В США тромбоэмболические состояния – тромбоз глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – ведущие причины материнской смертности.
Во время беременности риск увеличивается, поскольку
Емкость венозного русла и венозное давление в нижних конечностях увеличены, что приводит к застою.
Беременность вызывает определенную степень гиперкоагуляции.
Однако большинство случаев тромбоэмболии развивается в послеродовом периоде вследствие травм сосудов при родоразрешении. Риск развития тромбоэмболических осложнений может быть повышен в течение 6 недель после родов. Кесарево сечение также повышает риск.
Симптомы тромбофлебита или их отсутствие не являются патогномничными и не позволяют прогнозировать тяжесть заболевания или риск эмболии. Тромбоэмболические осложнения могут развиться бессимптомно, с минимальными симптомами или со значительными симптомами. Также отек икроножных мышц, их спазмы и болезненность, обычно возникающие во время беременности, могут имитировать признак Гоманса.
Диагностика
Допплеровская ультрасонография или КТ для диагностики ТГВ
СКТ для диагностики ТЭЛА
Диагноз ТГВ, как правило, устанавливают с помощью допплеровской ультрасонографии. В послеродовом периоде при отсутствии патологии по данным допплеровской ультрасонографии и плетизмографии, но подозрении на тромбоз подвздошных, яичниковых или других тазовых вен следует провести КТ с контрастированием.
Для диагностики ТЭЛА чаще используют СКТ, чем вентиляционно-перфузионное сканирование, потому что при КТ радиационная нагрузка ниже, а чувствительность одинакова. Если диагноз ТЭЛА сомнителен, следует выполнить ангио-графию легочной артерии.
Лечение
Такое же, как и вне беременности, но исключает варфарин
Для женщин с повышенным риском профилактически назначают низкомолекулярный гепарин на протяжении всей беременности и в течение 6 недель после родов
Если ТГВ или ТЭЛА выявлены во время беременности, антикоагулянтом выбора является низкомолекулярный гепарин (НМГ). НМГ, по причине молекулярного размера, не проходит через плаценту. Он не вызывает остеопороза и тромбоцитопении у матери, которая может развиться из-за длительного (≥ 6 месяцев) применения нефракционированного гепарина. Варфарин проникает через плаценту и может вызвать нарушения или гибель плода (см. таблицу Некоторые лекарства, оказывающие побочные эффекты при беременности [Some Drugs With Adverse Effects During Pregnancy]).
Показания к тромболитической терапии при беременности те же, что и вне ее.
Если ТЭЛА развивается, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию, показано вмешательство обычно в виде установки кава-фильтра в нижней полой вене дистальнее почечных сосудов.
Если у женщин во время предыдущей беременности развивались ТГВ или ТЭЛА, или если присутствуют сопутствующие тромбофилические заболевания, им в целях профилактики назначают препараты НМГ (например, эноксапарин 40 мг подкожно 1 раз в день) с началом курса, когда беременность была впервые диагностирована, и продолжением до 6 недель после родов.
Основные положения
Во время беременности повышается риск тромбоэмболических нарушений, хотя большинство случаев тромбоэмболии развивается в послеродовом периоде вследствие травм сосудов при родоразрешении.
Симптомы тромбофлебита или их отсутствие не являются патогномничными и не позволяют прогнозировать тяжесть заболевания или риск эмболии.
Диагноз тромбоз глубоких вен устанавливают с помощью допплеровской ультрасонографии, однако после родоразрешения при отсутствии патологии по данным допплеровской ультрасонографии и плетизмографии, но подозрении на тромбоз тазовых вен, следует провести КТ с контрастированием.
Диагноз эмболии легочной артерии устанавливают с помощью спиральной КТ или, при необходимости, ангиопульмонографии.
Терапией выбора является низкомолекулярный гепарин (НМГ); варфарин следует избегать.
Женщинам с высоким риском необходимо назначить НМГ с профилактической целью сразу после установления факта беременности и продолжать на протяжении 6 недель после родов.
