Кишечная непроходимость – значительное механическое нарушение или полная невозможность продвижения кишечного содержимого по кишечнику вследствие патологии, что вызывает обструкцию кишечника. Клинические проявления включают схваткообразную боль, рвоту, задержку стула и отхождения газов. Диагноз основывается на клинических признаках и подтверждается при рентгенографии брюшной полости. Лечение включает введение растворов, назогастральное дренирование и – в большинстве случаев полной непроходимости – хирургическое вмешательство.
(См. также Острая боль в животе (Acute Abdominal Pain).)
Механическую непроходимость можно разделить на тонкокишечную (включая уровень двенадцатиперстной кишки) и толстокишечную. Обструкция может быть частичной и полной. Примерно в 85% случаев частичная тонкокишечная непроходимость разрешается без хирургического вмешательства, а в 85% случаев полной тонкокишечной непроходимости необходима операция.
Этиология кишечных запоров
Самые частые причины механической непроходимости – спайки, грыжи и опухоли.
Другими распространенными причинами являются дивертикулит, инородные тела (в т. ч. желчные камни), заворот (перекрут кишки на ее брыжейке), инвагинация (проникновение одного сегмента кишечника в другой), а также каловый завал.
Специфические сегменты кишечника поражаются по-разному (см. Таблицу Причины кишечной непроходимости).
Причины кишечной непроходимости
Расположение | Причина |
|---|---|
Толстая кишка | Опухоли (как правило, левой половины), дивертикулит (как правило, в сигмовидной кишке), заворот сигмовидной или слепой кишки, каловый завал, болезнь Гиршпрунга, болезнь Крона |
Двенадцатиперстная кишка | |
| Рак двенадцатиперстной кишки или рак головки поджелудочной железы, язвенная болезнь |
| Атрезия, заворот, амниотические перетяжки, кольцевидная поджелудочная железа |
Тощая и подвздошная кишка | |
| Грыжи, спайки (часто), опухоли, меккелев дивертикул, болезнь Крона (нечасто), заражение аскаридами, заворот кишечника, инвагинация при опухоли (редко), инородное тело, камни в желчном пузыре (редко) |
| Мекониевый илеус, заворот при нарушении ротации пищеварительного тракта, атрезия, инвагинация |
Патофизиология кишечной непроходимости
При простой механической непроходимости первоначальных нарушений кровотока в кишечной стенке не отмечается. Проглоченные жидкость, пища, пищеварительный секрет, газ накапливаются выше уровня обструкции. Проксимальная часть кишки растягивается газами, а дистально расположенный сегмент спадается. Секреторная и всасывающая функции слизистой оболочки угнетены, стенка кишечника становится отечной, с застойными изменениями. Прогрессирует растяжение кишечника, с нарастанием расстройств перистальтики и секреции и повышением риска обезвоживания и странгуляционной непроходимости.
Странгуляционная непроходимость сопровождается нарушением кровоснабжения кишечника; она составляет примерно 25% случаев тонкокишечной непроходимости. Как правило, она ассоциирована с грыжей, заворотом и инвагинацией. Странгуляционная непроходимость всего в течение 6 часов может привести к развитию инфаркта и гангрены. В первую очередь нарушается венозный кровоток, затем возникает артериальная окклюзия, что приводит к быстрому развитию ишемии стенки кишечника. Ишемизированная кишка становится отечной, подвергается инфарктным изменениям, что ведет к гангрене и перфорации. При толстокишечной непроходимости странгуляция наблюдается редко (кроме случаев заворота).
Перфорация может развиваться в ишемизированном сегменте (как правило, тонкой кишки) или при развитии значительной дилатации. Риск высок, если слепая кишка достигает диаметра ≥ 13 см. В месте непроходимости может также развиться перфорация опухоли или дивертикула.
Здравый смысл и предостережения
|
Симптомы и признаки тонкокишечной непроходимости
Тонкокишечная непроходимость сопровождается развитием симптоматики в течение короткого времени после возникновения: схваткообразные боли в животе, локализующиеся в центральной части живота – вокруг пупка или в эпигастральной области, рвота и – при полной непроходимости – задержка стула. При частичной непроходимости может развиваться диарея. Выраженная боль постоянного характера указывает на развитие странгуляции.
В отсутствие странгуляции пальпаторная болезненность живота не определяется. Имеется характерная гиперактивная, высокая перистальтика с приступами, которые соответствуют спазмам. В ряде случаев пальпируются расширенные петли кишечника. При развитии инфаркта появляется болезенность живота при пальпации, при аускультации выявляется «немой» живот или минимально выраженные перистальтические шумы. Шок и олигурия – грозные признаки, указывающие на далеко зашедшую стадию простой механической непроходимости либо странгуляции.
Толстокишечная непроходимость, в отличие от тонкокишечной, как правило, сопровождается менее яркими и постепенно нарастающими симптомами. Нарастающий запор сменяется полной задержкой стула и вздутием живота. Может развиваться рвота (как правило, спустя несколько часов после появления других симптомов), однако она наблюдается не во всех случаях. Появляются схваткообразные боли в нижних отделах живота без отхождения кала. Системные проявления обычно выражены умеренно, дефицит воды и электролитов не характерен.
При физикальном осмотре обычно выявляют вздутый живот с громким урчанием. Болезненности нет, а прямая кишка, как правило, опорожнена. Может пальпироваться объемное образование, соответствующее месту расположения обструктирующей (закрывающей просвет) опухоли.
Заворот нередко характеризуется острым началом. Боль носит постоянный характер, иногда с наложением волн коликообразных ощущений.
Диагностика кишечной непроходимости
Серийная рентгенография органов брюшной полости
Image provided by Parswa Ansari, MD.
Необходимо провести рентгенографию брюшной полости (в положении на спине и стоя), которая, как правило, позволяет распознать непроходимость. Несмотря на то, что только лапаротомия со всей определенностью позволяет судить о наличии странгуляции, тщательное клиническое наблюдение позволяет заподозрить ее на ранних стадиях. Повышенный лейкоцитоз и ацидоз могут означать, что странгуляция уже произошла, но, если венозный отток от ущемленной петли кишки уменьшается, эти признаки могут отсутствовать.
На обзорной рентгенограмме при тонкокишечной непроходимости определяется каскад расширенных петель тонкой кишки, однако подобные изменения могут быть при непроходимости правой половины ободочной кишки. Уровни жидкости в толстой кишке могут определяться в положении стоя. Похожие, хотя, возможно, менее выраженные рентгенографические данные и симптомы наблюдаются при илеусе (парез кишечника без обструкции); дифференциация может быть затруднена. Расширенные петли и уровни жидкости могут отсутствовать при обструкции проксимального отдела тощей кишки или при странгуляционной непроходимости по типу «закрытой петли» (что может наблюдаться при завороте). В инфарцированной толстой кишке при рентгенографии могут определяться изменения, сходные с объемными образованиями. Наличие газа в стенке кишки (пневматоз кишечника) указывает на гангрену.
При толстокишечной непроходимости на рентгенограммах определяется растяжение толстой кишки проксимальнее места обструкции. При завороте слепой кишки может определяться большой газовый пузырь в средней части живота или левом верхнем квадранте. При завороте как слепой, так и сигмовидной кишки при ирригоскопии место обструкции выглядит как деформация в форме «птичьего клюва» в месте перекрута; сама процедура ирригоскопии может привести к ликвидации заворота. Если ирригоскопия не проведена, можно прибегнуть к колоноскопии с целью декомпрессии заворота сигмы; при завороте слепой кишки она редко оказывает эффект.
КТ брюшной полости чаще применяется при подозрении на тонкокишечную непроходимость.
Лечение кишечной непроходимости
Назогастральная аспирация
Внутривенное введение растворов
Внутривенное введение антибиотиков при подозрении на ишемию кишечника
При подозрении на кишечную непроходимость пациента следует госпитализировать. При острой непроходимости лечебные мероприятия должны проводиться одновременно с диагностическими. Обязательно наблюдение пациента хирургом.
Поддерживающие мероприятия при тонко- и толстокишечной непроходимости сходны: назогастральное дренирование, внутривенное введение растворов (0,9%-ный раствор натрия хлорида или раствор Рингера с лактатом с целью восполнения внутрисосудистого объема), установка мочевого катетера для контроля баланса жидкости. Восполнение потерь электролитов проводится с учетом лабораторных данных, но при повторной рвоте высока вероятность дефицита натрия и калия в сыворотке.
При подозрении не ишемию или инфаркт кишечника перед хирургической ревизией необходимо назначить антибиотики (например, цефалоспорин 3-го поколения цефотетан 2 г внутривенно).
Специфические меры
Непроходимость двенадцатиперстной кишки у взрослых служит показанием к резекции, а если образование не подлежит удалению, – к проведению паллиативной гастроеюностомии (при лечении детей, см. Непроходимость двенадцатиперстной кишки).
При полной тонкокишечной непроходимости предпочтительно проведение лапаротомии в ранние сроки, хотя хирургическое вмешательство у тяжелых больных с дегидратацией можно отложить на 2–3 часа до улучшения состояния водного баланса и увеличения отделения мочи. Препятствующее образование по возможности удаляют. Если причиной непроходимости послужил желчный камень, его удаляют способом энтеротомии, а необходимости проведения холецистэктомии нет. Необходимо принимать меры для предотвращения рецидива, в частности, ушивать грыжи, удалять инородные тела, проводить лизис брюшинных сращений.
В некоторых случаях при ранней послеоперационной непроходимости или повторных эпизодах спаечной непроходимости, при условии отсутствия признаков раздражения брюшины, вместо лапаротомии можно прибегнуть к введению длинного кишечного зонда (многие специалисты с тем же успехом применяют обычный назогастральный зонд).
Диссеминированный канцероматоз брюшины с вторичной тонкокишечной непроходимостью – основная причина смерти при раке органов пищеварения у взрослых. Наложение анастомозов в обход участка непроходимости – хирургическим путем или методом эндоскопического стентирования – оказывает непродолжительный паллиативный эффект.
В случаях рака толстой кишки с непроходимостью в части случаев может проводиться одноэтапная операция резекции с наложением анастомоза, с или без формирования временной колостомы/илеостомы. Когда эта процедура не представляется возможной, рекомендована отводящая колостомия с отсроченной резекцией. Иногда может проводиться резекция опухоли с наложением колостомы/илеостомы; закрытие стомы можно провести позже. Однако такой метод иногда ассоциируется с худшими онкологическими результатами. Проведение эндоскопического стентирования для временного устранения обструкции является спорным. Хотя стентирование играет определенную паллиативную роль для пациентов с левосторонним обструктивным раком, которые могут не перенести операцию, существует вероятность перфорации, и некоторые исследования предполагают более низкую выживаемость по сравнению с плановой хирургической резекцией, когда стент применяется в случаях потенциально излечимого обструктивного рака.
Если непроходимость связана с дивертикулитом, нередко имеется перфорация кишки. Удаление пораженного участка может оказаться очень сложным, но показано при наличии перфорации и разлитого перитонита. Проводится резекция с наложением колостомы, анастомозирование проводится позже.
Каловый завал, как правило, развивается на уровне прямой кишки, его ликвидируют ручным способом или с помощью клизм. Однако при каловом завале, иногда в смеси с барием или антацидами, при котором развивается полная непроходимость (обычно на уровне сигмовидной кишки), показана лапаротомия.
Лечение заворота слепой кишки заключается в проведении резекции пораженного сегмента с наложением анастомоза или фиксации слепой кишки в ее нормальном положении методом цекостомии у ослабленных пациентов. При завороте сигмовидной кишки декомпрессии обычно можно достичь введением эндоскопа или длинной ректальной трубки, а проведение резекции с наложением анастомоза можно отложить на несколько дней. Без проведения резекции практически неизбежны рецидивы.
Основные положения
Наиболее распространенные причины непроходимости: спайки, грыжи, опухоли; непроходимость тонкой кишки при отсутствии хирургического лечения грыж в анамнезе часто вызвана опухолью.
Вследствие рвоты и секвестрации жидкости в третье пространство снижается объем циркулирующей крови.
При продолжительной непроходимости может развиваться ишемия, инфаркт и перфорация кишечника.
Перед хирургическим вмешательством следует прибегнуть к декомпрессии с помощью назогастрального зонда и внутривенному введению жидкости.
При рецидивирующей непроходимости на фоне спаек более целесообразно сначала прибегнуть к декомпрессии с помощью назогастрального зонда, а не к неотложному хирургическому вмешательству.
