Воспалительное заболевание глазницы – это доброкачественное объемное образование воспалительного генеза, вовлекающее мягкие ткани орбиты.
Ресурсы по теме
Воспалительное заболевание глазницы, также называемое орбитальной псевдоопухолью, представляет собой воспаление, которое может поражать любые или все структуры глазной орбиты. Воспалительный ответ может быть неспецифическим, гранулематозным или сосудистым либо вследствие реактивной лимфоидной гиперплазии. Воспаление может быть как изолированным процессом, так и частью основного заболевания (например, IgG4-ассоциированное заболевание или гранулематоз с полиангиитом). Заболевание может возникать у пациентов любого возраста. Процесс может быть острым или хроническим, а также способен к рецидивированию.
Наиболее распространенной причиной неинфекционных воспалительных заболеваний глаз является эндокринная офтальмопатия (ЭОП), также известная как офтальмопатия Грейвса. Патогенез ЭОП (эндокринной офтальмопатии) недостаточно изучен, но может быть результатом воздействия иммуноглобулинов, направленных против рецепторов тиреотропного гормона (ТТГ) на орбитальных фибробластах и жировой ткани, что приводит к высвобождению провоспалительных цитокинов, воспалению и накоплению гликозаминогликанов.
Инфекции могут стать причиной воспаления тканей глазницы.
Другие причины неинфекционных, невоспалительных заболеваний глазницы включают онкологические образования, сосудистые мальформации и травмы.
Images courtesy of Richard C. Allen, MD, PhD.
Симптомы и признаки воспалительного заболевания глазницы
Симптомы и признаки воспалительной псевдоопухоли орбиты включают острую боль в сочетании с отеком и эритемой век. Также возможен экзофтальм, диплопия и потеря зрения. В случае реактивной лимфоидной гиперплазии или IgG4-ассоциированного заболевания обычно наблюдается мало симптомов, кроме проптоза или отека.
Офтальмопатия при ЭОП может возникнуть до начала гипертиреоза или спустя 20 лет после него, и часто ухудшается или исчезает независимо от клинического течения гипертиреоза. Около 5% пациентов с ЭОП могут иметь гипотиреоз или типичную офтальмопатию при нормальной функции щитовидной железы («эутиреоидная болезнь Грейвса») (1). Симптомы и признаки ЭОП включают те, которые являются специфичными для данного состояния (т.е., ретракция век), а также неспецифические симптомы, наблюдаемые почти при всех воспалениях глазницы (т.е., проптоз [экзофтальм], диплопия, периорбитальный отек, ретробульбарная боль). Угрожающие зрению осложнения встречаются редко, но могут быть вызваны компрессионной нейропатией зрительного нерва или тяжелой экспозиционной кератопатией (1).
Справочные материалы по симптоматике
1. Bartley GB: The epidemiologic characteristics and clinical course of ophthalmopathy associated with autoimmune thyroid disease in Olmsted County, Minnesota. Trans Am Ophthalmol Soc 92:477-588, 1994. PMID: 7886878
Диагностика воспалительных заболеваний глазницы
КТ или МРТ
Подобные симптомы и клинические признаки наблюдаются при орбитальной воспалительной псевдоопухоли, инфекции орбиты глаза, но при этом в анамнезе отсутствуют данные о травме или примыкающем очаге инфекции (например, синусит) при орбитальной воспалительной псевдоопухоли. Для постановки диагноза необходима нейровизуализация с использованием КТ или МРТ. Полезным визуализирующим признаком для дифференциации инфекционного воспаления от неинфекционного является наличие поражения придаточных пазух при инфекции глазницы. В случае хронического или рецидивирующего заболевания для верификации диагноза рекомендовано выполнить биопсию. При эндокринной офтальмопатии часто встречается увеличение сухожилий нижней прямой и средней прямой мышц.
Лечение воспалительного заболевания орбиты
Кортикостероиды, лучевая терапия и/или иммуномодулирующие препараты
Некоторые хирургические вмешательства
Лечение воспалительной псевдоопухоли орбиты зависит от типа воспалительного ответа, лежащего в основе заболевания, и может включать в себя пероральный прием кортикостероидов, лучевую терапию, а также один или несколько иммуномодуляторов. В сложных случаях воспалительной псевдоопухоли орбиты, в частности с гранулематозным воспалением, был достигнут некоторый первоначальный успех с применением моноклональных антител к фактору некроза опухоли (ФНО-альфа) или с истощением пула лимфоцитов на фоне приема ритуксимаба (1, 2), если воспаление в основном проявлялось в виде васкулита.
Лечение офтальмопатии у пациентов с болезнью Грейвса может потребовать приема селена, кортикостероидов, лучевой терапии глазной орбиты, а иногда и хирургического вмешательства (3, 4). Тепротумумаб, ингибитор рецептора инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1), является эффективным лечением при офтальмопатии средней и тяжелой степени тяжести (5). Лечение сопутствующего гипертиреоза включает тионамиды, радиойод или хирургическое вмешательство. Однако прием радиоактивного йода может ускорить прогрессирование офтальмопатии (6) и поэтому противопоказано в активной фазе заболевания, которая, как правило, определяется клиническими признаками и симптомами, на которые указывает оценка клинической активности (6). При тяжелой эндокринной офтальмопатии может потребоваться проведение хирургической декомпрессии. Хирургическая тиреоидэктомия может помочь устранить или предотвратить прогрессирование офтальмопатии (7).
Справочные материалы по лечению
1. Baslund B, Wiencke AK, Rasmussen N, et al: Treatment of orbital inflammation with rituximab in Wegener's granulomatosis. Clin Exp Rheumatol 30(1 Suppl 70):S7-10, 2012. PMID: 22272561
2. Garrity JA, Coleman AW, Matteson EL, et al: Treatment of recalcitrant idiopathic orbital inflammation (chronic orbital myositis) with infliximab. Am J Ophthalmol 138(6):925-930, 2004. doi: 10.1016/j.ajo.2004.06.077
3. Hoang TD, Stocker DJ, Chou EL, et al: 2022 Update on clinical management of Graves disease and thyroid eye disease. Endocrinol Metab Clin North Am 51(2):287-304, 2022. doi: 10.1016/j.ecl.2021.12.004
4. Bartalena L, Kahaly GJ, Baldeschi L, et al; EUGOGO†: The 2021 European Group on Graves' orbitopathy (EUGOGO) clinical practice guidelines for the medical management of Graves' orbitopathy. Eur J Endocrinol 185(4):G43-G67, 2021. doi: 10.1530/EJE-21-0479
5. Smith TJ, Kahaly GJ, Ezra DG, et al: Teprotumumab for thyroid-associated ophthalmopathy. N Engl J Med 376:1748-1761, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1614949
6. Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, et al: Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves' ophthalmopathy. N Engl J Med 338(2):73-78, 1998. doi: 10.1056/NEJM199801083380201
7. Stein JD, Childers D, Gupta S, et al: Risk factors for developing thyroid-associated ophthalmopathy among individuals with Graves disease. JAMA Ophthalmol 133(3):290-296, 2015. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2014.5103
Основные положения
Если у пациентов внезапно появились боль, отек век и эритема, следует заподозрить воспалительное заболевание орбиты.
Следует рассмотреть возможность тиреоидной офтальмопатии, если воспалительное заболевание глазницы не имеет явной причины.
Obtain MRI or CT.
Лечение может включать кортикостероиды, лучевую терапию, иммуномодулирующие препараты или другие методы лечения.
Пресептальная (периорбитальная) флегмона – это инфицирование века и близлежащей кожи кпереди от глазничной перегородки. Орбитальная флегмона – это инфицирование мягких тканей орбиты за глазничной перегородкой. В обоих случаях причиной развития заболевания может стать внешний очаг инфекции (например, рана), распространение инфекции из носовых пазух или зубов, либо метастатическое распространение инфекции из удаленного очага. Клинические проявления включают в себя боль и потемнение кожи в области век, а также отек прилежащих тканей. В случае флегмоны глазницы возможно повышение температуры тела, общая слабость, экзофтальм глазного яблока, нарушение движения глаз и снижение зрения. Диагноз выставляется на основании жалоб, осмотра и данных КТ или МРТ. Лечение производится антибиотиками и, в ряде случаев, путем дренирования флегмоны.
Пресептальный и орбитальный целлюлиты – это различные заболевания, имеющие ряд схожих клинических проявлений. Пресептальная флегмона, как правило, начинается поверхностно по отношению к глазничной перегородке, мембранный лист, который простирается от края глазницы до верхнего и нижнего века. Флегмона глазницы развивается глубже, кзади от глазничной перегородки. Оба заболевания распространены среди детей, но пресептальная флегмона встречается чаще.
Этиология пресептального и глазнично-ямкового целлюлита
Причинами развития пресептальной флегмоны обычно является распространение инфекции из травматических повреждений области лица или век, места укуса насекомого или животного, халязиона или гордеолума, а также синусита.
Орбитальный целлюлит чаще всего вызван распространением инфекции из соседних пазух, особенно решетчатой пазухи. Реже причиной орбитальной флегмоны является прямое инфицирование в результате травмы (например, укус насекомого или животного, проникающее ранение века) либо гематогенное распространение инфекции из очага, расположенного в области лица или зубов.
Возбудители инфекции зависят от ее источника, а также от возраста пациентов. Пневмококк является частым возбудителем, ассоциированным с инфекцией в синусах, тогда как золотистый стафилококк и β-гемолитический стрептококк группы А преобладают, когда инфекция возникает в результате локальной травмы (1). Ранее распространенным возбудителем являлась Haemophilus influenzae типа В, но в настоящее время заболеваемость снизилась в связи с активной вакцинацией. Грибки - редкие возбудители, вызывающие орбитальную флегмону у пациентов, страдающих диабетом или иммуносупрессией. Причиной заболевания среди детей младше 9 лет чаще всего служит одиночный аэробный возбудитель, среди более взрослых пациентов, особенно в возрасте старше 15 лет, преобладают инфекции как аэробных, так и анаэробных (Bacteroides, Peptostreptococcus) возбудителей (2, 3).
Справочные материалы по этиологии
1. Anosike BI, Ganapathy V, Nakamura MM: Epidemiology and management of orbital cellulitis in children. J Pediatric Infect Dis Soc 11(5):214-220, 2020. doi: 10.1093/jpids/piac006
2. Garcia GH, Harris GJ: Criteria for nonsurgical management of subperiosteal abscess of the orbit: analysis of outcomes 1988-1998. Ophthalmology 107(8):1454-1456, 2000; discussion 1457-8. doi: 10.1016/s0161-6420(00)00242-6
3. Liao JC, Harris GJ: Subperiosteal abscess of the orbit: Evolving pathogens and the therapeutic protocol. Ophthalmology 122(3):639-647, 2015. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.09.009
Патофизиология пресептальной и орбитальной флегмоны
Причиной развития флегмоны глазницы может стать большое число источников активной инфекции (например, синусит), пазухи лицевого скелета отделены лишь тонкой костной перегородкой. Подобные очаги называются субпериостальными абсцессами, хотя многие из них исходно стерильны, являют собой периостальные скопления жидкости, некоторые достаточно большие.
Пресептальный и орбитальный целлюлиты
Осложнения при орбитальном целлюлите включают потерю зрения вследствие ишемической ретинопатитии и нейропатии зрительного нерва из-за увеличенного интраорбитального давления, воспаление мягких тканей, в свою очередь, ограничивает движения глазного яблока (офтальмоплегия), а интракраниальные последствия распространения инфекции в ЦНС включают тромбоз кавернозного синуса, менингит и абсцесс мозга.
Симптоматика пресептальной и орбитальной флегмоны
Клиническими проявлениями и симптомами пресептальной флегмоны являются болезненность и отечность окружающих тканей, чувство жара, покраснение или потемнение века (при инфекции, обусловленной H. influenzae, возможен фиолетовый оттенок) и в ряде случаев лихорадка. Иногда отечность век настолько выражена, что пациенты не могут открыть глаза. Отек и болевые ощущения могут мешать осмотру, однако он позволяет выявить, что зрение и движение глаз не нарушены, а также отсутствует выпячивание глазного яблока.
Photo courtesy of James Garrity, MD.
Клиническими проявлениями флегмоны глазницы являются отечность и покраснение века и окружающих тканей, отек и гиперемия конъюнктивы, снижение подвижности глаза, болезненность при движении глаз, снижение остроты зрения и экзофтальм, обусловленный отеком тканей глазницы. Помимо этого, сохраняются все признаки предшествующей инфекции (например, носовое отделяемое и кровотечения при синусите, зубная боль, отечность десен). Также в большинстве случаев отмечается лихорадка. В случае наличия у пациента головной боли и сонливости следует заподозрить развитие менингита. На ранних стадиях заболевания описанные симптомы могут отсутствовать.
Photos courtesy of James Garrity, MD.
CT courtesy of James Garrity, MD.
Крупные субпериостальные абсцессы могут усугублять симптомы флегмоны глазницы: покраснение и отечность века, подвижность глаза, экзофтальм и снижение остроты зрения.
Диагностика периорбитальной и орбитальной флегмоны
В основном клиническое исследование
В случае подозрения на флегмону глазницы возможно проведение КТ или МРТ
Диагностика пресептального и орбитального целлюлитов основана прежде всего на клинических проявлениях. Дифференциальная диагностика проводится с травмами, укусами насекомых или животных без развития флегмоны, инородным телом, аллергическими реакциями, опухолями и воспалительным псевдотумором глазницы.
Отечность век может привести к тому, что для осмотра глазного яблока может потребоваться ретрактор, но исходные проявления осложненной инфекции могут быть незначительными. В случае подозрения на флегмону глазницы необходима консультация офтальмолога.
Пресептальную флегмону и флегмону глазницы можно дифференцировать, исходя из их клинической картины. В случае пресептальной флегмоны единственным его проявлением будет отек век. Наличие очага инфекции, расположенного поблизости, также указывает на высокую вероятность пресептальной флегмоны.
Некротический фасциит (некротическая инфекция мягких тканей) глазницы – это тяжелая форма пресептальной флегмоны, которая может быстро проникать в окружающие ткани в фасциальных плоскостях. Основным методом лечения является хирургическая санация, а также дополнительное внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия, охватывающих стрептококки группы А и другие бактерии (1, 2). Прогноз осторожный.
Здравый смысл и предостережения
|
В случае неоднозначности клинической картины, затруднений при осмотре глазного яблока (например, у маленьких детей), наличия носового отделяемого (указывающего на синусит), для исключения флегмоны глазницы, опухоли или псевдоопухоли необходимо выполнить КТ или МРТ. При подозрении на наличие тромбоза кавернозного синуса МРТ является методом выбора в сравнении с КТ.
Например, направление проптоза может быть ключевым в выявление стороны, где локализируется инфекция (например, растяжение со стороны лобной пазухи приводит к выбуханию глазного яблока книзу и кнаружи, а со стороны решетчатого лабиринта – латерально и кнаружи).
У пациентов с орбитальной флегмоной часто делают посев крови (в идеале - до начала приема антибиотиков), но результаты невелики (3). При подозрении на менингит рекомендуется выполнить люмбальную пункцию. Посев жидкости из околоносовых пазух проводится, если предполагается, что источником инфекции является синусит; однако, если не провести его во время операции, то результаты таких посевов вряд ли повлияют на лечение (4). Иные лабораторные исследования не играют значительной роли в диагностическом поиске.
Справочные материалы по диагностике
1. Wladis EJ: Periorbital necrotizing fasciitis. Surv Ophthalmology 67(5):1547-1552. https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2022.02.006
2. Tambe K, Tripathi A, Burns J, et al: Multidisciplinary management of periocular necrotising fasciitis: A series of 11 patients. Eye (Lond) 26(3):463-467, 2012. doi: 10.1038/eye.2011.241
3. Mukherjee G, Sufcak K, Hames N, et al: Bugs behind the bulging eyeball: Microbiology and antibiotic management in orbital cellulitis with or without subperiosteal abscess. Clin Pediatr (Phila) 63(2):214-221, 2024. doi: 10.1177/00099228231202158
4. Schein Y, Lin LY, Revere K, et al: Microbial patterns and culture utility in orbital cellulitis. J AAPOS 27(4):200.e1-200.e6, 2023. doi: 10.1016/j.jaapos.2023.05.010
Лечение пресептальной и орбитальной флегмоны
Антибиотики
Пресептальная флегмона
Начальная терапия у пациентов с пресептальным целлюлитом должна быть направлена против возбудителей синусита (S. pneumoniae, нетипируемые штаммы H. influenzae, S. aureus, Moraxella catarrhalis); однако в районах, где преобладает метициллин-резистентный S. aureus, клиницисты должны добавить к схеме лечения соответствующие антибиотики (например, клиндамицин, триметоприм/сульфаметоксазол или доксициклин для перорального применения и ванкомицин для стационарного лечения). У пациентов с инфицированными ранами следует учитывать наличие инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями.
Пациента можно выписывать, когда полностью исключили диагноз флегмоны орбиты, при этом дети должны находиться под постоянным надзором родителей или опекунов, и у них не должно быть признаков генерализации инфекции. Все пациенты, получающие лечение в амбулаторных условиях, должны наблюдаться офтальмологом. Для амбулаторного лечения рекомендуется следующие схемы: амоксициллин/клавулановая кислота 30 мг/кг перорально 1 раз каждые 8 часов (для детей < 12 лет) или 500 мг перорально каждые 8-12 часов либо 875 мг перорально 2 раза в день (для взрослых) в течение 10 дней. (Доза может быть увеличена, если есть подозрение на инфицирование пенициллин-резистентным S. pneumoniae.)
При стационарном лечении применяется ампициллин/сульбактам 50 мг/кг внутривенно 1 раз каждые 6 часов (для детей), либо 1,5–3 г внутривенно 1 раз каждые 6 часов, максимально до 8 г/день (для взрослых) в течение 7 дней. Если подозревается метициллин-резистентный S. aureus, необходимо соответствующим образом скорректировать антибиотики.
Флегмона глазницы
Пациенты с орбитальным целлюлитом должны быть госпитализированы с последующей антибиотикотерапией в дозах, необходимых для профилактики менингита (см. таблицу Дозы антибиотиков для внутривенного введения при острых бактериальных менингитах). При наличии синусита возможно использование цефалоспоринов второго или третьего поколения, например, цефотаксима 50 мг/кг внутривенно 1 раз каждые 6 часов (для детей младше 12 лет) или 1–2 г внутривенно каждые 6 часов (для взрослых) в течение 14 дней, другими лекарственными средствами являются имипенем, цефтриаксон, пиперациллин/тазобактам.
Если флегмона связана с травмой или попаданием инородного тела, лечение должно распространяться и на грамположительные микроорганизмы, в том числе на метициллин-резистентные S. aureus, если они преобладают (ванкомицин 1 г внутривенно каждые 12 часов), и на грамотрицательные патогены (например, эртапенем 1 г внутривенно 1 раз/день), и проводиться в течение 7-10 дней или до клинического улучшения (1).
При подозрении на инфекцию, вызванную анаэробными патогенами (как, например, при стоматологических инфекциях) обычно используется метронидазол.
Показаниями для хирургической декомпрессии орбиты, дренирования абсцесса, вскрытия инфицированных пазух либо комбинации перечисленных манипуляций являются:
Снижается острота зрения.
Подозрение на наличие гнойника или инородного тела.
Инструментально выявленный орбитальный или крупный субпериостальный абсцесс, особенно вдоль верхней стенки орбиты.
Неэффективность антибиотикотерапии.
Справочные материалы по лечению
1. Liao JC, Harris GJ: Subperiosteal abscess of the orbit: Evolving pathogens and the therapeutic protocol. Ophthalmology 122(3):639-647, 2015. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.09.009
Основные положения
Пресептальную флегмону и флегмону глазницы дифференцируют в зависимости от того, где локализован очаг инфекции – спереди или сзади от глазничной перегородки.
Причиной флегмоны глазницы чаще всего является распространение инфекции из лобной пазухи или решетчатого лабиринта, в то время как причиной пресептального синусита являются инфицированные раны лица и век, места укусов насекомых или животных, конъюнктивиты, а также халязион или гордеолум (ячмень).
Клиническими проявлениями обоих заболеваний могут быть болезненность и отечность тканей, покраснение или потемнение века, лихорадка.
Флегмону глазницы следует подозревать, если у пациента отмечается снижение подвижности глазного яблока, болезненность при движениях глаз, экзофтальм или снижение остроты зрения.
Лечение проводится антибиотиками в случае осложненного орбитального целлюлита (например, абсцесс, инородное тело, нарушения зрения, неэффективность антибиотиков).