Возрастная макулярная дистрофия (ВМД) является наиболее распространенной причиной необратимой потери центрального зрения среди пожилых пациентов. Основными методами диагностики являются офтальмоскопия при расширенном зрачке, цветное фотографирование, флюоресцентная ангиография и оптическая когерентная томография. Данные исследования позволяют подтвердить диагноз и назначить лечение. Лечение проводится с помощью пищевых добавок, интравитреальных инъекций анти-VEGF препаратов, лазерной фотокоагуляции, фотодинамической терапии, устройств для слабовидящих людей.
ВМД – это самая распространенная причина необратимой потери зрения у людей пожилого возраста. Она более распространена среди европеоидного населения (1).
Общие справочные материалы
1. Klein R, Chou CF, Klein BE, et al: Prevalence of age-related macular degeneration in the US population. Arch Ophthalmol 129(1):75-80, 2011. doi: 10.1001/archophthalmol.2010.318
Этиология возрастной макулодистрофии
Выделяют следующие факторы риска:
Возраст
Генетическая предрасположенность (например, патологический фактор комплемента Н)
Семейный анамнез
Курение
Воздействие солнечного света
Рацион со сниженным поступлением omega-3 жирных кислот и темно-зеленых листовых овощей
Патофизиология возрастной макулярной дегенерации
Выделяют две формы данного заболевания:
Сухую (неэкссудативную или атрофическую): все формы возрастной макулярной дегенерации (ВМД) начинаются как сухая форма. Около 85% пациентов с ВМД страдают сухой формой заболевания (1).
Влажную (экссудативную, или неоваскулярную): влажная форма ВМД развивается у 15% пациентов.
Изображение предоставлено Суниром Гаргом, врачом (Sunir Garg, MD).
Изображение предоставлено Суниром Гаргом, врачом (Sunir Garg, MD).
Изображение предоставлено Суниром Гаргом, врачом (Sunir Garg, MD).
Несмотря на то, что только у 15% пациентов, страдающих ВМД, развивается влажная форма заболевания, 80–90% случаев значительной потери зрения вызваны именно влажной формой ВМД (1).
PAUL WHITTEN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Сухая форма ВМД вызывает изменения в пигментном эпителии сетчатки, которые обычно видны как темные точечные очаги. Пигментный эпителий сетчатки глаза выполняет важную функцию для сохранения нормального состояния и функционирования колбочек и палочек. Накопление продуктов метаболизма из палочек и колбочек может привести к образованию друз, которые проявляются в виде желтых пятен. Зоны хориоретинальной атрофии (часто упоминающейся как географической атрофия) возникают в более запущенных случаях сухой ВМД. При этом не образуется выступающий макулярный рубец (дисковидный рубец), отсутствуют отек, кровоизлияние или экссудация.
Влажная форма ВДM возникает, когда под сетчаткой развиваются новые аномальные кровеносные сосуды в процессе, называемом хориоидальной неоваскуляризацией (анормальным формированием новых сосудов). Отек диска зрительного нерва или локальное кровоизлияние в этой области могут привести к его элевации и локальной отслойке пигментного эпителия сетчатки. С течением времени нелеченная неоваскуляризация приводит к образованию дисковидного рубца под макулой.
Справочные материалы по патофизиологии
1. Ferris FL 3rd, Fine SL, Hyman L: Age-related macular degeneration and blindness due to neovascular maculopathy. Arch Ophthalmol 102(11):1640-1642, 1984. doi: 10.1001/archopht.1984.01040031330019
Симптомы и признаки возрастной макулярной дегенерации
Сухая форма ВМД
Потеря центрального зрения происходит в течение многих лет и является безболезненным процессом. У большинства пациентов зрение сохраняется на уровне достаточном чтобы читать и водить машину. На поздних стадиях заболевания в центральной части поля зрения могут возникать слепые пятна (скотомы), достигающие иногда больших размеров. Поражение, как правило, двухстороннее.
При офтальмоскопии обнаруживается следующее:
Изменения в пигментном эпителии сетчатки
Появление друз
Образование зон хориоретинальной атрофии
Влажная форма ВМД
Для влажной формы ВМД характерна быстрая, обычно в течение нескольких дней или недель, потеря зрения. Первым симптомом обычно являются нарушения зрительного восприятия, такие как центральные слепые пятна (скотомы) и нарушение восприятия формы и размеров предметов (метаморфопсия). Периферическое и цветное зрение, как правило, не страдают, тем не менее у пациента может развиться почти полная слепота пораженного глаза (острота зрения < 20/200), особенно в случае нелеченной ВМД. Влажная форма ВМД обычно поражает только один глаз, поэтому симптомы являются односторонними.
При офтальмоскопии обнаруживается следующее:
Субретинальная жидкость, что проявляется локальной элевацией пигментного эпителия сетчатки
Отек сетчатки
Серо-зеленый очаг гипопигментации под макулой
Экссудаты в области диска зрительного нерва или вокруг него
Отслойка пигментного эпителия сетчатки (визуализируется как зона поднятия сетчатки)
Субретинальное кровоизлияние в область диска зрительного нерва или рядом с ним
PAUL PARKER/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Диагностика возрастной макулярной дистрофии
Офтальмоскопия
Цветное фотографирование глазного дна
Флуоресцентная ангиография
Оптическая когерентная томография
Офтальмоскопия позволяет выявить обе формы возрастной макулярной дегенерации (ВМД). Нарушения зрения можно выявить с помощью сетки Амслера. Если данные клинического обследования позволяют предположить влажную форму ВМД, проводится цветное фотографирование и флуоресцентная ангиография. Ангиография визуализирует хориоидальные неоваскулярные мембраны и выявляет зоны географической атрофии сетчатки. Оптическая когерентная томография (ОКТ) позволяет выявить наличие интраретинальной или субретинальной жидкости, а также оценить эффективность проводимой терапии.
Лечение возрастной макулярной дистрофии
Пищевые добавки при сухой форме с высоким риском или односторонней влажной форме возрастной макулярной дегенерации (ВМД)
Интравитреальные препараты против фактора роста эндотелия сосудов (анти-VEGF) или лазерное лечение влажной ВМД.
Поддерживающие меры
В целом, лечение сухой ВМБ заключается в приеме пищевых добавок для замедления прогрессирования заболевания, в то время как влажная ВМБ лечится также с помощью интравитреальных анти-VEGF или лазерной терапии.
Сухая форма ВМД
Повреждения, вызванные сухой формой ВМД, являются необратимыми. У пациентов с множественными друзами, изменениями пигмента и/или географической атрофией можно уменьшить риск развития запущенной ВМД на 25% за счет ежедневного употребления следующих добавок:
Оксид цинка 80 мг
Медь 2 мг
Витамин С 500 мг
Витамин Е 400 МЕ единиц
Lutein 10 мг/zeaxanthin 2 мг (or бета-каротин 15 мг или витамин А 28 000 единиц у пациентов, которые никогда не курили)
У пациентов, которые курят или курили ранее, бета-каротин может увеличивать риск развития рака легких. Было показано, что замена бета-каротина на комбинацию лютеина с зеаксантином имеет сопоставимую эффективность (1). Таким образом, такое замещение следует рассмотреть у нынешних или бывших курильщиков. У некоторых пациентов бета-каротин желтеет на коже. Содержание цинка в добавках увеличивает риск госпитализации для лечения расстройств мочеполового тракта. Уменьшение сердечно-сосудистых факторов риска, а также регулярный прием пищи с высоким содержанием омега-3 жирных кислот и темно-зеленых листовых овощей замедляют развитие болезни (2); однако недавние крупные исследования не подтвердили, что прием добавок с омега-3 жирными кислотами уменьшает прогрессирование заболевания (3).
В 2023 году интравитреальный пегцетакоплан и интравитреальный авацинкаптад пегол стали доступны для лечения прогрессирующей сухой ВМД вследствие географической атрофии. Эти препараты ингибируют путь комплемента и могут замедлить прогрессирование географической атрофии (4, 5). Первичным результатом в этих исследованиях было сохранение ткани сетчатки, а не острота зрения (результат, ожидаемый в исследованиях влажной формы ВМД). Эти интравитреальные препараты можно вводить каждые 1–2 месяца.
Влажная форма ВМД
Пациенты с односторонней влажной формой ВМД должны ежедневно принимать пищевые добавки, рекомендованные для сухой формы ВМД, чтобы уменьшить риск ВМД-индуцированной потери зрения в другом глазу. Выбор тактики лечения зависит от размеров, локализации и вида неоваскуляризации. Интравитреальная инъекция анти-VEGF-препаратов (как правило, ранибизумаба, бевацизумаба или афлиберцепта) может существенно снизить риск потери зрения и частично сохранить зрение у 20% пациентов в течение жизни, а также устранить старческую дальнозоркость у трети пациентов (6).
В настоящее время доступны новые интравитреальные препараты, обеспечивающие более длительное лечение; к ним относятся фарицимаб, а также афлиберцепт в высоких дозах (7). Фарицимаб функционирует как препарат двойного действия, связывающий VEGF-A и ангиопоэтин-2; эффективность его аналогична афлиберцепту (8). В 2021 г. для лечения влажной формы ВМД стала доступна имплантируемая порт-система доставки для ранибизумаба (9). Это имплантируемый хирургическим путем постоянный глазной имплантат многоразового использования, который непрерывно доставляет ранибизумаб в стекловидное тело и может повторно наполняться. Из-за смещения перегородки внутри устройства компания объявила о добровольном отзыве импланта в октябре 2022 года, и в настоящее время он находится на доработке.
В 2020 году интравитреальный бролуцизумаб стал доступен для лечения влажной формы ВМД (10). Однако ранние отчеты (11) свидетельствуют о более высокой частоте побочных явлений при использовании этого препарата, чем при других интравитреальных инъекциях ингибитора VEGF, включая внутриглазное воспаление, окклюзию ретинальной артерии, и васкулит.
У небольшой группы пациентов термическая лазерная фотокоагуляция неоваскулярного образования, расположенного за пределами ямки, может предотвратить тяжелую потерю зрения. Фотодинамическая терапия, тип лазерной терапии, в определенных обстоятельствах также помогает. Кортикостероиды (например, триамцинолон) иногда вводят внутрь глаза вместе с анти- VEGF препаратами. Другие виды лечения, включающие в себя транспупиллярную термотерапию, субретинальную хирургию и макулярную транслокацию, применяются редко.
Справочные материалы по лечению
1. Age-Related Eye Disease Study 2 Research Group: Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: The age-related eye disease study 2 (AREDS2) randomized clinical trial. JAMA 309(19):2005-2015, 2013. doi: 10.1001/jama.2013.4997. Clarification and additional information. JAMA 310(2):208, 2013. doi:10.1001/jama.2013.6403
2. Hogg RE, Woodside JV, McGrath A, et al: Mediterranean diet score and its association with age-related macular degeneration: The European Eye Study. Ophthalmology 124(1):82-89, 2017. doi: 10.1016/j.ophtha.2016.09.019
3. Christen WG, Cook NR, Manson JE, et al: Effect of vitamin D and ω-3 fatty acid supplementation on risk of age-related macular degeneration: An ancillary study of the VITAL randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol 138(12):1280-1289, 2020. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2020.4409
4. Heier JS, Lad EM, Holz FG, et al: Pegcetacoplan for the treatment of geographic atrophy secondary to age-related macular degeneration (OAKS and DERBY): two multicentre, randomised, double-masked, sham-controlled, phase 3 trials. Lancet 402(10411):1434-1448, 2023. doi: 10.1016/S0140-6736(23)01520-9
5. Khanani AM, Patel SS, Staurenghi G, et al: Efficacy and safety of avacincaptad pegol in patients with geographic atrophy (GATHER2): 12-month results from a randomised, double-masked, phase 3 trial. Lancet 402(10411):1449-1458, 2023. doi: 10.1016/S0140-6736(23)01583-0
6. Finger RP, Puth MT, Schmid M, Barthelmes D, et al: Lifetime outcomes of anti-vascular endothelial growth factor treatment for neovascular age-related macular degeneration. JAMA Ophthalmol 138(12):1234-1240, 2020. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2020.3989
7. Wykoff CC, Brown DM, Reed K, et al. Effect of high-dose intravitreal aflibercept, 8 mg, in patients with neovascular age-related macular degeneration: The phase 2 CANDELA randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol 141(9):834–842, 2023. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2023.2421
8. Heier JS, Khanani AM, Quezada Ruiz C, et al: Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab up to every 16 weeks for neovascular age-related macular degeneration (TENAYA and LUCERNE): two randomised, double-masked, phase 3, non-inferiority trials. Lancet 399(10326):729-740, 2022. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00010-1
9. Holekamp NM, Campochiaro PA, Chang MA, all Archway Investigators: Archway randomized phase 3 trial of the port delivery system with ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology S0161-6420(21)00734-X, 2021
10. Dugel PU, Koh A, Ogura Y, HAWK and HARRIER Study Investigators: HAWK and HARRIER: Phase 3, multicenter, randomized, double-masked trials of brolucizumab for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology 127(1):72-84, 2020. doi: 10.1016/j.ophtha.2019.04.017
11. Haug SJ, Hien DL, Uludag G, et al: Retinal arterial occlusive vasculitis following intravitreal brolucizumab administration. Am J Ophthalmol Case Rep 18:100680, 2020. doi: 10.1016/j.ajoc.2020.100680
Поддерживающие меры
Пациентам со значительным снижением центрального зрения рекомендуется использование увеличительных стекол, коррегирующих очков для чтения, больших компьютерных мониторов и телескопических линз. Также существуют специальные компьютерные программы, способные увеличивать размер шрифта либо же зачитывать текст вслух. Рекомендуется консультирование при понижении зрения.
Основные положения
ВМД наиболее часто встречается у европеоидного населения и является ведущей причиной потери зрения у пожилых людей.
ВМД может быть сухой (неэкссудативной или атрофической) или влажной (экссудативной или неоваскулярной).
Хотя 85% ВМД относится к сухой форме, от 80 до 90% случаев потери зрения вследствие ВМД вызывает влажная форма заболевания.
Изменения глазного дна при сухой форме ВМД включают друзы, зоны хориоретинальной атрофии и изменения пигментного эпителия сетчатки.
Изменения глазного дна при влажной форме ВМД включают отек сетчатки и локализованное поднятие, отслойку пигментного эпителия сетчатки, серо-зеленый очаг депигментации под макулой, а также экссудаты внутри и вокруг макулы.
Если у пациентов при офтальмоскопии выявляется ВМД, то проводится цветное фотографирование глазного дна, флюоресцентная ангиография и оптическая когерентная томография.
При сухой ВМД с высоким риском и влажной односторонней ВМД назначают пищевые добавки.
Лечение влажной ВМД проводится с помощью ингибиторов VEGF, которые назначаются в виде интравитреальной инъекции или через имплантируемую систему доставки, а также с помощью лазерной терапии.
В отдельных случаях лечение влажной ВМД проводится с применением фотодинамической или лазерной терапии.
