Как лечить переднее носовое кровотечение с помощью тампонады носа

• Переднее носовое кровотечение из нечетко видимого участка

• Невозможность остановить носовое кровотечение с помощью назальной компрессии и прижигания

Абсолютные противопоказания

• Предполагаемый или выявленный перелом основания черепа

• Значительная травма челюстно-лицевой или носовой костей

• Неконтролируемая нестабильность проходимости дыхательных путей или гемодинамики

Процедуры, описанные здесь, предназначены для остановки кровотечения из носа, которое возникло спонтанно или вследствие незначительной травмы. Лечение носового кровотечения у пациентов с выраженной травмой лица должно проводиться специалистом.

Относительные противопоказания

• Тяжелое искривление носовой перегородки в сторону кровотечения (затрудняет введение носового тампона)

• Повреждение слизистой оболочки носа, включая некроз от сдавления с возможной перфорацией носовой перегородки, особенно при двусторонней тампонаде носа

• Миграция переднего носового тампона в задний носоглоточный отдел

• Аспирация материала для тампонады носа или крови в дыхательные пути

• Инфекции, такие как синусит или изредка синдром токсического шока

• Повторное кровотечение после удалении тампона

• Перчатки, маска и халат

• Медицинский халат или простыни для пациента

• Источник отсасывания и отсасывающие наконечники Фрейзера различных размеров с интегрированным пальцевым контролем для регулирования силы отсасывания

• Устройство или материал для проведения тампонады носа*

• Чаша для рвоты

• Кресло с подголовником или ЛОР-кресло

• Источник света и фонарь с регулируемым узким пучком света

• Риноскоп

• Языкодержатели

• штыковидный пинцет

• Ножницы для разрезания марли или губки

• мазь с антибиотиком (бацитрацин)

• 5 мл стерильного физиологического раствора

• Местно наносится смесь анестетика/вазоконстриктора (например, 4% кокаин, 1% тетракаин или 4% лидокаин плюс 0,5% оксиметазолин) или местно наносится один вазоконстриктор (например, спрей 0,5% раствора оксиметазолина)

• Ватные тампоны или ватные палочки

* Существует несколько типов материалов/приспособлений для тампонирования носа, разделенных на следующие рассасывающиеся и не рассасывающиеся варианты:

Резорбируемая тампонада

• Желатин-тромбиновая гемостатическая матрица

• Соединения карбоксиметилцеллюлозы

• Окисленная восстановленная целлюлоза

• Синтетическая полиуретановая губка

• Полимеры, содержащие хитозан

• Пакеты с гиалуроновой кислотой

Нерассасывающаяся упаковка

• Поливинилацетатная губка (иногда с внутренним воздуховодом), в идеале с нитями для удаления, которые можно прикрепить к щеке пациента для предотвращения аспирации и облегчения удаления

• Надувной баллон большого объема и низкого давления с тканевой оболочкой из карбоксиметилцеллюлозы

• Один или два баллонных катетера

• Вазелиновая марлевая лента 1,25 см (0,5 дюйма)

Рассасывающийся тампон ассоциирован с меньшим дискомфортом, чем нерассасывающийся тампон. Инструкции по размещению различаются для различных типов рассасывающихся тампонов; следуйте инструкциям производителя. Использование рассасывающихся тампонов рекомендуется пациентам с нарушениями свертываемости крови, пациентам, принимающим антитромботические препараты, и пациентам с сосудистыми мальформациями (например, наследственной геморрагической телеангиэктазией), чтобы избежать потенциальной травмы слизистой оболочки и повторного кровотечения, связанного с удалением нерассасывающегося тампона (1).

Нерассасывающиеся назальные губки сильно сжимаются для удобства введения, а при увлажнении расширяются и становятся мягкими. Губчатые тампоны для носа и тампоны с надувными баллонами легче вводить и они причиняют меньше дискомфорта по сравнению с марлевыми полосками с вазелином. Поэтому они являются предпочтительным выбором при наличии. Некоторые типы надувных баллоннов для тампонирования имеют наружную карбоксиметилцеллюлозную ткань, которая облегчает установку и удаление, что уменьшает дискомфорт пациента.

Введение вазелиновых марлевых полосок неудобно и часто требует некоторого обезболивания и/или легкой седации (однако следует соблюдать осторожность, чтобы предотвратить нарушение проходимости дыхательных путей). Таким образом, эту процедуру следует выполнять только тогда, когда другие методы неэффективны или недоступны.

• Спросите о приеме антикоагулянтов или дезагрегантов.

• При симптомах или признаках нарушения свертываемости крови или в случае развития у пациента тяжелого или рецидивирующего носового кровотечения следует оценить показатели общего анализа крови (ОАК), протромбиновое время (ПВ) и частичное тромбопластиновое время (ЧТВ).

• Подслизистое сосудистое сплетение, снабжающее переднюю часть носовой перегородки, является наиболее распространенным местом переднего носового кровотечения. Это сплетение состоит из ветвей передней решетчатой артерии, клиновидно-небной артерии, большой небной артерии и перегородочной ветви верхней губной артерии.

• Пациент должен сидеть прямо в положении человека, нюхающего утренний воздух, с выдвинутой головой, предпочтительно в специализированном ЛОР-кресле. Чтобы пациент не отпрянул назад, необходимо придерживать его затылок или использовать подголовник. Нос пациента должен находиться на одном уровне с глазами врача.

• Пациент должен держать тазик, для того чтобы собрать кровь, если кровотечение продолжается, или рвотные массы, при рвоте, вследствие заглатывания крови.

Первоначальные меры

• Попросите пациента аккуратно высморкаться, чтобы удалить сгустки. В качестве альтернативы можно аккуратно отсосать содержимое носового прохода.

• Ввести носовое зеркало, удерживая указательный палец прижатым к носу или щеке пациента, а ручку параллельно полу (чтобы пластины открывались вертикально).

• Аккуратно откройте зеркало и осмотрите нос, используя яркий налобный фонарь (этот метод позволяет врачу освободить одну руку для манипулирования отсосом или другими инструментами во время обследования).

• Чтобы удалить кровь и сгустки, мешающие осмотру, используйте аспиратор Фрейзера.

• Следует проверить, течет ли кровь из области сосудистого сплетения передней части носовой перегородки, а также из задней части носа.

• Нанесите местно смесь сосудосуживающего и анестезирующего препаратов: поместите около 3 мл 4% раствора кокаина или 4% лидокаина с оксиметазолином в небольшую медицинскую чашку, смочите раствором 2 или 3 ватных тампона и вставьте их в нос, сложив трубочкой (или распылите в ноздри местный сосудосуживающий препарат, такой как оксиметазолин, и вставьте тампоны, содержащие только местный анестетик).

• Для того чтобы остановить или уменьшить кровотечение, обеспечить анестезию и уменьшить отек слизистой, оставьте местные препараты на 10–15 минут.

Поместите рассасывающийся тампон 

• Окисленная регенерированная целлюлоза поставляется в виде порошка или ткани. Порошковая форма идеально подходит для купирования носовых кровотечений, потому что порошок покрывает обширную часть поверхности и не требует точного размещения. Порошок доставляется в шприцеобразном устройстве с присоединенным катетером. Разместите катетер в полости носа. Нагнетайте подающее устройство по мере необходимости, чтобы покрыть носовую полость гемостатическим порошком.

• При использовании желатин-тромбиновой гемостатической матрицы и карбоксиметилцеллюлозной пены их необходимо восстановить перед применением в соответствии с инструкцией производителя. Присоедините шприц-аппликатор к назальному катетеру из комплекта поставки. Осторожно направьте катетер в носовую полость вдоль дна носа, а затем слегка поднимите катетер вверх. При извлечении шприца слегка надавите на него, чтобы заполнить полость носа гемостатическим материалом.

• В качестве рассасывающихся губок предлагаются синтетические полиуретановые и хитозансодержащие полимеры. Установка аналогична установке нерассасывающихся губок. Расположите губку перпендикулярно плоскости лица и продвигайте ее параллельно дну носа одним плавным движением. Губка не должна быть покрыта каким-либо препаратом или веществом до введения. Губка автоматически расширяется по мере впитывания в себя крови.

• Всегда наблюдайте за пациентом в течение по крайней мере 10 минут после размещения рассасывающегося материала для тампонирования, чтобы убедиться, что кровотечение купировалось.

Для введения нерассасывающейся сжатой (расширяющейся) назальной губки

• Покройте губку мазью местного действия с антибиотиком, например бацитрациновой или мупироциновой. Также для облегчения введения губку увлажняют мазью.

• Обрежьте длину и ширину губки, чтобы она по размеру соответствовала полости носа. Обычная коммерческая носовая губка 8 см может помещаться в носовую полость взрослого человека без изменения.

• Вводите губку перпендикулярно плоскости лица и продвигайте ее параллельно плоскости дна носовой полости одним плавным движением, чтобы уменьшить дискомфорт.

• После того как губка была должным образом введена, расправьте ее, введя 5–10 мл физиологического раствора или местного анестетика в губку, используя ангиокатетер 18–22 калибра.

• Обвяжите вокруг марли шнурок (при наличии), чтобы предотвратить её смещение назад, или прикрепите полоску к щеке.

• При необходимости вставьте вторую губку, чтобы заполнить носовую полость. Убедитесь, что кончики обеих губок находятся на уровне ноздрей или слегка выступают.

• Понаблюдайте за пациентом в течение 10 минут после введения губки, чтобы убедиться в том, что кровотечение купировано.

Установка надувного баллонного устройства

• Если баллон имеет наружную ткань из карбоксиметилцеллюлозы, замочите устройство в стерильной воде на 30 секунд (не замачивайте в физрастворе). Следуйте инструкции производителя.

• Введите надувной тампон перпендикулярно плоскости лица и продвигайте его параллельно плоскости дна носовой полости, пока пластмассовое кольцо не окажется в полости носа.

• Надувайте устройство воздухом, используя шприц 20 мл, до тех пор, пока манжета не станет округлой и твердой. Не надувайте его водой или физиологическим раствором и не наносите на устройство лубриканты или мази с антибиотиками.

• Прикрепите порт для раздутия к лицу пациента с помощью пластыря или прозрачной повязки.

Для тампонады с помощью пропитанных вазелином тампонов:

• Для пациентов, которые, по-видимому, плохо переносят процедуру, следует рассмотреть вопрос о введении низкой дозы внутривенного анальгетика (например, 0,5–1,0 мкг/кг фентанила до максимальной дозы 100 мкг, которая может быть потенциально ниже у лиц старше 65 лет).

• Примерно в 10 см от конца тампона (это расстояние определяет, насколько глубоко он будет находиться) штыковидными щипцами захватите тампон из марли, пропитанной вазелином. Продвиньте полоску марли, смоченной вазелином кзади полости носа, параллельно дну носовой полости, пока из ноздри не будет выступать конец марлевой полоски.

• Возьмите еще 8–10-сантиметровую полоску марли и поместите ее поверх предыдущего слоя в виде гармошки, убедившись, что он вставляется параллельно носовой перегордке и распространяется всю длину полости носа.

• Не забывайте каждый раз захватывать достаточно длинную часть, чтобы иметь возможность ввести её в заднюю часть носа одним движением.

• Размещайте каждый слой немного впереди предыдущего, чтобы не допустить соскальзывания марлевой турунды кзади носовой полости.

• После укладки каждых нескольких слоёв утрамбовывайте тампон штыковидными щипцами для его более плотной укладки.

• Продолжайте укладывать слои марлевой ленты до заполнения носовой полости. Может потребоваться вся полоска марли – обычно она составляет 180 см (72 дюйма).

Лечение носового кровотечения ...

Видео

• Рекомендуйте пациенту не принимать аспирин или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в течение 4 дней после лечения носовых кровотечений.

• Нерассасывающийся материал для передней тампонады обычно оставляют на месте на 3–5 дней.

• Нерассасывающиеся назальные губки следует смачивать водой или физраствором 3 раза в день.

• Рассасывающийся назальный тампон растворяется под воздействием влаги. Чтобы стимулировать растворение тампона и уменьшить образование корок в носу, пациентам следует применять назальные солевые спреи, впрыскивая их в полость носа 3 раза в день.

• Рассмотрите необходимость приема курса антибиотиков из-за небольшого риска синусита и, редко, синдрома токсического шока.

• Наблюдение в течение 5 дней после размещения нерассасывающегося или рассасывающегося тампона позволяет удалить его (в случае не рассасывающихся продуктов) и контролировать надлежащее заживление слизистой оболочки носа.

• Не открывайте назальное зеркало в боковом направлении, не используйте его без опоры. (зафиксируйте палец руки, в которой находится расширитель, на щеке или носу пациента).

• Губчатый тампон или тампон с баллоном следует вводить горизонтально и назад, параллельно дну полости носа, а не направлять его вверх или параллельно контуру носа.

• Избегайте накопления марли в передней части носового хода; если не возможно ввести практически все 180 см марлевой полоски, вероятно, она была введена недостаточно глубоко.

• При использовании надувных баллонов следует избегать их чрезмерного надувания (особенно двусторонних устройств), потому что это может вызвать некроз перегородки вследствие сдавливания.

• При удалении надувного баллона обязательно полностью сдуйте его перед извлечением.

• Подъем кресла пациента до уровня глаз снижает нагрузку на спину врача, по сравнению с наклоном вниз.

• В случае двустороннего носового кровотечения тампонирование контралатеральной носовой полости может повысить эффективность тампонады носа и предотвратить искривление носовой перегородки.

• Сжатые носовые губки перед введением можно обернуть слоем рассасывающейся ткани из окисленной регенерированной целлюлозы для облегчения гемостаза.