Склерит – это тяжелое деструктивное, угрожающее зрению воспаление, вовлекающее глубокие слои эписклеры и склеру. Симптомы проявляются в умеренно выраженной болезненности, гиперемии глазного яблока, слезотечении и светобоязни. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение заключается в применении системных кортикостероидов и, возможно, других иммунодепрессантов.
Склерит наиболее распространен среди женщин в возрасте от 30 до 50 лет (1), и у многих также имеется системное ревматическое заболевание, такое как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый полиартериит, гранулематоз с полиангиитом или рецидивирующий полихондрит.
В небольшом количестве случаев отмечено инфекционное происхождение. В половине случаев причину склерита установить не удается.
Склерит может поражать передние и задние сегменты склеры, но чаще всего затрагивает передний сегмент. Его можно далее разделить на 3 подтипа: диффузный, узелковый и некротизирующий.
Общие справочные материалы
1. Galor A, Thorne JE. Scleritis and peripheral ulcerative keratitis. Rheum Dis Clin North Am. 2007;33(4):835-vii. doi:10.1016/j.rdc.2007.08.002
Симптомы и признаки склерита
Склерит вызывает боль, часто описываемую как глубокую, сверлящую, настолько сильную, что она может нарушать сон и аппетит. Могут возникать светобоязнь и слезотечение. Пятна гиперемии возникают глубоко под конъюнктивой глазного яблока и отличаются от гиперемии при эписклерите или конъюнктивите более насыщенным фиолетовым оттенком. Пальпебральная конъюнктива – в норме.
Область поражения может быть очаговой (т.е. один квадрант глазного яблока) или вовлекать все глазное яблоко (диффузный склерит), может содержать гиперемированный, отечный возвышающийся узелок (узелковый склерит) или аваскулярную зону (некротизирующий склерит).
Промежуточный склерит и задний склерит встречаются реже и с меньшей вероятностью являются причиной покраснения глаз, но с большей вероятностью вызывают появление плавающих помутнений, размытость или снижение зрения.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
В тяжелых случаях некротизирующего склерита может произойти перфорация глазного яблока и потеря глаза.
Одно исследование показало, что системное ревматическое заболевание встречается у 8-25% пациентов с диффузным или узловым склеритом и у 86% пациентов с некротизирующим склеритом (1). Некротизирующий склерит у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани сигнализирует о лежащем в основе этой патологии системном васкулите.
Клиницистам следует тщательно рассматривать возможность инфекции у пациентов с некротизирующим склеритом, потому что инфекционный склерит может проявляться аналогичным образом, а также потому что инфекция может осложнить некротизирующий склерит.
Справочные материалы по симптоматике
1. Bin Ismail MA, Lim RHF, Fang HM, et al. Ocular Autoimmune Systemic Inflammatory Infectious Study (OASIS)-report 4: analysis and outcome of scleritis in an East Asian population. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2017;7(1):6. doi:10.1186/s12348-017-0124-5
Диагностика склерита
Обследование с помощью щелевой лампы
Диагноз склерита ставится клинически и с помощью осмотра в щелевой лампе, который обычно выявляет склеральное пятно фиолетового оттенка, проникающее глубоко под конъюнктиву.
Для подтверждения инфекционного склерита необходимы мазки или редко - биопсия.
Для диагностики заднего склерита может быть необходимо провести КТ или ультразвуковое исследование.
Лечение склерита
Пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для легких случаев
Системные кортикостероиды
Иногда другие иммунодепрессанты
В редких случаях НПВП достаточны для лечения легких форм склерита. Местные кортикостероиды (например, преднизолона ацетат, флуорометолон) иногда используются в сочетании с НПВП, но обладают ограниченной эффективностью в лечении основной этиологии склерита, но могут уменьшить воспаление или гиперемию поверхности глаза.
Начальное лечение обычно включает системные кортикостероиды (например, преднизолон в дозе 1–2 мг/кг внутрь 1 раз в день в течение 7 дней, после чего дозу снижают на 10 мг в неделю по мере переносимости или в зависимости от клинической картины) (1). Если воспаление возвращается, можно попробовать более длительный курс пероральных кортикостероидов или пульс-дозы внутривенных кортикостероидов (например, метилпреднизолон 1000 мг внутривенно ежедневно в течение 3 дней).
Если у пациентов наблюдается недостаточный ответ на длительное применение низких доз кортикостероидов, или при наличии некротизирующего склерита и системного ревматического заболевания, показана системная иммуносупрессивная терапия с использованием циклофосфамида, метотрексата, микофенолата мофетила или биологических препаратов (например, ритуксимаба, адалимумаба), часто в консультации с ревматологом или квалифицированным офтальмологом.
При угрозе перфорации может быть показана пересадка склеральной ткани (2).
При подозрении на инфекционный склерит следует назначать местные и системные антибиотики широкого спектра действия (3, 4).
Справочные материалы по лечению
1. Daniel Diaz J, Sobol EK, Gritz DC. Treatment and management of scleral disorders. Surv Ophthalmol. 2016;61(6):702-717. doi:10.1016/j.survophthal.2016.06.002
2. Sainz de la Maza M, Tauber J, Foster CS. Scleral grafting for necrotizing scleritis. Ophthalmology. 1989;96(3):306-310. doi:10.1016/s0161-6420(89)32892-2
3. Yu J, Syed ZA, Rapuano CJ. Infectious Scleritis: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Eye Contact Lens. 2021;47(8):434-441. doi:10.1097/ICL.0000000000000813
4. Helm CJ, Holland GN, Webster RG Jr, Maloney RK, Mondino BJ. Combination intravenous ceftazidime and aminoglycosides in the treatment of pseudomonal scleritis. Ophthalmology. 1997;104(5):838-843. doi:10.1016/s0161-6420(97)30225-5
Прогноз при склерите
Прогноз при склерите зависит от тяжести заболевания. Офтальмологические осложнения с большей вероятностью возникают у пациентов с более тяжёлым течением заболевания (например, некротизирующим склеритом или задним склеритом).
12-летнее продольное исследование показало, что у 16% пациентов со склеритом наблюдалось снижение остроты зрения (1).
Справочные материалы по прогнозу
1. Jabs DA, Mudun A, Dunn JP, Marsh MJ. Episcleritis and scleritis: clinical features and treatment results. Am J Ophthalmol. 2000;130(4):469-476. doi:10.1016/s0002-9394(00)00710-8
Основные положения
Склерит проявляется тяжелым деструктивным, угрожающим зрению воспалением.
Симптомы включают глубокую сверлящую боль, светобоязнь, слезотечение и локальную или диффузную гиперемию.
Диагноз устанавливается клинически и при осмотре при помощи щелевой лампы.
Большинство пациентов нуждается в применении системных кортикостероидов и/или системной иммуносупрессивной терапии, которые часто назначаются после консультации ревматолога.
При угрозе перфорации может быть показана пересадка склеральной ткани.
