Несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера способствует рефлюксу желудочного содержимого в пищевод, вызывая жгучую боль. Длительный рефлюкс может привести к эзофагиту, стриктуре и редко к метаплазии или раку. Диагноз устанавливается клинически, иногда с выполнением эндоскопии и исследованием кислотности желудочного сока. Лечение включает изменение образа жизни, снижение кислотности желудочного сока ингибиторами протонной помпы и иногда хирургическое лечение.
(См. также Обзор заболеваний пищевода и нарушений глотательного рефлекса).
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — распространенное явление. Распространенность широко варьирует в зависимости от изучаемой популяции; некоторые оценки колеблются от 10 до 20% взрослых (1). Она также достаточно часто встречается у младенцев и обычно проявляется после рождения.
Справочные материалы
1. El-Serag HB, Sweet S, Winchester CC, Dent J: Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut 63(6):871-880, 2014. doi: 10.1136/gutjnl-2012-304269
Этиология ГЭРБ
Появление рефлюкса предполагает несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера (НПС), что может быть результатом общего снижения тонуса сфинктера или повторяющихся преходящих расслаблений НПС (т.е., не связанных с глотанием). Преходящие расслабления НПС вызываются повышением давления в желудке или подпороговой глоточной стимуляцией.
К факторам, обеспечивающим нормальное функционирование пищеводно-желудочного перехода, относятся угол пищеводно-желудочного перехода, сокращения диафрагмы, гравитация (т. е. вертикальное положение) и возраст пациента. Факторы, которые могут влиять на возникновение рефлюкса, включают увеличение массы тела, жирную пищу, кофеин, газированные напитки, алкоголь, курение табака и прием медикаментов. Медикаменты, которые снижают тонус НПС, включают антихолинергические препараты, антигистаминные средства, трициклические антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов, прогестерон и нитраты.
Осложнения ГЭРБ
ГЭРБ может привести к эзофагиту, язве пищевода, стриктуре пищевода, пищеводу Барретта (замене нормального плоского эпителия дистального отдела пищевода метапластическим цилиндрическим эпителием во время фазы заживления острого эзофагита) и аденокарциноме пищевода.
К факторам, способствующим развитию эзофагита, относятся едкий характер рефлюксата, неспособность пищевода удалить его назад, объем желудочного содержимого и местные защитные свойства слизистой оболочки. Некоторые пациенты, особенно младенцы, могут аспирировать содержимое желудка при рефлюксе; однако ГЭРБ редко является причиной легочной аспирации.
На этом изображении показан эзофагит класса B.
Image provided by Kristle Lynch, MD.
Желудочно-пищеводный рефлюкс может вызывать эзофагит, манифестирующий в виде эрозий и изъязвлений дистального отдела пищевода (указано стрелками). Рубцы могут в конечном итоге привести к стриктурам.
Image provided by Kristle Lynch, MD.
На этом изображении показаны поверхностные изъязвления и стриктура пищевода, вызванная давней рефлюксной болезнью.
Image provided by David M. Martin, MD.
На этом изображении пищевода Барретта видны простирающиеся проксимально красноватые полосы метапластического эпителия.
Image provided by Kristle Lynch, MD.
На этом изображении показан эзофагит класса B.
Image provided by Kristle Lynch, MD.
Желудочно-пищеводный рефлюкс может вызывать эзофагит, манифестирующий в виде эрозий и изъязвлений дистального отдела пищевода (указано стрелками). Рубцы могут в конечном итоге привести к стриктурам.
Image provided by Kristle Lynch, MD.
На этом изображении показаны поверхностные изъязвления и стриктура пищевода, вызванная давней рефлюксной болезнью.
Image provided by David M. Martin, MD.
На этом изображении пищевода Барретта видны простирающиеся проксимально красноватые полосы метапластического эпителия.
Image provided by Kristle Lynch, MD.
Симптомы и признаки ГЭРБ
Самый яркий симптом ГЭРБ – изжога с или без регургитации желудочного содержимого в полость рта. У младенцев появляется рвота, раздражительность, анорексия и иногда признаки хронической аспирации. У взрослых и младенцев с хронической аспирацией могут наблюдаться кашель, охриплость голоса или стридор.
Эзофагит может вызвать боль при глотании и даже пищеводное кровотечение, которое является обычно скрытым, но иногда может быть массивным. Пептические стриктуры вызывает постепенно прогрессирующую дисфагию при приеме твердой пищи. Пептические язвы пищевода вызывают боли, как при язве желудка или двенадцатиперстной кишки, но боль обычно локализована в области мечевидного отростка или высокой загрудинной области. Пептические язвы пищевода заживают медленно, имеют тенденцию рецидивировать и обычно при заживлении приводят к стриктурам.
Диагностика ГЭРБ
Клинический диагноз
Эндоскопическое исследование при неэффективности эмпирической терапии
Импеданс-рН-метрия при наличии типичных симптомов, но отсутствии эндоскопических изменений
(См. также Рекомендации по диагностике и лечению рефлюксного эзофагита за 2022 год от Американского колледжа гастроэнтерологов)
Детальный анамнез, как правило, указывает на диагноз. Пациентам с типичными признаками ГЭРБ можно назначить пробную кислотно-супрессивную терапию. При неэффективности лечения, длительном сохранении симптомов заболевания или признаках осложнений необходимо дальнейшее обследование пациента.
Эндоскопия с цитологическим исследованием соскоба со слизистой и/или биопсией измененных участков является методом выбора. Эндоскопическая биопсия – единственный тест, который надежно выявляет появление цилиндрического эпителия слизистой оболочки при пищеводе Баррета. Пациентам с сомнительными результатами эндоскопии и сохранением типичных симптомов, несмотря на лечение ингибиторами протонной помпы, необходимо выполнить импеданс-pH-метрию. Хотя исследование глотания с помощью бариевой взвеси указывает на язвы пищевода и пептическую стриктуру, это исследование менее информативно для выбора метода лечения, уменьшающего рефлюкс; кроме того, большинству пациентов с выявленной патологией необходима последующая эндоскопия. Эндоскопические данные могут быть использованы для оценки тяжести рефлюкс-эзофагита (1):
Степень А: один или несколько разрывов слизистой ≤ 5 мм, которые не пересекают верхушки 2 складок слизистой
Степень B: один или несколько разрывов слизистой > 5 мм, которые не пересекают верхушки 2 складок слизистой
Степень С: один или несколько разрывов слизистой оболочки, которые пересекают ≥ 2 складок слизистой оболочки и охватывают < 75% окружности пищевода
Степень D: один или несколько разрывов слизистой оболочки с вовлечением ≥ 75% окружности пищевода
Согласно Лионскому консенсусу, эзофагит класса С и D является объективным доказательством ГЭРБ (2). Манометрия пищевода применяется для оценки перистальтики пищевода перед хирургическим лечением.
Справочные материалы по диагностике
1. Sami SS, Ragunath K: The Los Angeles classification of gastroesophageal reflux disease. Video Journal and Encyclopedia of GI Endoscopy 1(1):103–104, 2013. doi: 10.1016/S2212- 0971(13)70046-3103
2. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al: Modern diagnosis of GERD: The Lyon Consensus. Gut 67(7):1351–1362, 2018. doi: 10.1136/gutjnl-2017-314722
Лечение ГЭРБ
Подъем головного конца кровати
Исключение кофе, алкоголя, жирной пищи, курения
Ингибиторы протонной помпы, H2 блокаторы
Лечение неосложненной ГЭРБ заключается в приподнятии изголовья кровати примерно на 15 см (6 дюймов) с помощью размещения блоков высотой примерно 15–20 см (6–8 дюймов) под ножками изголовья кровати, использования клиновидной подушки или размещения валика под матрацом. Кроме того, следует избегать следующего:
Приема пищи менее чем за 3 часа до сна
Сильных стимуляторов желудочной секреции (например, кофе, алкоголь)
Определенных медикаментов (например, антихолинергических средств)
Некоторых пищевых продуктов (например, жиры, шоколад)
Курение
Пациентам имеющим избыточную массу тела или недавно набравшим лишний вес, рекомендуется снизить массу тела.
Медикаментозная терапия часто проводится с помощью ингибиторов протонной помпы; некоторые из них более эффективны, чем другие, но эффективность доказана у всех. Например, взрослые могут получать перорально омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг или эзомепразол 40 мг за 30 минут до еды (например, перед завтраком, или в дозировке 2 раза в день, перед завтраком и ужином). В некоторых случаях (например, при частичном ответе на прием препарата 1 раз в день) ингибиторы протонной помпы могут быть назначены 2 раза в день до еды. Младенцам и детям можно назначать эти препараты в соответствующей более низкой разовой суточной дозе (т. е. омепразол 20 мг детям > 3 лет, 10 мг детям < 3 лет; лансопразол 15 мг детям ≤ 30 кг, 30 мг детям > 30 кг). Эти препараты могут применяться длительно, но должна быть подобрана минимальная доза, необходимая для предотвращения симптомов; допускается также периодический прием или прием "по мере надобности".
Н2-блокаторы также являются эффективным методом лечения ГЭРБ с незначительными клиническими проявлениями. Калий-конкурентные блокаторы секреции кислоты (например, вонопразан) являются новым методом лечения, доступным в некоторых странах, но не в США. Прокинетики (например, метоклопрамид 10 мг перорально за 30 минут до еды и перед сном) менее эффективны, но их можно добавить к курсу ингибиторов протонной помпы.
Антирефлюксные операции (обычно лапароскопическая фундопликация) выполняются пациентам с эзофагитом C и D степени, большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, кровотечением, стриктурами, язвами, частыми эпизодами симптоматического некислотного рефлюкса или пациентам, кто не переносит медикаментозную терапию. Стриктуры пищевода чаще всего лечатся путем повторной эндоскопической дилатацией.
Пищевод Баррета может регрессировать, а может и не регрессировать при применении как медикаментозного, так и хирургического лечения. (См. также Обновленные рекомендации по диагностике и лечению Барреттова эзофагуса за 2022 год от Американского колледжа гастроэнтерологов). Поскольку пищевод Баррета предрасполагает к аденокарциноме, рекомендуется эндоскопический контроль для раннего выявления злокачественного перерождения каждые 3–5 лет при течении заболевании без дисплазии. Руководство Американской коллегии гастроэнтерологов от 2022 года рекомендует у пациентов с подтвержденной дисплазией низкой степени дифференцировки и без наличия ограничивающей продолжительность жизни сопутствующей патологии рассмотреть эндоскопическую абляцию; однако приемлемой альтернативой является эндоскопическое наблюдение каждые 12 месяцев. У больных с пищеводом Барретта, без наличия ограничивающей продолжительность жизни сопутствующей патологии и подтвержденной дисплазией высокой степени должна назначаться эндоскопическая абляция. Эндоскопические методы абляции при пищеводе Барретта включают резекцию слизистой оболочки, фотодинамическую терапию, криотерапию и лазерную абляцию.
Основные положения
Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера и спонтанные релаксации приводят к рефлюксу содержимого желудка в пищевод и в редких случаях в гортань или легкие.
Осложнения включают эзофагит, стриктуру пищевода, пищевод Баррета и аденокарциному пищевода.
Основным симптомом у взрослых является изжога, у детей – рвота, раздражительность, анорексия, иногда симптомы хронической аспирации; в любом возрасте хроническая аспирация может вызвать кашель, хриплость голоса или свистящее дыхание.
Диагноз устанавливается по клиническим признакам; у пациентов, не продемонстрировавших отклик на эмпирическое лечение, проводят эндоскопическое исследование и рассматривают проведение рН-импедансометрии, если у пациентов с типичной симптоматикой эндоскопия показала нормальные результаты.
Лечение проводят изменением образа жизни (например, подъем изголовья кровати, снижение массы тела, избежание диетарных триггеров) и назначением кислотно-супрессивной терапии.
Противорефлюксная хирургия может помочь пациентам с тяжелым эзофагитом, осложнениями эзофагита, непереносимостью медикаментозной терапии или большим количеством симптоматических некислотных рефлюксов.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
American College of Gastroenterology: Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease (2022)
American College of Gastroenterology: Updated guidelines for the diagnosis and management of Barrett’s esophagus (2022)
