Инсулинома

Гипогликемия при инсулиноме развивается натощак. Симптомы гипогликемии, возникнувшей вследствие инсулиномы, могут развиваться незаметно и подчас имитируют различные психиатрические и неврологические расстройства. К нарушениям функций ЦНС относятся головная боль, спутанность сознания, расстройства зрения, мышечная слабость, параличи, атаксия, выраженные изменения личности; возможно прогрессирование с потерей сознания, развитием судорог и комы.

Часто проявляются симптомы повышенной симпатической активности (общая слабость, дрожь, сердцебиение, потливость, голод, повышенная возбудимость).

• Содержание инсулина

• В ряде случаев – содержание С-пептида и проинсулина

• Эндоскопическое УЗИ

При развитии симптомов необходимо оценить уровень глюкозы в сыворотке крови натощак. При наличии симптомов гипогликемии (уровень глюкозы < 55 мг/дл [3,0 ммоль/л]) или при их отсутствии (уровень глюкозы < 40 мг/дл [2,2 ммоль/л]), необходимо оценить уровень инсулина в одновременно взятом образце крови. Гиперинсулинемия > 6 мкЕД/мл (42 пмоль/л) указывает на наличие инсулин-опосредованной гипогликемии; на то же указывает отношение содержания инсулина в сыворотке к содержанию глюкозы в плазме > 0,3 (мкЕД/мл)/(мг/дл) (38,2 при использовании единиц СИ [пмоль/л]/[ммоль/л]).

Инсулин секретируется в форме проинсулина, состоящего из альфа-цепи и бета-цепи, соединенных С-пептидом. Т. к. инсулин промышленного изготовления содержит только бета-цепь, тайное введение препаратов инсулина можно обнаружить путем измерения уровня С-пептида и проинсулина. У пациентов с инсулиномой содержание С-пептида составляет ≥ 0,6 нг/л (0,2 нмоль/л), а проинсулина ≥ 5 пмоль/л. При тайном применении препаратов инсулина уровень этих показателей в норме или снижен.

Так как у многих пациентов на момент обследования симптомы отсутствуют (и, следовательно, нет гипогликемии), для подтверждения диагноза инсулиномы показана госпитализация для проведения пробы с голоданием в течение 48–72 ч. Почти у всех больных с инсулиномой (98%) в течение 48-часового голодания развиваются клинические проявления; у 70–80% – в течение ближайших 24 часов. Роль гипогликемии в возникновении симптомов подтверждается триадой Уиппла:

1. симптомы появляются натощак;

2. симптомы появляются при гипогликемии;

3. употребление углеводов уменьшает симптомы.

Содержание гормона следует оценивать как описано выше, когда у пациента возникают клинические проявления.

Если компоненты триады Уиппла не наблюдаются после периода голодания и уровень глюкозы в плазме после периода ночного голодания составляет > 50 мг/дл (> 2,8 ммоль/л), можно провести тест подавления выработки С-пептида. При инфузии инсулина (со скоростью 0,1 ЕД/кг/час) у больных с инсулиномой не подавляется уровень содержания С-пептида до нормального значения (≤ 1,2 нг/мл [≤ 0,40 нмоль/л]).

Эндоскопическое УЗИ обладает чувствительностью > 90% в выявлении опухолевого очага. Также может применяться позитронная эмиссионная томография (ПЭТ)

КТ не обладает доказанной информативностью; в проведении артериографии или селективной катетеризации воротной и селезеночной вен, как правило, необходимости не возникает.

• Хирургическая резекция

• Диазоксид и иногда октреотид для коррекции гипогликемии

• Химиотерапия

Общий процент излечения при хирургическом вмешательстве составляет около 90%. Одиночная инсулинома небольших размеров на поверхности или неглубоко от поверхности поджелудочной железы, как правило, может быть энуклеирована хирургически. При одиночной аденоме больших размеров или глубоко расположенной, которая локализуется в теле или хвосте поджелудочной железы, при множественных образованиях тела и/или хвоста, либо если инсулиному не удается обнаружить (это редкий случай), проводится дистальная субтотальная панкреатэктомия. В менее чем в 1% случаев инсулинома имеет эктопическое расположение в околопанкреатических тканях – в стенке двенадцатиперстной кишки, перидуоденальной области и может быть выявлена только при тщательном поиске в течение хирургического вмешательства. Панкреатодуоденэктомия (операция Уиппла) проводится при операбельных злокачественных инсулиномах проксимальной части поджелудочной железы. Тотальная панкреатэктомия проводится в случаях, когда предшествующая субтотальная панкреатэктомия не оказала эффекта.

Если гипогликемия сохраняется, можно использовать диазоксид с натрийуретиком. Эффективность аналога соматостатина - октреотида вариабельна, к его назначению можно прибегнуть у пациентов с длительно сохраняющейся гипогликемией, не отвечающей на лечение диазоксидом. Пациентам, у которых виден результат лечения, могут быть переведены на препарат длительного действия октреотид. На фоне применения пациентами октреотида может также возникать необходимость дополнительного приема панкреатических ферментов, т. к. октреотид подавляет их секрецию. К другим препаратам, обладающим умеренным и вариабельным подавляющим действием на секрецию инсулина, относятся верапамил, дилтиазем и фенитоин.

Если симптоматика не поддается контролю, можно предпринять пробную химиотерапию, однако ее эффективность ограничена. При назначении стрептозоцина вероятность достижения эффекта составляет 30–40%, в комбинации с 5-фторурацилом – 60% (длительность ремиссии до 2 лет). Другие средства лечения – доксорубицин, хлорозотоцин, интерферон. Проводится изучение действия современных схем химиотерапии, включающих эверолимус, препараты на основе темозоломида или сунитиниб, на инсулиномы.