В женской тазовой полости расположены верхние половые органы женщины (яичники, маточные трубы, матка и шейка матки). Яичники, фаллопиевы трубы и окружающие соединительные ткани (например, широкая связка матки) называются придатками. В полости малого таза также находятся кишечник, нижние отделы мочеточников, мочевой пузырь и, реже, тазовая почка. Тазовое образование может образовываться из любой из этих структур.
Объемное образование в области малого таза может проявляться симптомами или быть бессимптомным и может быть обнаружено во время гинекологического осмотра или с помощью визуализационного исследования. Образование в области таза может быть доброкачественным, с низким потенциалом злокачественности или злокачественным.
Этиология, диагностика и лечение новообразований в области таза у женщин варьируют в зависимости от репродуктивной фазы или статуса: предменархе, репродуктивный возраст, беременность или менопауза. Тазовые образования у небеременных женщин репродуктивного возраста и женщин в постменопаузе обсуждаются в этом разделе.
Этиология новообразований таза у женщин
Образования в области малого таза могут возникать в верхних отделах женских половых путей (яичники, маточные трубы, матка и шейка матки) или в других структурах малого таза (кишечник, мочеточники). Негинекологические образования в малом тазу чаще всего являются первичным колоректальным раком или раком мочевыводящих путей, или абсцессом в тазу, но также могут быть метастазами внетазовых злокачественных поражений в женские половые пути (например, рак желудка или рак молочной железы), тазовой дистопией почки либо доброкачественным или злокачественным нейромышечным образованием (например, шваннома).
Типы новообразований женских репродуктивных путей в основном одинаковы для женщин репродуктивного возраста и женщин в период менопаузы. Однако некоторые образования стимулируются эстрогеном. Некоторые стимулированные воздействием эстрогена образования возникают только в репродуктивном возрасте, поскольку они развиваются и разрешаются с менструальным циклом (например, фолликулярные кисты яичников, кисты желтого тела). Другие стимулированные эстрогеном образования начинают развиваться в репродуктивном возрасте и, как правило, уменьшаются в размерах или исчезают после менопаузы (например, фибромиома матки, аденомиоз или эндометриома яичника).
К объемным образованиям яичников относятся
Доброкачественные неопухолевые образования: фолликулярные (функциональные) кисты яичников, кисты желтого тела, эндометриомы, поликистозные яичники, текалютеиновые кисты (обычно вследствие индукции овуляции при лечении бесплодия)
Доброкачественные новообразования: фибромы, цистаденомы, доброкачественные кистозные тератомы
Параовариальные кисты
Опухоли яичников с низким злокачественным потенциалом (пограничные опухоли)
К объемным образованиям маточных труб относятся
Эктопические беременности (если беременность не была исключена): эктопические беременности могут также имплантироваться в шейку матки, рог матки, яичники, брюшную полость или рубец на матке
Гидросальпингс
Тубо-яичниковые абсцессы: поражает трубы и яичник, а иногда и другие тазовые структуры (например, кишечник, мочевой пузырь)
Паратубальные кисты
Опухоли матки включают:
Лейомиомы (фибромиомы): фибромиомы могут развиваться в матке, на шейке матки, или широкой связке.
К объемным образованиям шейки матки относятся
Небольшие поражения шейки матки, скорее всего, не проявляются в виде тазовых образований (например, наботова киста, полип шейки матки).
Обследование при новообразованиях таза у женщин
Оценка объемных образований придатков у девочек-подростков в постменархе аналогична оценке у женщин в пременопаузе. У женщин в постменопаузе требуется дальнейшее обследование на предмет злокачественности, если образование появилось недавно, увеличивается в размерах и/или имеет признаки злокачественности при проведении визуализационных исследований органов малого таза.
Анамнез
Собирается общий медицинский и полный акушерский и гинекологический анамнез, включая возраст пациентки, репродуктивный статус и расположение образования, что помогает сузить дифференциацию диагноза. Важное значение имеет семейный анамнез рака, особенно рак яичника, рак молочной железы или колоректальный рак.
Анамнез настоящего заболевания включает в себя любые симптомы, связанные с новообразованием (например, боль, давление, вагинальное кровотечение, лихорадка).
Исследование систем организма должно включать поиск симптомов, указывающих на причину заболевания, в том числе:
Дисменорея: эндометриоз, аденомиоз или миома матки (симптомы компрессии встречаются чаще, чем дисменорея с фибромами)
Обильные менструальные кровотечения, давление в области полости таза или вздутие живота может говорить о миоме матки
Выделения из влагалища, лихорадка и боль в области таза: тазовая инфекция с возможным тубо-яичниковым абсцессом
Тазовые боли, тошнота, рвота: перекрут маточных придатков
Вздутие живота, увеличение живота вследствие объемного образования или асцита, плевральный выпот или новые постоянные симптомы со стороны кишечника или мочевыводящих путей: рак яичников
Постменопаузальное кровотечение: рак матки или рак шейки матки
Гормональные эффекты, такие как преждевременное половое созревание, вирилизация (акне, клиторомегалия) или аномальное маточное кровотечение: маскулинизирующая или феминизирующая опухоль яичников
Симптомы энцефалита: редко тератомы яичников ассоциированы с анти-N-метил-D-аспартат-рецепторным [анти-NMDA-рецепторным] энцефалитом
Прошлый медицинский и семейный анамнез должен выявить факторы риска различных типов тазовых образований. Клиницисты должны выявить факторы риска развития онкологических заболеваний женской репродуктивной системы, в том числе
Рак шейки матки: несоответствующий или неприемлимый скрининг на рак шейки матки, иммуносупрессия
Рак эндометрия: ожирение, сахарный диабет, воздействие свободного эстрогена (либо эндогенное, из-за хронической овуляторной дисфункции, либо экзогенное, из-за длительного применения эстрогена без прогестина) или семейный анамнез колоректального рака или рака эндометрия в возрасте до 50 лет (предполагает синдром Линча)
Саркома матки: наличие в анамнезе информации о применении тамоксифена, об облучении тазовой области
Рак яичников: наличие в семейном анамнезе рака яичников или пременопаузального рака молочной железы, синдрома Линча, генных мутаций BRCA или других генных мутаций, связанных с повышенным риском рака яичников
Вопросы должны также включать в себя известные случаи фибромиомы матки и анамнез или факторы риска инфекций, передающихся половым путем.
Проверка приема лекарственных средств должна включать вопросы о приеме текущих гормональных препаратов (например, кломифен цитрат, летрозол).
Социальный анамнез должен включать вопросы о курении, которое увеличивает риск муцинозной карциномы яичников.
Обследование
Во время общего объективного обследования, брюшную полость проверяют на наличие опухоли или асцита. Следует отметить признаки негинекологических заболеваний (например, желудочно-кишечных, урологических, эндокринных). При подозрении на злокачественное новообразование пальпируют пах и надключичную область на предмет наличия увеличенных лимфатических узлов.
Проводится полный гинекологический осмотр. При осмотре с помощью зеркала шейку матки осматривают на предмет наличия образований в области шейки матки. При бимануальном исследовании болезненность при смещении шейки матки, болезненность матки и болезненность придатков позволяют предположить тазовую инфекцию. Врач должен, по возможности, различить опухоль матки и придатков. Немобильные опухоли могут иметь воспалительную природу (например, вследствие эндометриомы, гидросальпинкса или тубоовариального абсцесса) или быть злокачественными. Водянка маточных труб обычно флюктуирующая, мягкая, неподвижная, а иногда и двусторонняя.
У пациенток с диагностированными или подозреваемыми опухолями органов малого таза должен проводиться ректовагинальный осмотр. Ректовагинальный осмотр часто более эффективен, чем бимануальный осмотр для выявления или оценки опухоли в задней части таза (а опухоли придатков часто располагаются позади матки), при этом ректовагинальный осмотр позволяет оценить состояние ректовагинальной перегородки и прямой кишки (для выявления опухоли или кровотечения).
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Фиксированное новообразование в тазу при осмотре: повышенная вероятность злокачественности, хотя причиной фиксированного образования могут также быть эндометриоз или инфекция
У пациентки в постменопаузе образование в области придатков яичников, имеющее ультрасонографические признаки злокачественности, увеличивающееся в размерах и/или у пациентки с повышенным уровнем СА 125: высокий риск злокачественности
Лихорадка или озноб и признаки воспалительного заболевания органов малого таза: потенциальный тубо-овариальный абсцесс (с риском развития сепсиса)
Интерпретация результатов
После обнаружения опухолевидного образования в области таза клиницисты оценивают проблемы, требующие срочного лечения (например, эктопическую беременность, перекрут яичника, разрыв кисты яичника с сильным кровотечением), и определяют, может ли опухоль быть злокачественной. Сильная боль указывает на этиологию, требующую срочного лечения.
Первоначальное обследование позволяет исключить некоторые распространенные неотложные состояния, если тест на беременность отрицательный, а пациентка гемодинамически стабильна. Если образование сопровождается тошнотой и рвотой, следует подозревать перекрут яичников. Фиксированное новообразование в малом тазу в сочетании с большим новообразованием в брюшной полости или асцитом предполагает наличие злокачественного образования.
Обследование
Всем женщинам репродуктивного возраста с опухолями малого таза необходимо провести тест на беременность по моче или крови, независимо от менструального цикла или анамнеза половой жизни. Если тест на беременность положительный, то наиболее вероятной причиной образования опухоли является увеличение размеров беременной матки. Для оценки гестационного возраста и исключения любой другой патологии органов малого таза следует провести УЗИ.
Визуализация, как правило, является первой частью оценки, если нет подозрений на инфекцию органов малого таза. Если у пациентки имеются признаки, соответствующие воспалительным заболеваниям органов малого таза, выполняется общий анализ крови и проводится тестирование на гонорею и хламидиоз. Визуализация органов малого таза проводится при подозрении на тубо-овариальный абсцесс.
При гинекологических новообразованиях трансвагинальное УЗИ обычно является методом визуализации первой линии. Если ультразвуковое исследование не позволяет четко определить размер, местоположение и характеристики образования, для дальнейшей оценки обычно используют МРТ. КТ полезна для оценки наличия метастазов известных или предполагаемых гинекологических злокачественных новообразований.
Патологию матки (например, аденомиоз и лейомиому) или лейомиому шейки матки или других локализаций обычно диагностируют с помощью УЗИ. Тем не менее при наличии атипичных признаков и подозрении на саркому матки выполняется МРТ. Саркому матки можно заподозрить на визуализационных исследованиях органов малого таза, но окончательный диагноз обычно ставится только во время хирургического вмешательства или на основании послеоперационного патогистологического нализа после миомэктомии или гистерэктомии.
При наличии опухоли матки, если диагноз неясен, дальнейшее обследование может быть проведено с помощью биопсии эндометрия, гистероскопии и/или диагностической лапароскопии или лапаротомии.
При опухолях шейки матки оценка может быть проведена с помощью теста Папаниколау (ПАП-теста) и биопсии.
Объемные образования в области придатков матки трудно оценить полностью с помощью только визуализации. Простые кисты яичников (тонкие, гладкие стенки, отсутствие плотных компонентов, перегородок или внутреннего кровотока на допплеровском изображении) почти всегда являются доброкачественными, независимо от размера или менопаузального статуса пациентки (1, 2). Рентгенологические признаки, указывающие на рак, включают кисту с любой из следующих характеристик: > 10 см; сосочковые или плотные компоненты (особенно с кровоснабжением); неровность; толстые перегородки; поверхностные разрастания; асцит; признаки метастазов.
УЗИ обычно позволяет диагностировать зрелые тератомы и эндометриомы с высокой степенью достоверности; другие опухоли придатков матки могут быть неопределяемыми.
Международная группа анализа опухолей яичников (The International Ovarian Tumor Analysis – IOTA) разработала Простые правила предоперационной оценки риска малигнизации у женщин с опухолями яичников или других придаточных органов, которые рассматриваются как требующие хирургического вмешательства. Классификация основана на наличии или отсутствии 10 ультразвуковых признаков и имеет более высокую чувствительность и специфичность, чем другие классификационные шкалы. Простые правила оценки риска Международного анализа опухолей яичников (IOTA) также включают инструмент расчета риска (SRrisk), который можно использовать на мобильных устройствах (3).
Для оценки рака яичников могут быть использованы анализы на сывороточные маркеры, но чувствительность и специфичность этих тестов ограниченны и их обычно не назначают. Наиболее часто измеряемым сывороточным маркером является СА-125, особенно у женщин в постменопаузе. Белок эпидидимиса человека как маркер используется для различения доброкачественных и злокачественных образований яичников. Если подозревается неэпителиальная гистопатология, можно измерить уровни бета- хорионического гонадотропина человека, L-лактатдегидрогеназы, альфа-фетопротеина или ингибина.
By permission of the publisher. From Hricak H, Coakley F, Bergman A. In Atlas of Cancer. Edited by M Markman, RR Barakat, and WJ Hoskins. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Придаточные образования с признаками или анализами крови, которые позволяют предположить злокачественность, не оцениваются с помощью биопсии, потому что выполнение биопсии может распространить злокачественные клетки. При низком риске развития злокачественных новообразований проводят серийное ультразвуковое исследование. Если риск злокачественности высок, требуется проведение диагностической лапароскопии или лапаротомии и оофорэктомии.
By permission of the publisher. From Hricak H, Coakley F, Bergman A. In Atlas of Cancer. Edited by M Markman, RR Barakat, and WJ Hoskins. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Справочные материалы по обследованиям
1. Andreotti RF, Timmerman D, Strachowski LM, et al: O-RADS US Risk Stratification and Management System: A Consensus Guideline from the ACR Ovarian-Adnexal Reporting and Data System Committee. Radiology. 2020;294(1):168-185. doi:10.1148/radiol.2019191150
2. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice Bulletin No. 174: Evaluation and Management of Adnexal Masses. Obstet Gynecol. 2016 (reaffirmed 2021);128(5):e210-e226. doi:10.1097/AOG.0000000000001768
3. International Ovarian Tumor Analysis: IOTA Simple Rules and SRrisk calculator to diagnose ovarian cancer. По состоянию на март 2024 г.
Лечение женских тазовых опухолей.
Лечение тазовых образований у женщин зависит от их этиологии. Некоторые опухоли контролируются и могут разрешаться спонтанно (например, фолликулярные кисты яичников). При некоторых доброкачественных образованиях симптомы можно устранить с помощью лекарств (например, гормональной контрацепции для лечения дисменореи вызванной аденомиозом) или малоинвазивных процедур (например, эмболизации миомы матки). Тем не менее, во многих случаях образования в области таза требуют хирургического лечения или удаления.
Подход к лечению новообразований придатков матки включает следующее (1):
Простые кисты яичников < 10 см, скорее всего, доброкачественные и могут безопасно контролироваться без хирургического вмешательства, даже у пациенток в постменопаузе. Идеальная частота и продолжительность ультразвукового наблюдения не установлена.
При бессимптомных эндометриомах, зрелых тератомах и гидросальпинксе может применяться выжидательный метод ведения пациенток. Если объемные образования симптоматические, большие или увеличиваются в размере, либо же при подозрении на злокачественность рекомендуется хирургическое вмешательство.
При доброкачественных образованиях предпочтение отдается малоинвазивным хирургическим методам, позволяющим сохранить фертильность.
Направление к гинекологу-онкологу рекомендуется, если есть высокий риск злокачественности (как правило, рекомендуется для женщин в постменопаузе с повышенным уровнем СА-125 или женщин в пременопаузе с сильно повышенным уровнем СА-125 и результатами УЗИ, указывающими на злокачественность [например, узловатое или фиксированное образование в тазу, признаки метастазирования в брюшную полость или отдаленные метастазы, или асцит]).
Аспирация аднексального образования проводится только в ограниченных клинических ситуациях, включая тубоовариальный абсцесс после начала антибиотикотерапии или случаи распространенного рака яичников, при которых планируется неоадъювантная терапия.
Справочные материалы по лечению
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice Bulletin No. 174: Evaluation and Management of Adnexal Masses. Obstet Gynecol. 2016 (reaffirmed 2021);128(5):e210-e226. doi:10.1097/AOG.0000000000001768
Основные положения
Этиология, диагностика и лечение новообразований в области таза у женщин варьируют в зависимости от репродуктивной фазы или статуса: предменархе, репродуктивный возраст, беременность или менопауза.
Тазовое образование может происходить из яичников, маточных труб, матки или окружающих соединительных тканей или шейки матки, а также из кишечника, нижних отделов мочеточников, мочевого пузыря или, реже, тазовой почки. Термин придатки относится к яичникам, маточным трубам и окружающим соединительным тканям (например, широкой связке матки).
Объемное образование в области малого таза может проявляться симптомами или быть бессимптомным и может быть обнаружено во время гинекологического осмотра или с помощью визуализации. Тазовое образование может быть доброкачественным или злокачественным.
У женщин репродуктивного возраста наиболее частой причиной симметричного увеличения матки является беременность; другими распространенными причинами образования в малом тазу являются миома матки и фолликулярные кисты яичников.
Женщины репродуктивного возраста с опухолями в тазу должны пройти тест на беременность, даже если анамнез не предполагает беременность.
Обследуют большинство женщин с образованиями в тазу в первую очередь с помощью визуализации; при диагностированных или подозреваемых образованиях в области таза рекомендованным методом является трансвагинальное УЗИ.
У женщин в постменопаузе опухоли с большей вероятностью могут оказаться раковыми, особенно у женщин с повышенным уровнем CA125.
