Эпиглоттит – это быстро прогрессирующее заболевание бактериальной природы, локализующееся в надгортаннике и окружающих тканях, которое может привести к внезапной асфиксии и летальному исходу. Симптомокомплекс включает в себя выраженную боль в горле, высокую температуру, гиперсаливацию, дисфагию и инспираторный стридор. Диагностика требует прямой визуализации надсвязочных структур; эту процедуру нельзя выполнять до тех пор, пока не будет обеспечена полная респираторная поддержка. Лечение заключается в поддержании проходимости дыхательных путей и антибактериальной терапии.
Раньше эпиглотитом в основном болели дети, и основным возбудителем была Haemophilus influenzae типа В. Сегодня ввиду массовой вакцинопрофилактики эта инфекция практически не встречается у детей (большинство эпизодов отмечается у взрослых). Возбудителями у детей и взрослых являются Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, нетипируемые H. influenzae, Haemophilus parainfluenzae, бета-гемолитические стрептококки, Branhamella catarrhalis, и Klebsiella pneumoniae. H. influenzae типа В до настоящего времени вызывает заболевание у взрослых и невакцинированных детей.
Бактерии, колонизирующие носоглотку, распространяются и инфицируют окологортанную клетчатку, что сопровождается выраженным воспалением надгортанника, валлекул, черпалонадгортанных складок, черпаловидных хрящей и гортанных желудочков. H. influenzae типа В может распространяться гематогенным путем.
Воспаленные структуры надгортанной зоны механически обтурируют дыхательные пути, приводя к одышке и в итоге к дыхательной недостаточности. Отхождение воспалительного эксудата также затруднено.
Симптомы и признаки эпиглоттита
При эпиглоттите у детей внезапно развиваются боль в горле, одинофагия и дисфагия, часто без видимого воспаления ротоглотки. Через несколько часов может развиться асфиксия, которая может привести к летальному исходу. Слюнотечение является распространенным явлением. Кроме того, у ребенка обычно наблюдаются признаки интоксикации (плохой или отсутствующий зрительный контакт, цианоз, раздражительность, неспособность успокоиться или отвлечься), лихорадка и тревога. Иногда появляются диспноэ, тахипноэ и инспираторный стридор, что часто приводит к вынужденному положению (сидя с наклоном вперед, с выгнутой шеей, нижняя челюсть выдвинута вперед с открытым ртом), чтобы облегчить поступление воздуха. Отказ от вынужденного положения может приводить к дыхательной недостаточности. Также может отмечаться втяжение уступчивых мест грудной клетки: яремной области, надключичных впадин и межреберных промежутков.
У взрослых симптоматика схожа с детской, также отмечается боль в горле, лихорадка, дисфагия, повышенное слюноотделение, но острая симптоматика, как правило, развивается через > чем 24 часа. Из-за большего объема дыхательных путей у взрослых обструкция маловероятна и не бывает столь молниеносной.
У многих детей и взрослых воспаление ротоглотки протекает незаметно. Однако наличие острой боли в горле при нормальном состоянии глотки предполагает наличие эпиглотита. Задержка с диагностикой и лечением увеличивает риск развития обструкции дыхательных путей и смерти.
Диагностика эпиглоттита
Непосредственный осмотр (как правило, в условиях операционной)
В более легких случаях с низкой степенью подозрения выполняются рентгеновские снимки
Эпиглотит следует подозревать у пациентов с выраженной болью в горле при нормальной фарингоскопической картине и при наличии инспираторного стридора. Стридор у детей также может возникнуть в результате крупа (вирусного ларинготрахеобронхита – см. таблицу Дифференциальная диагностика эпиглоттита и крупа), бактериального трахеита и попадания инородного тела в дыхательные пути. Вынужденное положение также может возникать при паратонзиллярном абсцессе или же при ретрофарингеальном абсцессе.
Эпиглоттит и круп: дифференциальная диагностика
Характеристика | Эпиглоттит | Круп* |
|---|---|---|
Начало | Острый и фульминантный у детей | Постепенное |
Возраст | Как правило, 2-8 лет (особенно если не вакцинированы против Haemophilus influenzae типа В) и взрослые | Чаще в возрасте 6-36 месяцев |
Лающий кашель | Не распространено | Характеристика |
Эпиглоттит | Отечна и гиперемирована | Может отмечаться покраснение |
Данные рентгенографического исследования шеи | Увеличенный надгортанник и отечность нижних отделов глотки | Отечность надгортанной области и нормальные размеры надгортанника |
*Также иногда называют вирусный ларинготрахеит. | ||
При подозрении на эпиглотит следует немедленно госпитализировать пациента. Обычно для диагностики требуется выполнить подвижную фиброриноларингоскопию. (ВНИМАНИЕ: Осмотр глотки и гортани может спровоцировать полную обструкцию дыхательных путей у детей; только специально обученный персонал должен непосредственно осматривать глотку и гортань, а обследование следует проводить в операционной, где возможно применение самых сложных вмешательств на дыхательных путях). Диагностической является прямая ларингоскопия, при которой обнаруживается мясисто-красный, жесткий, отечный надгортанник.
Хотя простая рентгенография может быть полезной, она не очень точна (1) и должна быть проведена во время вдоха, во время разгибания шеи и без ротации, чтобы избежать ложноположительных результатов. Кроме того, ребенка со стридором не следует транспортировать в рентгеновский кабинет.
Для выявления этиологии можно взять мазок с поверхности надгортанника и сделать анализ крови.
У некоторых взрослых пациентов с надгортанником может быть безопасно выполнена гибкая волоконно-оптическая ларингоскопия. Тем не менее гибкая ларингоскопия иногда у взрослых пациентов не проводится, потому что она может вызвать коллапс дыхательных путей.
На этом изображении показан эпиглоттит у интубированного пациента. Обратите внимание на ригидный, отечный надгортанник в верхней части фотографии. Голосовые связки видны ниже и дистальнее надгортанника.
Image provided by Clarence T. Sasaki, MD.
На этой рентгенограмме показаны увеличенный воспаленный надгортанник (симптом большого пальца - см. стрелку), характерный признак эпиглоттита, и отечная гортаноглотка. Обратите внимание на смещенный назад утолщенный надгортанник.
Image provided by Clarence T. Sasaki, MD.
На рентгенограмме в прямой проекции видно характерное подсвязочное сужение дыхательных путей (конической формы[стрелка]), вызванное крупом.
Image provided by Clarence T. Sasaki, MD.
На этом изображении показан эпиглоттит у интубированного пациента. Обратите внимание на ригидный, отечный надгортанник в верхней части фотографии. Голосовые связки видны ниже и дистальнее надгортанника.
Image provided by Clarence T. Sasaki, MD.
На этой рентгенограмме показаны увеличенный воспаленный надгортанник (симптом большого пальца - см. стрелку), характерный признак эпиглоттита, и отечная гортаноглотка. Обратите внимание на смещенный назад утолщенный надгортанник.
Image provided by Clarence T. Sasaki, MD.
На рентгенограмме в прямой проекции видно характерное подсвязочное сужение дыхательных путей (конической формы[стрелка]), вызванное крупом.
Image provided by Clarence T. Sasaki, MD.
Здравый смысл и предостережения
|
Справочные материалы по диагностике
1. Fujiwara T, Miyata T, Tokumasu H, et al: Diagnostic accuracy of radiographs for detecting supraglottitis: A systematic review and meta-analysis. Acute Med Surg 4 (2):190–197, 2016. doi: 10.1002/ams2.256 eCollection 2017 Apr.
Лечение эпиглоттита
Установка воздуховодов
Антибактериальная терапия (например, цефтриаксон)
У детей со стридором следует избегать любых вмешательств, которые могут встревожить ребенка и, таким образом, спровоцировать обструкцию дыхательных путей, пока не будет обеспечена проходимость дыхательных путей. У детей с эпиглоттитом особенно необходимо обеспечить нормальное дыхание. Интубация таких детей может быть весьма сложной, поэтому должна всегда выполняться опытным персоналом в условиях операционной. Интубационную трубку, как правило, оставляют на 24–48 часов, пока состояние пациента не стабилизируется (обычно суммарная длительность интубации составляет < 60 часов как для детей, так и для взрослых). Альтернативой интубации является трахеотомия. Если остановка дыхания наступает до начала мероприятий по восстановлению дыхания, то необходимо вентилировать пациента при помощи мешка Амбу по витальным показаниям. Каждое медицинское учреждение должно иметь специальный протокол и бригаду врачей, состоящую из отоларинголога, анестезиолога и педиатра для оказания экстренной помощи больным с эпиглоттитом.
При выраженной обструкции дыхательных путей у взрослых выполняется эндотрахеальная интубация под контролем фиброскопа. Другим взрослым может не требоваться немедленная интубация, но их следует наблюдать на предмет нарушения проходимости дыхательных путей в отделении интенсивной терапии с набором для интубации и инструментами для крикотиротомии или трахеостомии у постели больного.
Антибактериальную терапию с бета-лактамазной резистентностью, например, цефтриаксон в дозе от 50 до 75 мг/кг, внутривенно, 1 раз/день (максимальная доза 2 г) следует использовать эмпирическим путем до момента получения результатов бактериального посева и определения антибактериальной чувствительности флоры.
Эпиглоттит, вызываемый H. influenzae типа В, может быть эффективно предотвращен введением конъюгированной вакцины против H. influenzae типа B (Hib).
Основные положения
Распространенность эпиглоттита, особенно у детей, значительно снизилась благодаря плановой вакцинации против основного возбудителя – Haemophilus influenzae типа В.
Стридор, а также боль в горле при нормальном внешнем виде глотки должны вызвать подозрение на эпиглоттит.
У детей со стридором и подозрением на эпиглоттит осмотр глотки или гортани может спровоцировать полную обструкцию дыхательных путей; только специально обученный персонал должен непосредственно исследовать глотку и гортань, а обследование должно проводиться в операционной.
При подозрении на диагноз провести гибкую волоконно-оптическую ларингоскопию в операционной; визуализирующие тесты следует приберечь для случаев с очень низким подозрением на эпиглотит.
Обычно детям следует обеспечить проходимость дыхательных путей путем интубации трахеи; если обструкция дыхательных путей не является серьезной, взрослых часто можно наблюдать в отделении интенсивной терапии на предмет признаков нарушения проходимости дыхательных путей.
Используйте антибиотики с бета-лактамазной резистентностью, такие как цефтриаксон.
