Оперативное вмешательство подразумевает применение шипцов или вакуум-экстрактора, которые накладывают на головку плода с целью его извлечения во время второго периода родов для облегчения родоразрешения.
Показания для родоразрешения с помощью акушерских щипцов и вакуум-экстрактора по существу одинаковы:
Затянувшийся второй период родов (от полного раскрытия шейки матки до рождения плода)
Подозрения на нарушения у плода (например, аномальный сердечный ритм)
Необходимость ускорить второй период, чтобы обезопасить здоровье матери – например, в случае нарушений сердечной деятельности матери (в частности, шунтирования слева направо) или неврологических расстройств (например, повреждения спинного мозга), при противопоказаниях к потугам или истощении, не позволяющем обеспечить потуги
Для затянувшегося второго этапа родов характерны следующие признаки (1):
для первородящих женщин: отсутствие непрерывного прогресса в течение 4 часов на фоне региональной анестезии или 3 часов без региональной анестезии
для повторнородящих женщин: отсутствие непрерывного прогресса в течение 3 часов на фоне региональной анестезии или 2 часов без региональной анестезии
Выбор инструмента зависит от предпочтений врача, его опыта и значительно варьируется. Вмешательства используются, когда головка плода располагается низко (на 2 см ниже гребней подвздошных костей женщины [положение +2] или ниже); в этом случае требуются минимальные тракции или ротация, чтобы извлечь головку.
Перед началом оперативного влагалищного родоразрешения врач должен убедиться, что:
маточный зев полностью раскрыт;
Макушка плода находится в положении +2 или ниже
Разрыв оболочек состоялся
Положение плода подходит для начала оперативного вагинального родоразрешения
произведена катетеризация мочевого пузыря матери
Следует выполнить клиническую пельвиметрию для оценки соответствия размеров плода размерам таза
Также требуются информированное согласие, адекватная поддержка и обезболивание или наркоз. Следует предупредить неонатологов о методе родоразрешения, чтобы они находились в состоянии готовности оказать помощь при любых неонатальных осложнениях.
Противопоказания включают в себя отсутствие прижатия головки плода, несоответствие размера головки плода и таза и некоторые заболевания плода, такие как гемофилия. Вакуумная экстракция противопоказана при недоношенной беременности в сроках <34 недель, потому что увеличивается риск внутрижелудочковых кровоизлияний.
Тяжелые осложнения – кровотечения и травмы плода и матери, особенно если врач неопытен и при неадекватном отборе пациенток. Значительные травмы промежности и синяки у новорожденных чаще встречаются при родах с помощью щипцов. А дистоция плечиков, кефалогематома, желтуха и кровоизлияние в сетчатку глаза чаще встречаются при вакуум-ассистированных родах, хотя их частота остается низкой. Если оперативное вагинальное родоразрешение приводит к разрыву промежности 3-й или 4-й степени, следует до их устранения рассмотреть профилактическое назначение антибиотиков (2, 3); антибиотики могут уменьшить риск раневых осложнений.
Общие справочные материалы
1. Spong CY, Berghella V, Wenstrom KD, et al: Preventing the first cesarean delivery: Summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, and American College of Obstetricians and Gynecologists Workshop. Obstet Gynecol 120 (5):1181–1193, 2012. doi: http://10.1097/AOG.0b013e3182704880
2. Duggal N, Mercado C, Daniels K, et al: Antibiotic prophylaxis for prevention of postpartum perineal wound complications: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol 111 (6):1268–1273, 2008. doi: 10.1097/AOG.0b013e31816de8ad
3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Practice Bulletin No. 219: Operative vaginal birth. Obstet Gynecol 135 (4):e149–e159, 2020. doi: 10.1097/AOG.0000000000003764