Псориаз

Авторы:Shinjita Das, MD MPH, Massachusetts General Hospital
Проверено/пересмотрено сент. 2023

Псориаз – это воспалительное заболевание, сопровождающееся образованием чаще всего эритематозных папул и бляшек с четкими границами и серебристыми чешуйками на поверхности. В развитии заболевания играет роль ряд факторов, в т.ч. генетических. Часто встречающиеся провоцирующие факторы: травма, инфекционные заболевания и прием определенных лекарственных препаратов. Симптомы обычно минимально выражены, но может развиваться зуд различной степени тяжести, от слабо выраженного до тяжелого. Главной жалобой может быть косметический недостаток, причиняемый высыпаниями. У некоторых людей также развивается псориатический артрит. Диагноз устанавливается на основании данных клинической картины и локализации высыпаний. Лечение может включать местное лечение (например, кортикостероиды, аналоги витамина D3, ингибиторы кальциневрина, тазаротен, рофлумиласт, тапинароф, эмоленты, салициловую кислоту, каменноугольный деготь, антралин), фототерапию и, в тяжелых случаях, системные препараты (например, метотрексат, пероральные ретиноиды, циклоспорин, другие иммунодепрессанты [биологические или малые молекулы]).

Псориаз – это избыточная пролиферация кератиноцитов эпидермиса в сочетании с воспалением эпидермиса и дермы.

Оценки распространенности псориаза сильно различаются в разных группах населения, и вполне вероятно, что данные о псориазе занижены среди людей с темной кожей по сравнению с людьми со светлой кожей (1). В одном исследовании сообщалось о частоте от 0 до 1,4% у детей и от 0,5 до 11,4% у взрослых (2). Пик заболеваемости псориазом имеет примерно бимодальный характер, чаще всего заболевание начинается в возрасте 16–22 лет и 57–60 лет, но заболевание может манифестировать в любом возрасте.

Справочные материалы

  1. 1. Kaufman BP, Alexis AF: Psoriasis in Skin of Color: Insights into the Epidemiology, Clinical Presentation, Genetics, Quality-of-Life Impact, and Treatment of Psoriasis in Non-White Racial/Ethnic Groups. Am J Clin Dermatol 19(3):405-423, 2018. doi: 10.1007/s40257-017-0332-7

  2. 2. Michalek IM, Loring B, John SM: A systematic review of worldwide epidemiology of psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol 31(2):205–212, 2017. doi: 10.1111/jdv.13854

Этиология псориаза

Причина развития псориаза неясна, но в патогенезе играет роль стимуляция кератиноцитов эпидермиса; Т-клетки, по-видимому, играют главную роль. Часто семейный анамнез больных отягощен, и выявляется связь развития псориаза с определенными генами, кодирующими главный комплекс гистосовместимости (Cw6, B13, B17). Полногеномный анализ генетического сцепления выявил многочисленные локусы подверженности к псориазу; локус PSORS1 на хромосоме 6p21 играет наибольшую роль в определении восприимчивости пациента к развитию псориаза. Считается, что некое внешнее воздействие провоцирует воспалительную реакцию с последующей гиперпролиферацией кератиноцитов (1).

Хорошо известные триггеры включают:

  • Травма (феноемн Кебнера)

  • Солнечный ожог

  • ВИЧ-инфекция

  • Бета-гемолитическая стрептококковая инфекция (приводящая к каплевидному псориазу)

  • Лекарственные препараты (в особенности бета-блокаторы, хлорохин, литий, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, индометацин, тербинафин, интерферон-альфа, ингибиторы иммунных контрольных точек и ингибиторы фактора некроза опухоли)

  • Эмоциональный стресс

  • Употребление алкоголя

  • Курение табака

  • Ожирение

Справочные материалы по этиологии

  1. 1. Zhou X, Chen Y, Cui L, et al: Advances in the pathogenesis of psoriasis: From keratinocyte perspective. Cell Death Dis 13(1):81, 2022. doi: 10.1038/s41419-022-04523-3

Симптомы и признаки псориаза

Высыпания бессимптомны или сопровождаются зудом и чаще всего локализуются на коже волосистой части головы, разгибательных поверхностях локтей и коленей, крестце, ягодицах (часто в ягодичной складке) и в области гениталий. Также могут поражаться ногти, кожа в области бровей, подмышечных ямок, пупка и перианальной области.

Бляшки могут выглядеть фиолетовыми у пациентов с темной кожей и розовыми или красными у пациентов со светлой кожей, но ключевые признаки, такие как шелушение и распределение (например, на разгибательных локтях, туловище, ногах и периумбиликальной области), одинаковы для всех тонов кожи.

Высыпания могут носить распространенный характер, сливаться с образованием очагов поражения, охватывающих целые анатомические области и участки кожи между ними.

В зависимости от типа заболевания высыпания могут иметь различный внешний вид.

Признаки псориаза
Псориатические бляшки
Псориатические бляшки

Псориаз, как правило, проявляется в виде бляшек, покрытых толстыми, серебристыми, блестящими чешуйками. Псориатические бляшки — возвышающиеся над поверхностью кожи, пальпируемые очаги > 10 мм в диаметре.

... Прочитайте дополнительные сведения

Фото предоставлено доктором Томасом Хабифом (Thomas Habif, MD).

Псориаз (бляшки)
Псориаз (бляшки)

На этом изображении показаны псориатические бляшки. У пациентов с более темным оттенком кожи бляшки могут выглядеть фиолетовыми, но ключевые особенности, такие как шелушение и характер распределения (например, на внешней стороне локтей, туловище, ногах и области вокруг пупка), одинаковы для всех оттенков кожи.

... Прочитайте дополнительные сведения

Image courtesy of Karen McKoy, MD.

Псориаз (на локтях)
Псориаз (на локтях)

На этой фотографии показаны эритематозные бляшки, покрытые серебристо-белыми чешуйками, на разгибательной поверхности локтей. Такое проявление типично для бляшечного псориаза.

... Прочитайте дополнительные сведения

SCIENCE PHOTO LIBRARY

Псориаз (на пальцах)
Псориаз (на пальцах)

На этой фотографии изображены пятна чешуйчатой эритематозной кожи с утолщенными участками, а также обесцвеченные ломкие ногтевые пластины.

... Прочитайте дополнительные сведения

DR. HAROUT TANIELIAN/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Псориаз (на коже головы)
Псориаз (на коже головы)

На этом снимке изображена красная, шелушащаяся и утолщенная кожа головы у пациента с псориазом.

DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Псориаз ногтей с точечными углублениями и изменением цвета
Псориаз ногтей с точечными углублениями и изменением цвета

Эта фотография показывает беспорядочно расположенные точечные углубления и участки желто-коричневого цвета ("масляные пятна") у пациента с псориазом.

... Прочитайте дополнительные сведения

© Springer Science+Business Media

Псориаз ногтей с утолщением и разрушением ногтевой пластинки
Псориаз ногтей с утолщением и разрушением ногтевой пластинки

На этой фотографии слева изображено утолщение и разрушение ногтевой пластины на большом пальце ноги. На руке (справа) видны точковидные вдавления и онихолиз, что позволяет предположить псориаз ногтей.

... Прочитайте дополнительные сведения

© Springer Science+Business Media

Пустулёзный псориаз (Ноги)
Пустулёзный псориаз (Ноги)

На этом снимке показаны распространенные пустулы на подошвах пациента с эритродермическим пустулезным псориазом.

Image courtesy of Karen McKoy, MD.

Пустулезный стойкий акродерматит Аллопо
Пустулезный стойкий акродерматит Аллопо

На этой фотографии показаны пустулезные поражения на кончике пальца у пациента со стойким акродерматитом Аллопо (локализованной формой пустулезного псориаза).

... Прочитайте дополнительные сведения

© Springer Science+Business Media

Обратный псориаз
Обратный псориаз

При обратном псориазе красные блестящие пятна (иногда без чешуек) образуются в опрелых участках, таких как инфрамаммарная складка.

... Прочитайте дополнительные сведения

SCIENCE PHOTO LIBRARY

Каплевидный псориаз
Каплевидный псориаз

На этой фотографии изображены многочисленные бляшки на туловище 22-летнего мужчины с каплевидным псориазом.

DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Эритродермический псориаз
Эритродермический псориаз

На данной фотографии показана диффузная эритематозная сыпь на туловище пациента с эритродермическим псориазом.

SCIENCE PHOTO LIBRARY

Ладонно-подошвенный псориаз (ладон)
Ладонно-подошвенный псориаз (ладон)

На данной фотографии показаны гиперкератозные отдельные бляшки на ладони пациента с ладонно-подошвенным псориазом.

SCIENCE PHOTO LIBRARY

Ладонно-подошвенный псориаз (подошва)
Ладонно-подошвенный псориаз (подошва)

На данной фотографии показаны гиперкератозные отдельные бляшки на подошве пациента с ладонно-подошвенным псориазом.

SCIENCE PHOTO LIBRARY

Ладонно-подошвенный пустулез
Ладонно-подошвенный пустулез

На этой фотографии показаны эритематозные макулы и пустулы на стопе пациента с пустулезным псориазом.

Image courtesy of Karen McKoy, MD.

Среди различных подтипов псориаза (см. таблицу Подтипы псориаза) бляшечный псориаз (обыкновенный псориаз или хронический бляшечный псориаз) составляет около 90%; поражения представляют собой отдельные эритематозные папулы или бляшки, покрытые толстыми серебристыми блестящими чешуйками. Высыпания появляются постепенно, ремиссии и обострения развиваются спонтанно или соответственно воздействию провоцирующих факторов.

Артрит развивается у 5–30% больных и может служить причиной инвалидизации больного (псориатический артрит); процесс может привести к разрушению суставов.

Псориаз редко угрожает жизни, но может нарушать представление пациента о самом себе. Наряду с изменением внешнего вида пациента большое количество времени, требующееся для лечения распространенных высыпаний на коже или волосистой части головы и для поддержания чистоты одежды и постельных принадлежностей, может снизить качество жизни больного.

Таблица
Таблица

Диагностика псориаза

  • Клиническая оценка

  • Редко требуется биопсия

Диагноз на псориаз часто устанавливают на основании клинической картины и локализации высыпаний.

Дифференциальный диагноз включает:

Биопсия необходима в редких случаях и может оказаться не диагностической; однако следует рассматривать необходимость ее проведения при наличии не классических клинических признаков.

Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень тяжести заболевания на основании площади поражения кожных покровов и влияния высыпаний на качество жизни больных. Легкой степени тяжести обычно соответствует поражение менее 10% кожных покровов. Существует множество более сложных методов оценки степени тяжести заболевания (например, индекс площади поражения и степени тяжести псориаза – Psoriasis Area and Severity Index), но эти методы используются преимущественно в рамках клинических исследований.

Лечение псориаза

  • Местное лечение

  • Фототерапия с применением ультрафиолета (УФ)

  • Методы системной терапии

Варианты лечения обширны и варьируют от местных препаратов (например, кортикостероидов, аналогов витамина D3, ингибиторов кальциневрина, тазаротена, рофлумиласта, тапинарова, эмолентов, салициловой кислоты, каменноугольного дегтя, антралина) до лечения ультрафиолетовым светом и системного лечения (например, метотрексат, пероральные ретиноиды, циклоспорин, биологические препараты, малые молекулы).

Местное лечение

Глюкокортикостероиды обычно используются наружно, но их можно вводить инъекционно в маленькие или резистентные очаги поражения. (ВНИМАНИЕ: системные глюкокортикостероиды могут усугубить обострения или способствовать развитию пустулезного псориаза и не должны использоваться для лечения псориаза). Дважды в день используются глюкокортикостероиды для наружного применения. Глюкокортикостероиды наиболее эффективны при применении под окклюзионную полиэтиленовую повязку или в форме препарата, встроенного в пленку; в течение дня глюкокортикостероидный крем наносится без окклюзионной повязки. Действующие дозы кортикостероидов подбирают в зависимости от распространенности высыпаний.

По мере регресса высыпаний глюкокортикостероидные препараты следует наносить реже или переходить на препараты меньшей силы для минимизации развития атрофии кожи в месте нанесения, а также формирования стрий и телеангиоэктазий. В идеале, приблизительно через 2-3 недели, эмолент, аналог витамина D3 или ингибитор кальциневрина должны быть заменены на кортикостероиды в течение 1–2 недель (в качестве периода покоя); эта замена ограничивает дозу кортикостероидов, снижает риск местных побочных эффектов кортикостероидов (например, атрофия кожи, телеангиэктазии, легкие кровоподтеки, стрии) и предотвращает тахифилаксию (ослабление ответа на препарат после последовательного дозирования). Использование наружных глюкокортикостероидов может быть достаточно дорогим из-за больших количеств (около 1 унции, или 30 г), необходимых для каждого нанесения при большой площади поражения. Наружное нанесение глюкокортикостероидных препаратов в течение длительного времени на большие по площади участки кожного покрова может оказать системное действие и вызвать обострение псориаза. При наличии маленьких, толстых, ограниченных или резистентных высыпаний используются сильные глюкокортикостероидные препараты под окклюзионную повязку или пленка с флурандренолидом; эти повязки оставляют на ночь и меняют утром. Рецидив после прекращения терапии топическими кортикостероидами часто развиваются быстрее, чем после отмены других препаратов.

Аналоги витамина D3 (например, кальципотриол [кальципотриен]) - это наружные медицинские препараты, нормализующие пролиферацию и дифференциацию кератиноцитов; их можно использовать в качестве монотерапии или в комбинации с топическими кортикостероидами. Некоторые специалисты рекомендуют наносить 5 дней в неделю кальципотриол, а на выходных – кальципотриол и глюкокортикостероиды.

Ингибиторы кальциневрина (например, такролимус, пимекролимус) существуют в форме препаратов для наружного применения и в целом хорошо переносятся. Они менее эффективны, чем глюкокортикостероидные препараты, но позволяют избежать нежелательных явлений, связанных с лечением глюкокортикостероидами на коже лица и интертригинозного псориаза. Неясно, увеличивают ли эти препараты риск развития лимфомы и рака кожи.

Тазаротен – это наружный ретиноид. Он менее эффективен, чем глюкокортикостероиды в виде монотерапии, но является полезным дополнением к лечению из-за его кератолитического эффекта. Обычно его используют при более крупных псориатических бляшках, которые могут появляться на туловище и конечностях, но также его можно наносить на лицо.

Рофлумиласт является местным ингибитором фосфодиэстеразы-4 (ФДЭ-4). Он особенно полезен в качестве щадящей терапия без кортикостероидов для лица и интертригинозных областей (например, ягодиц, паха, подмышечных впадин).

Тапинароф – агонист арилуглеводородных рецепторов (AуР) местного действия. Он также полезен в качестве щадящей терапии без кортикостероидов для лица и интертригинозных областей.

Другие вспомогательные препараты для местной терапии включают эмоленты, салициловую кислоту, деготь и антралин:

  • Эмоленты включают смягчающее вещества в форме кремов, мазей, вазелин, парафин и даже гидрогенизированные растительные (пищевые) масла. Они уменьшают шелушение и наиболее эффективны при применении 2 раза в сутки и сразу после мытья. Высыпания могут казаться более красными по мере отторжения чешуек или если чешуйки становятся прозрачными. Эмоленты безопасны и обычно должны использоваться в качестве вспомогательного средства при бляшечном псориазе легкой и средней степени тяжести.

  • Салициловая кислота – это кератолитик, смягчающий чешуйки, ускоряющий их отторжение и увеличивающий всасывание других наружных препаратов. Она особенно эффективна в качестве компонента при лечении высыпаний на коже волосистой части головы; чешуйки на коже волосистой части головы могут быть достаточно толстыми.

  • Каменноугольный деготь оказывает противовоспалительный эффект и снижает избыточную пролиферацию кератиноцитов по неизвестному механизму. Обычно мази или растворы наносятся на ночь и смываются утром. Препараты дегтя можно использовать в комбинации с наружными кортикостероидами или с воздействием естественного или искусственного широкополосного ультрафиолетового света спектра В (280–320 нм) по схеме медленного повышения дозы (режим Гокермана). Шампуни следует наносить на 5–10 минут и затем смывать.

  • Антралин (в РФ не зарегистрирован) – это вещество для наружного применения с антипролиферативными и противовоспалительными свойствами. Механизм его действия неизвестен. Эффективно применение крема или мази 0,1% с повышением концентрации до 1% по мере переносимости. Антралин может оказывать раздражающий эффект и поэтому в интертригинозных областях его следует использовать с осторожностью; препарат также окрашивает кожу и предметы. Раздражение и окрашивание можно предотвратить путем смывания антралина через 20–30 минут после нанесения. Использование инкапсулированной в липосомы формы также позволяет избежать некоторых неудобств, связанных с применением антралина.

Учитывая доступность и удобство других препаратов, каменноугольная смола и антралин используются реже.

Фототерапия

Фототерапия с применением УФ-света обычно используется у больных с распространенным псориазом; однако ее использование снижается из-за доступности различных эффективных системных методов лечения. Механизм действия неизвестен, хотя УФ-В свет замедляет синтез ДНК и может вызывать легкую общую иммуносупрессию. При ПУВА-терапии (псорален плюс ультрафиолет А) после приема внутрь фотосенсибилизатора метоксипсоралена проводится облучение длинноволновым УФ-А светом (330–360 нм). ПУВА оказывает антипролиферативный эффект и помогает нормализовать дифференциацию кератиноцитов. Облучение начинают с низких доз, которые затем повышаются с учетом переносимости. При слишком высокой дозе препарата или облучения могут развиваться тяжелые ожоги.

Хотя терапия менее трудоемка и некомфортна, чем наружная терапия, повторные сеансы терапии могут повышать заболеваемость УФ-индуцированным раком кожи и меланомой. Меньшая доза УФ-облучения требуется при приеме ретиноидов (так называемая ре-ПУВА-терапия). УПУФВ свет (311–312 нм), который используется без псораленов, сравним по эффективности с ПУВА-терапией. Терапия эксимерным лазером является вариантом фототерапии, основанным на применении лазерного излучения с длиной волны 308 нм в области псориатических бляшек.

Методы системной терапии

Пероральный метотрексат эффективен при лечении тяжелого инвалидизирующего псориаза, в особенности тяжелого псориатического артрита, распространенного эритродермического или пустулезного псориаза, не отвечающего на местную терапию или фототерапию с использованием ультрафиолета (узкополосной УФВ) или ПУВА. Метотрексат, по-видимому, подавляет быструю пролиферацию клеток эпидермиса. Следует контролировать функцию почек, печени и показатели крови. Метотрексат назначается в различных дозах, поэтому только врачи, имеющие опыт лечения псориаза метотрексатом, должны проводить эту терапию.

Циклоспорин можно использовать при тяжелом псориазе. Продолжительность лечения этим препаратом должна ограничиваться несколькими месяцами (редко до 1 года) и следует чередовать прием циклоспорина с другими методами терапии. Его влияние на почки и потенциально долгосрочные эффекты в отношении иммунной системы исключают более свободное применение препарата.

Микофенолата мофетил может быть альтернативным вариантом для пациентов, которые не отвечают на лечение метотрексатом или циклоспорином, или при развитии токсических эффектов на фоне приема вышеупомянутых препаратов.

Системные ретиноиды (например, ацитретин, изотретиноин) могут быть эффективны при лечении тяжелых и резистентных случаев вульгарного псориаза, пустулезного псориаза (при котором изотретиноин может быть более предпочтительным) и гиперкератотическом ладонно-подошвенном псориазе. Из-за тератогенных свойств препарата и длительной задержки ацитретина в организме женщины, принимающие препарат, не должны беременеть и должны быть предупреждены о недопустимости наступления беременности в течение как минимум 3 лет после окончания терапии. Беременность также запрещена при приеме изотретиноина, но это вещество сохраняется в организме не больше месяца. Длительная терапия может вызвать диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (ДИСГ).

Несколько классов биологических препаратов (терапевтических моноклональных антител) показали эффективность при лечении бляшечного псориаза от умеренной до тяжелой степени (1, 2):

  • Ингибиторы ФНО: этанерцепт, адалимумаб, инфликсимаб и цертолизумаб пегол (не проникает через плаценту)

  • Ингибиторы интерлейкина (ИЛ)-23: тилдракизумаб, ризанкизумаб, гуселькумаб и устекинумаб (нацелены как на ИЛ-12, так и на ИЛ-23)

  • Ингибиторы ИЛ-17: секукинумаб, иксекизумаб и бродалумаб

Апремиласт, ингибитор ФДЭ-4 – пероральный низкомолекулярный препарат для лечения бляшечного псориаза; однако постмаркетинговые данные указывают на то, что он менее эффективен, чем биологические препараты (3).

Деукравацитиниб – это низкомолекулярный препарат для перорального применения, который ингибирует тирозинкиназу-2 (часть семейства янус-киназ) и который продемонстрировал эффективность при лечении псориаза (4, 5). Тофацитиниб, ингибитор янус-киназы, который иногда используется для лечения псориатического артрита, также эффективен при кожном псориазе (6); однако необходимы дополнительные исследования, прежде чем он будет регулярно использоваться по этому показанию.

Спесолимаб – ингибитор ИЛ-36, который можно использовать для лечения генерализованного пустулезного псориаза.

Биосимиляры разрабатываются и используются для различных терапевтических моноклональных антител по мере истечения срока действия их патентов (7). Эти препараты имеют очень схожую эффективность и токсичность с референтными препаратами; небольшие различия в компонентах не имеют клинического значения.

Другие иммуносупрессанты (например, гидроксимочевина, 6-тиогуанин) характеризуются узким диапазоном безопасных доз и применяются при тяжелом, резистентном псориазе. Эфализумаб больше не доступен в США или Канаде из-за повышенного риска прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии.

Выбор терапии

Выбор определенных действующих веществ и их комбинаций требует тесного сотрудничества с пациентом, всегда следует учитывать неблагоприятные эффекты терапии. Не существует единственной идеальной комбинации или последовательности применения методов терапии, но терапия должна быть максимально простой. Предпочтительна монотерапия, но комбинированная терапия также широко используется. Лечение первой линии при псориазе включает местное применение кортикостероидов и аналогов витамина D3 (в виде монотерапии или в комбинации).

Ротационной терапией называют замену одного метода лечения другим через 1–2 года для уменьшения нежелательных явлений, вызванных постоянным использованием препарата, и предотвращения развития резистентности заболевания. Последовательной терапией называют использование сильных препаратов вначале (например, циклоспорина) для быстрого достижения улучшения с последующим переходом на препараты с более благоприятным профилем безопасности. Иммунодепрессанты помагают достичь исчезновения или почти полного исчезновения поражений чаще, чем метотрексат или узкополосная УФВ терапия.

Бляшечный псориаз легкой степени тяжести можно лечить эмолентами, кератинолитиками, дегтем, наружными кортикостероидами, средствами местного применения, не содержащими кортикостероиды (например, ингибиторы кальциневрина, ингибиторы ФДЭ-4, тапинароф), аналогами витамина D3 или антралином в виде монотерапии или в комбинации. Умеренная инсоляция может оказать положительный эффект, но солнечный ожог может спровоцировать обострение.

Бляшечный псориаз средней и тяжелой степени следует лечить наружными средствами и либо фототерапией, либо системными препаратами. Иммуносупрессанты используются для лечения среднетяжелых и тяжелых форм заболевания, резистентных к другим методам терапии.

Псориаз волосистой части головы заведомо трудно поддается терапии, поскольку отличается резистентностью к системной терапии, и к тому же волосы затрудняют нанесение наружных препаратов и удаление чешуек, и защищают кожу от ультрафиолетового излучения. В кожу волосистой части головы можно втирать 10% салициловую кислоту в минеральном масле на ночь руками или зубной щеткой, завернутой в шапочку для купания (для усиления проникновения и более гигиеничного проведения процедуры), и утром смывать дегтярным или другим шампунем. Более приемлемы с косметической точки зрения растворы глюкокортикостероидов, которые можно наносить на кожу волосистой части головы в течение дня. Это лечение продолжается до достижения желаемого клинического эффекта.

Резистентные очаги поражения на гладкой коже или коже волосистой части головы могут поддаться терапии внутри-очаговыми инъекциями суспензии триамцинолона ацетонида, разведенной с физиологическим раствором до 2,5 или 5 мг/мл в зависимости от размера и степени тяжести очага. Инъекции могут привести к развитию кожной атрофии в месте введения, которая обычно носит обратимый характер.

Тяжелые случаи псориаза волосистой части головы, возможно, придется лечить системными иммунодепрессантами (например, биологическими препаратами, малыми молекулами).

Специальная необходимость в лечении для разных подвидов псориаза описана выше.

Для псориатического артрита, лечение системной терапией важно для предотвращения деструкции суставов; метотрексат или другие иммунодепрессанты (например, ингибиторы ФНО) могут быть эффективными.

(См. также Клиническое руководство по псориазу Американской академии дерматологии.)

Справочные материалы по лечению

  1. 1. Sbidian E, Chaimani A, Garcia-Doval I, et al: Systemic pharmacological treatments for chronic plaque psoriasis: A network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 12(12):CD011535, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD011535.pub2

  2. 2. Armstrong AW, Read C: Pathophysiology, clinical presentation, and treatment of psoriasis: A review. JAMA 323(19):1945–1960, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.4006

  3. 3. Armstrong AW, Puig L, Joshi A, et al: Comparison of Biologics and Oral Treatments for Plaque Psoriasis: A Meta-analysis. JAMA Dermatol 156(3):258–269, 2020. doi: 10.1001/jamadermatol.2019.4029

  4. 4. Armstrong AW, Gooderham M, Warren RB, et al: Deucravacitinib versus placebo and apremilast in moderate to severe plaque psoriasis: Efficacy and safety results from the 52-week, randomized, double-blinded, placebo-controlled phase 3 POETYK PSO-1 trial. J Am Acad Dermatol 88(1):29–39, 2023. doi: 10.1016/j.jaad.2022.07.002

  5. 5. Strober B, Thaçi D, Sofen H, et al: Deucravacitinib versus placebo and apremilast in moderate to severe plaque psoriasis: Efficacy and safety results from the 52-week, randomized, double-blinded, phase 3 Program fOr Evaluation of TYK2 inhibitor psoriasis second trial. J Am Acad Dermatol 88(1):40–51, 2023. doi: 10.1016/j.jaad.2022.08.061

  6. 6. Bachelez H, van de Kerkhof PC, Strohal R, et al: Tofacitinib versus etanercept or placebo in moderate-to-severe chronic plaque psoriasis: A phase 3 randomised non-inferiority trial. Lancet 386(9993):552-561, 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(14)62113-9

  7. 7. Ruda RC, Kelly KA, Feldman SR: Real-world outcomes following switching from anti-TNF reference products to biosimilars for the treatment of psoriasis. J Dermatolog Treat 34(1):2140569, 2023. doi: 10.1080/09546634.2022.2140569

Основные положения

  • Псориаз – это часто встречающееся воспалительное заболевание, поражающее кожу при наличии генетической предрасположенности и воздействии ряда триггерных факторов (например, травмы, инфекции, приема определенных препаратов).

  • Наиболее частые высыпания на коже при бляшечном псориазе обычно представлены эритематозными папулами и бляшками с четкими границами и серебристыми чешуйками на поверхности, однако поражения различаются между другими менее распространенными подтипами псориаза.

  • Псориатический артрит развивается у 5–30% пациентов и может вызывать деструкцию суставов и инвалидность.

  • Диагноз основывается на данных клинической картины и локализации высыпаний.

  • Рассмотрите местное лечение (например, эмоленты, салициловая кислота, препараты дегтя, антралин, кортикостероиды, аналоги витамина D3, ингибиторы кальциневрина, ингибиторы ФДЭ-4, тапинароф, тазаротен), особенно при легкой форме заболевания.

  • При умеренном и тяжелом псориазе рассмотрите возможность системного лечения, такого как ретиноиды, метотрексат, циклоспорин, биологические препараты (например, ингибиторы ФНО) и малые молекулы (например, деукравацитиниб).

  • Терапия ультрафиолетовым (УФ) светом может быть альтернативой для пациентов, устойчивых к системной иммуносупрессии.

Дополнительная информация

Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.

  1. Psoriasis Area and Severity Index (PASI): An online calculator to determine a patient's PASI score

  2. American Academy of Dermatology: Psoriasis Clinical Guidelines: Joint guidelines from the American Academy of Dermatology and the National Psoriasis Foundation

  3. National Psoriasis Foundation: A resource providing information about treatments and community support

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS

Красный плоский лишай

Авторы:Shinjita Das, MD MPH, Massachusetts General Hospital
Проверено/пересмотрено сент. 2023

Красный плоский лишай – это рецидивирующие, зудящие воспалительные высыпания с образованием характерных мелких, плоских, дискретно расположенных фиолетовых папул с полигональными очертаниями, которые могут сливаться в плотные бляшки с чешуйками на поверхности, часто сопровождающиеся поражением слизистой оболочки полости рта или гениталий. Диагноз обычно ставится на основании клинических признаков и подтверждается с помощью биопсии кожи. При лечении, как правило, используют местные или инъекционные кортикостероиды, вводимые в места поражения. В тяжелых случаях может потребоваться фототерапия или применение системных кортикостероидов, ретиноидов или иммунодепрессантов.

Этиология красного плоского лишая

Считается, что красный плоский лишай (КПЛ) обусловлен аутоиммунной реакцией, опосредованной Т-клетками и направленной на базальные эпителиальные кератиноциты у генетически предрасположенных людей. Прием лекарственных препаратов (в особенности, бета-блокаторов, нестероидных противовоспалительных препаратов [НПВС], ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, сульфонилмочевины, золота, противомалярийных препаратов, пеницилламина и тиазидных диуретиков) может спровоцировать развитие ПЛ; лекарственный ПЛ (иногда называемый лихеноидной токсидермией) может быть неотличим от ПЛ, который не связан с приемом лекарственных препаратов, или может иметь более экзематозный характер высыпаний.

Сообщалось о взаимосвязи между красным плоским лишаем ротовой полости и гепатитом (вирусным гепатитом В, вакциной против гепатита В и в особенности с печеночной недостаточностью, вызванной вирусным гепатитом С) и с первичным билиарным холангитом (ранее известным как первичный билиарный цирроз).

Симптомы и признаки красного плоского лишая

Типичные высыпания характеризуются интенсивным зудом, представлены фиолетовыми (пурпурными) плоскими папулами и бляшками с полициклическими очертаниями. На темной коже эритема может выглядеть более пурпурной или коричневой, чем на светлой коже. Вначале высыпания достигают в диаметре от 2 до 4 мм, имеют угловатые очертания и отчетливый блеск при смешанном свете.

Сыпь обычно располагается симметрично, чаще на сгибательных поверхностях запястий, ног, туловище, головке полового члена, а также слизистых оболочках полости рта и гениталий, но также может быть распространенной. Кожа лица поражается редко. Начало заболевания может быть внезапным или постепенным.

Дети болеют редко.

Кожные проявления красного плоского лишая
Красный плоский лишай (предплечье)
Красный плоский лишай (предплечье)

На этом изображении показаны небольшие папулы с отблеском при перекрестном освещении, типичные для красного плоского лишая.

... Прочитайте дополнительные сведения

Image courtesy of Karen McKoy, MD.

Красный плоский лишай
Красный плоский лишай

На этом изображении показаны везикулобуллезные поражения (некоторые вскрыты) в результате красного плоского лишая.

Image courtesy of Karen McKoy, MD.

Красный плоский лишай (наружная поверхность бедра)
Красный плоский лишай (наружная поверхность бедра)

На этом изображении показаны папулы и бляшки, возникшие в результате красного плоского лишая.

Image courtesy of Karen McKoy, MD.

Красный плоский лишай (на руке)
Красный плоский лишай (на руке)

На этой фотографии показаны папулы и бляшки красного плоского лишая. На тыльной стороне руки видны фиолетовые папулы с плоскими вершинами. Эритема может выглядеть более пурпурной или коричневой на темной коже.

... Прочитайте дополнительные сведения

Image courtesy of Karen McKoy, MD.

Красный плоский лишай (Рука)
Красный плоский лишай (Рука)

На этом изображении показаны фиолетовые плоские папулы, сливающиеся в бляшки на тыльной поверхности кисти у пациента с красным плоским лишаем.

... Прочитайте дополнительные сведения

Image provided by Thomas Habif, MD.

В период обострения новые высыпания могут появляться в местах минимальной травмы кожи (феномен Кебнера), например при поверхностной царапине. Высыпания могут сливаться или со временем изменяться, становясь гиперпигментированными, атрофичными, гиперкератотическими (гипертрофический красный плоский лишай) или везикулобуллезными. Несмотря на интенсивный зуд, экскориации и корки наблюдаются крайне редко. При поражении кожи волосистой части головы может развиваться очаговая рубцовая алопеция (плоский волосяной лишай, lichen planopilaris).

Слизистая оболочка полости рта поражается примерно в 50% случаев; высыпания на слизистой оболочке полости рта могут возникать без поражения кожи. Признаком красного плоского лишая на слизистых оболочках полости рта являются сетчатые, кружевидные линейные высыпания голубовато-белого цвета (сетка Уикхема), в особенности на слизистой оболочке щек. Также могут поражаться края языка и слизистая оболочка десен в участках, лишенных зубов. Может развиваться эрозивная форма красного плоского лишая, при которой у больного возникают поверхностные, часто болезненные, рецидивирующие язвы на слизистой оболочке полости рта, которые при длительном течении изредка озлокачествляются. Характерно хроническое рецидивирующее течение.

Красный плоский лишай (полости рта)
Скрыть подробности
Красный плоский лишай может поражать полость рта. Сетчатые, кружевидные линейные высыпания голубовато-белого цвета (сетка Уикхема: видна на изображении на боковых поверхностях языка), в особенности при обнаружении на слизистой оболочке щек, являются признаком красного плоского лишая слизистых оболочек полости рта.
Image provided by Thomas Habif, MD.

Часто поражаются слизистые оболочки наружных половых органов и влагалища. До 50% женщин с поражениями слизистой оболочки полости рта имеют недиагностированный красный плоский лишай вульвы. У мужчин часто наблюдается генитальное поражение, особенно в области головки полового члена.

Поражение ногтей встречается менее чем в 10% случаев. Клинические признаки варьируют по интенсивности обесцвечивания ногтевого ложа, продольных борозд и латерального утончения, а также полной потери ногтевой матрицы и ногтей, с рубцеванием проксимальной ногтевой складки на ногтевом ложе (образование птеригиума).

Плоский лишай ногтей
Скрыть подробности
На фотографии показан продольная борозда на большом пальце руки у пациента с плоским лишаем ногтя.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Диагностика красного плоского лишая

  • Клиническая оценка

  • Биопсия

Хотя диагноз плоского лишая можно предположить по внешнему виду поражений, подобные поражения могут быть результатом любого папуло-сквамозного заболевания, в том числе, кожной красной волчанки и вторичного сифилиса.

Красный плоский лишай слизистой оболочки ротовой полости или влагалища может напоминать лейкоплакию, а поражение ротовой полости также следует отличать от кандидоза, карциномы, афтозной язвы, пемфигуса, пемфигоида слизистых оболочек (рубцового) и хронической мультиформной эритемы.

Обычно проводится биопсия.

При постановке диагноза красного плоского лишая следует провести лабораторные исследования функции печени, а также исследования для исключения вирусного гепатита В и С.

Лечение красного плоского лишая

  • Местная терапия

  • Системная терапия

  • Иногда фототерапия

Бессимптомный красный плоский лишай не требует лечения. Необходимо прекратить прием препаратов, которые, вероятно, инициировали красный плоский лишай; иногда требуются недели или месяцы после прекращения приема препарата, чтобы поражения исчезли.

Местная терапия

В нескольких контролируемых исследованиях оценивали различные методы лечения. Варианты терапии зависят от локализации и протяженности высыпаний.

В большинстве случаев красного плоского лишая на коже туловища можно лечить наружными средствами. Обычно при ограниченных высыпаниях препаратами первой линии являются глюкокортикостероиды. Мази или кремы высокой степени активности (например, клобетазол, флуоцинонид) можно использовать на более толстых поражениях на коже конечностей; менее активные кортикостероиды (например, гидрокортизон, десонид) можно использовать на коже лица, паховой области и подмышечных ямок. Как всегда, курс лечения должен быть непродолжительным, чтобы уменьшить риск атрофии кожи, вследствие нанесения кортикостероидов. Эффективность может быть повышена при помощи окклюзионной повязки или ленты, пропитанной флюрандренолидом.

Инъекции кортикостероидов в места поражения (раствор триамцинолона ацетонида, разведенный физиологическим раствором до 5-10 мг/мл) могут применяться каждые 4 недели при гиперкератотических бляшках, высыпаниях на волосистой части головы и поражениях, устойчивых к другим методам лечения.

Системная терапия и фототерапия

Местная терапия нецелесообразна при генерализованном плоском лишае; таким образом, используются пероральные препараты или фототерапия. В тяжелых случаях можно использовать пероральные глюкокортикостероидные (например, преднизон в дозе 20 мг 1 раз в день в течение 2–6 недель с последующим постепенным снижением). Заболевание может рецидивировать при снижении дозы глюкокортикостероида; однако длительно использовать глюкокортикостероиды не следует.

Прием ретиноидов внутрь (например, ацитретина) можно назначать при резистентности к другим методам лечения. Фототерапия с применением псоралена с ультрафиолетом А (ПУВА) или узкополосная УФ-В-терапия (УПУФВ) являются альтернативой пероральным препаратам, в особенности при их неэффективности или наличии противопоказаний к их применению.

На основании сообщений о клинических случаях и сериях клинических случаев другие системные варианты терапии могут включать гризеофульвин, циклоспорин, дапсон, гидроксихлорохин и азатиоприн. Данные обсервационных исследований также подтверждают целесообразность использования апремиласта (ингибитора фосфодиэстеразы-4, используемого для лечения псориаза) (1).

Также сообщалось о благоприятных результатах применения ингибиторов ИЛ-17, ИЛ-23 вне указанных показаний и фактора некроза опухоли (ФНО) при лечении красного плоского лишая (2).

Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта

Лечение красного плоского лишая полости рта несколько отличается от лечения других пораженных участков. При наличии эрозий и язв может уменьшить симптомы лидокаин в вязкой основе; поскольку воспаленная слизистая оболочка может абсорбировать большое количество препарата, доза не должна превышать 200 мг (например, 10 мл 2% раствора) или 4 мг/кг (у детей) 4 раза в день. Такролимуса 0,1%-ная мазь 2 раза в день может вызвать длительную ремиссию, но данные ограничены.

Другие варианты лечения включают местные (на адгезивной основе), внутриочаговые и системные кортикостероиды.

Пероральный прием дапсона, гидроксихлорохина или циклоспорина может быть эффективным при эрозивном красном плоском лишае ротовой полости. Также могут помочь полоскания с циклоспорином.

Справочные материалы по лечению

  1. 1. Viswanath V, Joshi P, Dhakne M, et al: Evaluation of the efficacy and safety of apremilast in the management of lichen planus. Clin Cosmet Investig Dermatol 15:2593-2600, 2022. doi: 10.2147/CCID.S390591

  2. 2. Mital R, Gray A, Minta A, et al: Novel and off-label biologic use in the management of hidradenitis suppurativa, pyoderma gangrenosum, lichen planus, and seborrheic dermatitis: A narrative review. Dermatol Ther (Heidelb) 13(1):77–94, 2023. doi: 10.1007/s13555-022-00860-5

Прогноз при красном плоском лишае

Во многих случаях высыпания регрессируют без лечения, предположительно из-за прекращения действия провоцирующего фактора. Рецидивы, возникающие через годы ремиссии, могут быть обусловлены повторным воздействием триггерных факторов или каким-либо изменением в механизме провокации заболевания.

Вульвовагинальный красный плоский лишай может быть хроническим и рефрактерным к терапии, может снижать качество жизни и вызывать образование рубцов.

Высыпания на слизистой оболочке полости рта могут сохраняться в течение всей жизни.

Основные положения

  • Плоский лишай (ПЛ) считается аутоиммунным заболеванием у пациентов с генетической предрасположенностью, но может быть вызван препаратами или связан с заболеваниями, такими как гепатит C.

  • Красный плоский лишай характеризуется рецидивирующим появлением зудящих папул с полигональными очертаниями, плоской поверхностью и фиолетовым оттенком, которые могут сливаться с образованием бляшек.

  • Могут возникать высыпания на слизистой оболочке полости рта или гениталий, протекающие хронически и обусловливающие болезненное состояние пациентов.

  • Диагноз КПЛ устанавливается на основании данных клинической картины и при необходимости путем биопсии.

  • Лечение ограниченного КПЛ проводится с применением наружных или инъекционных глюкокортикостероидов.

  • Лечение генерализованного КПЛ проводится пероральными препаратами или с применением фототерапии.

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS