатома может проявляться потерей слуха и эпизодами прерывистого дренирования, которые временно исчезают после курса местных фторхинолонов.
PROFESSOR TONY WRIGHT, INSTITUTE OF LARYNGOLOGY & OTOLOGY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Диагностика хронического гнойного среднего отита
Клиническая оценка
Диагностика хронического гнойного отита среднего уха, как правило, клиническая. Образцы выделений анализируются методом посева.
При подозрении на холестеатому или другие осложнения (например, у пациентов с высокой температурой, головокружением или оталгией) проводят КТ или МРТ исследования. Эти тесты могут выявить интратемпоральные или интракраниальные процессы (например, лабиринтит, эрозию слуховых косточек или темпоральную эрозию, абсцессы). Если у пациентов имеются персистирующие или рецидивирующие грануляции, то для исключения новообразования должна быть сделана биопсия.
Лечение хронического гнойного среднего отита
Топические антибиотики в каплях
Удаление грануляционной ткани
Хирургическое вмешательство при лечении холестеатомы
Если пациенты не лечатся с помощью ушных капель с антибиотиками, необходимы меры предосторожности, чтобы не намочить ухо. Меры предосторожности, чтобы не намочить ухо, включают закрытие наружного слухового канала (например, использование ватного тампона с вазелином) во время купания и принятия душа, а также отказ от плавания.
По 4–5 капель раствора ципрофлоксацина (или офлоксацина) для местного применения закапывают в пораженное ухо 2 раза в день в течение 10–14 дней. Пациентам с перфорированной барабанной перепонкой или тимпаностомической трубкой не следует назначать ушные капли, содержащие аминогликозиды (например, неомицин, тобрамицин) или полимиксин из-за потенциальной ототоксичности.
Если присутствует грануляционная ткань, ее можно удалить при помощи микроинструментов или посредством прижигания палочками нитрата серебра. Затем в течение 7–10 дней в слуховой канал проводятся инстилляции ципрофлоксацина и дексаметазона. Иногда ципрофлоксацин и дексаметазон назначают в течение 10–14 дней без санации. Когда грануляции персистируют или продолжают рецидивировать, несмотря на адекватное местное лечение, то для исключения новобразования должна быть сделана биопсия.
Тяжелые обострения требуют системной антибактериальной терапии амоксициллином по 250–500 мг перорально каждые 8 часов в течение 10 дней или цефалоспоринами третьего поколения; при необходимости антибиотики впоследствии заменяют на другие, основываясь на результатах посева и реакции на терапию.
Тимпанопластика показана больным с краевой или надбарабанной перфорацией и при хронической центральной перфорации барабанной перепонки. В ходе операции существует возможность восстановления целостности цепи слуховых косточек.
При холестеатоме показано хирургическое лечение, и среднее ухо должно быть реконструировано. Учитывая высокий риск рецидива, реконструктивную операцию на среднем ухе, как правило, откладывают до повторной плановой операции (как через открытый хирургический доступ, так и с помощью отоскопа малого диаметра), которую выполняют через 6–12 месяцев.
Основные положения
Хронический гнойный отит характеризуется постоянной перфорацией барабанной перепонки с хроническим гнойным дренажом.
Структуры среднего уха часто повреждаются; реже поражаются внутривисочные или внутричерепные структуры.
Первоначально лечить местными антибиотиками.
Если у пациентов имеются тяжелые обострения, лечат их системными антибиотиками.
Хирургическое вмешательство необходимо при некоторых типах перфораций, повреждении слуховых косточек и при удалении холестеатомы.
