Острый средний отит – воспаление среднего уха вирусного или бактериального генеза, обычно сопровождающее инфекции верхних дыхательных путей. Клинически проявляется болью в ушах и нарушением общего состояния больного (повышение температуры, тошнота, рвота, диарея). Диагноз ставится на основании отоскопического исследования. Назначают антибиотики и обезболивающие лекарственные средства.
Острый средний отит может возникнуть в любом возрасте, однако наиболее характерно его появление в возрасте от 3 месяцев до 3 лет. В этом возрасте евстахиева труба является структурно и функционально незрелой: она расположена под более горизонтальным углом, а угол мышцы, напрягающей небную занавеску и хрящ евстахиевой трубы, делает открывающий механизм менее эффективным.
Этиология острого среднего отита может быть вирусной или бактериальной. Как правило, вирусное течение заболевания осложняется присоединением бактериального воспаления. У новорожденных граммотрицательные бациллы в тонком кишечнике, особенно Escherichia coli, и Staphylococcus aureus, вызывают острый средний отит. У младенцев старшей возрастной группы и детей в возрасте < 14 лет наиболее распространенными возбудителями являются Streptococcus pneumoniae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis и нетипируемые штаммы Haemophilus influenzae; менее распространенные возбудители – бета-гемолитические стрептококки группы А и S. aureus. Для пациентов > 14 лет, S. pneumoniae, бета-гемолитические стрептококки группы А и S. aureus, вслед за ними следует H. influenzae.
Факторы риска
Курение в домашних помещениях является существенным фактором риска развития острого среднего отита. Другие факторы риска включают в себя наличие семейного анамнеза среднего отита, проживание в регионе с ограниченными ресурсами или высоким уровнем загрязнения воздуха, кормление из бутылочки (вместо грудного вскармливания) и посещение детского сада.
Осложнения
Осложнения острого среднего отита развиваются нечасто. В редких случаях бактериальная инфекция среднего уха переходит на близлежащие структуры с формированием острого мастоидита, петрозита или лабиринтита. Внутричерепное распространение встречается крайне редко; тогда может развиться менингит. Абсцесс головного мозга, субдуральная эмпиема, эпидуральный абсцесс, тромбоз латерального синуса или отитовая гидроцефалия. Даже при адекватном антибактериальном лечении период выздоровления при данных осложнениях очень длительный, особенно при наличии иммунодифицитного состояния пациента.
Симптомы и признаки острого среднего отита
Как правило, заболевание начинается с боли в ушах и снижения слуха. Дети могут капризничать, не спят по ночам. Для детей младшего возраста характерны повышение температуры, тошнота, рвота и диарея. При отоскопии можно обнаружить выпяченную, эритематозную барабанную перепонку, с нечеткими опознавательными знаками и смещением светового рефлекса. Вдувание воздуха (пневматическая отоскопия) показывает плохую подвижность барабанной перепонки. Спонтанная перфорация барабанной перепонки вызывает серозно-кровянистую или гнойную оторею, которая обычно быстро облегчает боль.
CLINICA CLAROS/SCIENCE PHOTO LIBRARY
© Springer Science+Business Media
При развитии внутричерепных осложнений повышается температура, присоединяется очаговая неврологическая симптоматика, спутанность сознания. Парез лицевого нерва и головокружение свидетельствуют о вовлечении в воспалительный процесс фаллопиевых канальцев или лабиринта.
Диагностика острого среднего отита
Клиническая оценка
Диагноз острого среднего отита обычно ставится на основании клинических данных, основанных на наличии острого (в течение 48 часов) появления боли, выбухания барабанной перепонки и, особенно у детей, признаков выпота в среднем ухе, выявляемых при пневматической отоскопии. Если во время миринготомии не получена жидкость, посев обычно не проводится.
Лечение острого среднего отита
Анальгетики
Иногда антибиотикотерапия
Редко проводят миринготомию
При необходимости следует применять аналгезию, в том числе детям, не находящимся в стадии речевого развития, с поведенческими проявлениями боли (например, дергание или потирание уха, чрезмерный плач, беспокойство). Как правило, эффективны пероральные анальгетики, такие как ацетаминофен или ибупрофен; у детей применяются дозы, рассчитанные на основе массы тела. В продаже имеется больной выбор препаратов для местного применения, которые можно приобрести по рецепту врача и без рецепта. Хотя это и недостаточно изучено, некоторые топические средства обеспечивают кратковременное облегчение, но, вероятно, не более чем на 20-30 минут. Местные средства не следует использовать при перфорации барабанной перепонки.
Большинство (80%) случаев разрешаются спонтанно; однако в США часто назначают антибиотики ([1]; см. таблицу Антибиотики при среднем отите). Антибиотики облегчают симптомы быстрее (хотя показатели через 1–2 недели аналогичны) и могут снизить вероятность остаточной потери слуха и лабиринтных или внутричерепных последствий. Однако с недавним появлением резистентных микроорганизмов педиатрические организации настоятельно рекомендуют начальный прием антибиотиков только для определенных групп детей, таких как:
Более молодые или более тяжелые больные — см. таблицу Руководство по использованию антибиотиков у детей с острым средним отитом
Пациенты с рецидивирующим острым средним отитом (например, ≥ 4 эпизодов в течение 6 месяцев)
У других пациентов, при условиях надлежащего последующего контроля, вполне безопасным может быть наблюдение в течение 48-72 часов с назначением антибиотиков только в том случае, если улучшения не последовало; если же планируется последующее наблюдение, то для экономии времени и затрат антибиотики могут быть назначены при первоначальном визите. Решение о наблюдении следует обсудить с лицом, осуществляющим уход.
Антибактериальная терапия при остром среднем отите
Антибиотик | Примечания |
|---|---|
Первичное лечение | |
Амоксициллин | Предпочтительно, если у ребенка отсутствуют следующие признаки:
Схема терапии высокими дозами для возможно резистентных микроорганизмов |
Аллергия на пенициллин† | |
Цефдинир (в РФ не зарегистрирован) | — |
Цефуроксим | |
Цефподоксим | — |
Цефтриаксон | Вводится в/в или в/м Особенно рекомендуется детям, у которых сильная рвота или которые не могут проглотить жидкий антибиотик |
Случаи резистентности‡ | |
Амоксициллин/клавуланат | Предпочтительнее; дозировка рассчитывается по амоксициллину Необходимо следить за тем, чтобы не превышать максимальную суточную дозу клавуланата |
Цефтриаксон | Вводится в/в или в/м Может применяться, даже если пероральные цефалоспорины неэффективны Используется в случаях низкой комплаентности к лечению |
Клиндамицин | Альтернативный препарат 2-й линии, рассмотреть возможность применения в сочетании с цефалоспоринами |
* Длительность лечения обычно составляет 10 дней у детей в возрасте < 2 лет и 7 дней у детей старшего возраста, либо по назначению врача. Антибиотики назначаются перорально, если не указано иное. | |
† Перекрестная реактивность цефалоспоринов 2-го и 3-го поколения с пенициллином выражена очень слабо. | |
‡ Случаи считаются резистентными, если состояние пациента не улучшилось после 48–72 часов лечения, у него ранее была резистентная инфекция, в течение предыдущих 30 дней применялся амоксициллин или присутствует сопутствующий гнойный конъюнктивит. | |
Data from Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al: The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics e964–99, 2013. | |
Руководство по применению антибиотиков у детей с острым отитом среднего уха*
Возраст | Оторея | Тяжелые симптомы† (одно- или двусторонние) | Двустороннее заболевание | Одностороннее заболевание, тяжелые симптомы отсутствуют |
|---|---|---|---|---|
< 6 месяцев‡ | Антибиотики | Антибиотики | Антибиотики | Антибиотики |
6 месяцев - 2 года | Антибиотики | Антибиотики | Антибиотики | Антибиотики или наблюдение в течение 48-72 часов§ |
≥ 2 лет | Антибиотики | Антибиотики | Антибиотики или наблюдение в течение 48-72 часов§ | Антибиотики или наблюдение в течение 48-72 часов§ |
* Данные рекомендации применимы только к детям, которые соответствуют диагностическим критериям острого среднего отита (например, острое (в течение 48 часов) начало боли, выбухание барабанной перепонки и признаки выпота в среднем ухе, выявляемые при пневматической отоскопии). | ||||
†Симптомы включают температуру ≥ 39 С° ректально в любое время в предыдущие 24 часа, умеренную или тяжелую оталгию в течение > 48 часов или, по мнению врача, серьезное заболевание у ребенка. | ||||
‡ The guidelines in the Pediatrics article from which this table was derived do not include this age group in which observation has not been thoroughly studied. Таким образом, целесообразно продолжать лечение антибиотиками. | ||||
§Решения должны приниматься совместно с родителями. Наблюдение является целесообразным только в случае, если возможно обеспечить мониторинг по телефону или в кабинете доктора в пределах 48-72 часов; прием антибиотиков начинают в случае, если улучшения не наблюдается. | ||||
Modified from Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al: The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics e964–99, 2013. | ||||
Всем пациентам назначают анальгетики (например, ацетаминофен, ибупрофен).
У взрослых местное применение интраназальных вазоконстрикторов, таких как фенилэфрин или оксиметазолин, может улучшить функцию евстахиевой трубы, хотя эффективность этих препаратов четко не доказана. Во избежание привыкания данный препарат необходимо назначать курсом не более 3 дней. Системные противоотечные средства (например, псевдоэфедрин по 30–60 мг перорально каждые 6 часов при необходимости) могут помочь уменьшить заложенность или давление в носовой полости и параназальных синусах. При наличии аллергии у пациентов показаны антигистаминные препараты (хлорфенирамин 4 мг каждые 4–6 часов 7–10 дней).
Детям не рекомендовано назначать вазоконстрикторы и антигистаминные лекарственные средства.
При выпячивании барабанной перепонки, особенно на фоне сильной или постоянной боли, лихорадки, рвоты или диареи, специалист может провести миринготомию. Тимпанометрия используется для мониторинга движения барабанной перепонки; слух пациента, внешний вид и движение барабанной перепонки контролируются до полной нормализации состояния. Если у пациентов с острым средним отитом возникает паралич или дисфункция лицевого нерва, они должны быть срочно направлены к специалисту для возможной миринготомии и установки тимпаностомической трубки.
Справочные материалы по лечению
1. Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al: The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics e964–99, 2013.
Профилактика острого среднего отита
Плановая иммунизация детей против пневмококков (пневмококковой комбинированной вакциной), гемофильной палочки (H. influenzae) типа B и гриппа снижает частоту заболеваний острым отитом среднего уха. Младенцы не должны спать с бутылочками; также для уменьшения заболеваемости следует ограничить курение в помещении, где находится ребенок. Профилактическое применение антибиотиков у детей с рецидивирующим острым средним отитом не рекомендуется.
Рецидивирующий острый средний отит и рецидивирующий серозный средний отит можно предотвратить путем установки тимпаностомической трубки.
Основные положения
Прописывайте анальгетики всем пациентам.
Используйте антибиотики избирательно, в зависимости от возраста пациента, тяжести заболевания и возможности последующего наблюдения.
Антигистаминные и противоотечные препараты не рекомендуется для детей; пероральные или назальные противоотечные могут принести облегчение взрослым; антигистаминные препараты показаны для взрослых с аллергической этиологией.
