Министерство здравоохранения и социальных служб США (HHS) обновляет свой стратегический план и определяет свою миссию и цели каждые четыре г. Стратегический план HHS на 2022–2026 гг. включает следующие 5 целей (1):
Стратегическую цель 1: защиту и укрепление равного доступа к высококачественному и доступному медицинскому обслуживанию
Стратегическую цель 2: сохранение и улучшение условий и результатов в области здравоохранения на национальном и глобальном уровнях
Стратегическую цель 3: укрепление социального благополучия, равноправия и экономической устойчивости
Стратегическую цель 4: восстановление доверия и ускорение прогресса в области науки и исследований для всех
Стратегическую цель 5: продвижение стратегического управления для создания доверия, прозрачности и подотчетности
Центр услуг Медикэр и Медикейд (Center for Medicare and Medicaid Services [CMS]) затем обновляет свой стратегический план, основанный на стратегическом плане HHS, и внедряет свою программу качества на следующие 5–10 лет. Текущий стратегический план CMS состоит из следующих компонентов (2):
Продвижение равноправия
Расширение доступа
Вовлечение партнеров
Стимуляция инноваций
Защита програм
Поощрение совершенствования
Практикующие врачи, оказывающие помощь пожилым людям, должны знать об этих целях и компонентах и включать их в свой подход к гериатрической помощи. Главная цель — улучшить качество обслуживания пациентов и предоставить высококачественную, безопасную, ориентированную на пациента медицинскую помощь, которая является экономически эффективной. Важно устранить неравенство в области здравоохранения и добиваться справедливости в области здравоохранения.
Взаимодействие с пациентами и их семьями для того, чтобы стать партнерами по уходу за пациентом, приводит к более осмысленной, ориентированной на человека, опеке за ним и более эффективным планам профилактики и лечения с лучшими результатами. Практикующие врачи должны координировать оказание медицинской помощи между различными учреждениями здравоохранения и эффективно взаимодействовать с другими врачами, а также пациентами и их семьями. Кроме того, практикующие специалисты гериатрического профиля должны работать с сообществами над созданием и внедрением наиболее эффективных профилактических практик, целью которых является поддержание здоровья пациентов и населения. Наконец, профессионалы и сотрудники здравоохранения, ученые и исследователи должны сотрудничать с представителями директивных органов, чтобы сделать медицинское обслуживание более справедливым и доступным.
Поскольку пожилые люди склонны к множественным хроническим расстройствам и могут также иметь когнитивные, социальные или функциональные проблемы, они имеют более высокие потребности в области здравоохранения и используют непропорционально больший объем ресурсов здравоохранения.
В 2020 году США потратили на медицинское обслуживание одного пожилого человека 22 356 долларов в среднем, что в 5 раз больше, чем на детей, и в 2,5 раза больше, чем на молодых людей (3).
Расходы Medicare увеличились на 5,9% до 944,3 млрд долларов в 2022 году, что составляет 21% от всех национальных расходов на здравоохранение (3).
Люди в возрасте 65 лет и старше имеют наибольший показатель обращений в отделений скорой помощи на душу населения (538,3 посещения на 1000 человек населения) (4).
В 2013 году 50% традиционных получателей Medicare в возрасте 65 лет и старше тратили 14% или более от своего общего дохода на расходы на здравоохранение из собственного кармана, а для тех, кому за 85, эта нагрузка была еще больше; по прогнозам, к 2030 году 42% бенефициаров традиционной программы Medicare будут тратить не менее 20% своего совокупного дохода на покрытие расходов на здравоохранение (5).
Среди пожилых людей 88% принимают по крайней мере один рецептурный препарат, а 36% принимают 5 или более рецептурных препаратов, стоимость которых создает финансовые трудности для многих пожилых людей (6, 7).
В связи с наличием многочисленных хронических заболеваний пожилые люди нуждаются в консультациях нескольких медицинских работников и переводах из одного медицинского учреждения в другое. Предоставление последовательной, комплексной медицинской помощи в конкретных учреждениях иногда называется преемственностью оказания медицинской помощи, что особенно важно для пожилых пациентов. Связь между врачами первичного звена, специалистами, другими медицинскими работниками, пациентами и членами их семей, особенно когда пациенты переводятся из одного учреждения в другое, играет важнейшую роль в обеспечении пациентов надлежащим уходом в любых учреждениях здравоохранения. Помощь в облегчении связи могут оказать электронные медицинские карты.
Учреждения здравоохранения
Уход может осуществляться в следующих учреждениях:
В кабинете врача: Наиболее распространенными причинами для посещений являются рутинная диагностика и лечение хронических или острых заболеваний, мероприятия по укреплению здоровья и профилактика заболеваний, дооперационная и послеоперационная оценка пациентов. Medicare оплачивает ежегодную диспансеризацию пожилым, включенным в программу Medicare Часть B на срок более 12 месяцев (информацию по ограничениям и исключениям см. в Medicare Coverage). Ежегодный профилактический осмотр направлен на выявление областей риска, профилактику заболеваний и инвалидности, скрининг когнитивных нарушений и составление плана профилактики.
Дом пациента:домашнее медицинское обслуживание чаще всего используется после выписки из больницы, но госпитализация не является обязательным условием. Кроме того, небольшое, но растущее число практикующих медицинских работников обеспечивает уход при острых и хронических заболеваниях, а иногда и уход до конца жизни в доме пациента.
Учреждения по оказанию долгосрочного ухода: эти учреждения включают пансионаты для проживания пожилых людей, дома престарелых и инвалидов, центры квалифицированного сестринского ухода, а также сообщества по уходу за пожилыми людьми. Нуждаются ли пациенты в услугах помощи в учреждениях по оказанию долгосрочного ухода, отчасти зависит от желаний и потребностей пациента и от возможности семьи удовлетворить потребности пациента. Из-за тенденции к более короткому пребыванию в стационаре, некоторые учреждения по оказанию долгосрочного ухода теперь также оказывают помощь после купирования острых симптомов (например, реабилитацию и высококвалифицированные услуги сестринского ухода), что ранее проводилось во время госпитализации.
Дневная медицинская помощь: Такие льготы предоставляются в получении медицинских, реабилитационных, когнитивных и социальных услуг несколько часов в день в течение нескольких дней в неделю.
Больницы: пожилые пациенты должны быть госпитализированы, только если они серьезно больны. Госпитализация как таковая представляет риск для пожилых пациентов из-за изоляции, неподвижности, диагностических обследований и риска контакта с инфекционными микроорганизмами. Некоторые больницы разработали программы, с помощью которых предоставляют больничные услуги в домашних условиях. Эти программы особенно эффективны для пациентов, которые нуждаются в длительной терапии, которая должна проводиться лицензированной медсестрой и может уменьшить риск внутрибольничных заболеваний, таких как делирий и некоторые инфекции.
Больницы для долгосрочного интенсивного лечения: эти учреждения предоставляют расширенное лечение и реабилитацию на уровне больницы пациентам с тяжёлыми травмами и клинически сложными состояниями (например, тяжёлый инсульт, тяжёлые травмы, множественные острые и хронические заболевания) (8). Эти учреждения предназначены для пациентов, чье состояние, как ожидается, улучшится и они вернутся домой, но для этого поребуется более длительный период времени. Долгосрочное выживание возможно после длительной механической вентиляции легких (9).
Хосписы: Хосписы обеспечивают уход за умирающими больными. Целью является в большой степени облегчение симптомов и поддержание комфортных условий, чем лечение заболевания. Хосписная помощь может оказываться на дому, в доме престарелых или в стационаре.
В целом, должен использоваться наименее ограничительный уровень ухода, соответствующий потребностям пациента. Такой подход экономит финансовые ресурсы, а также помогает сохранить самостоятельность и жизнедеятельность пациента.
Гериатрические междисциплинарные команды
Гериатрические междисциплинарные команды состоят из специалистов-практиков разных дисциплин, которые обеспечивают скоординированный, комплексный уход в соответствии с поставленными целями и учетом общих ресурсов и обязанностей. Среди прочих моделей была разработана модель GITT-PC (Geriatric Interprofessional Team Transformation for Primary Care), предназначенная для оказания оптимального ухода за пожилыми людьми в рамках оказания первичной медицинской помощи; было показано, что ее применение улучшает результаты лечения у пожилых пациентов благодаря систематическому обучению команды практическим приемам первичной медицинской помощи (10).
Не все пожилые пациенты нуждаются в официальной помощи гериатрической междисциплинарной команды. Однако, если пациенты имеют сложные медицинские, психологические и социальные потребности, такие команды являются более эффективными в оценке потребностей пациента и создании эффективного плана обслуживания, чем практики, работающие в одиночку. Если междисциплинарная помощь не доступна, то альтернативой является лечение, проводимое гериатром или гериатрической медсестрой или врачом первичной помощи или практикующей медсестрой или помощником врача, имеющими опыт и заинтересованность в области гериатрии.
Междисциплинарные команды стремятся обеспечить:
Легкое и безопасное передвижение пациента из одного учреждения в другое и переход от одного врача к другому
Уход за пациентом наиболее квалифицированным специалистом для каждого проблемного случая
Исключение любого дублирования
Этот уход является комплексным
Для создания контролирования или пересмотра плана лечения междисциплинарные команды должны общаться открыто, свободно и регулярно. Члены группы попечения должны сотрудничать с доверием и уважением к мнениям других членов и координировать план ухода (например, посредством делегирования, обмена подотчетности и совместного его выполнения). Члены команды могут работать совместно на одной территории, создавая неформальное и оперативное общение. Однако при более широком использовании технологий (т.е., сотовых телефонов, компьютеров, интернета, телемедицины) тот факт, что члены команды работают в разных организациях и используют различные технологии для улучшения коммуникации, не являетя необычным.
Команда, как правило, включает в себя врачей, медсестер, практикующих медсестер, помошников врача, фармацевтов, работников социальной сферы, психологов, а иногда стоматолога, диетолога, физиотерапевта, специалиста по гигиене труда, специалиста по этике или палиативной медицыне или врача хосписа. Члены группы должны обладать знаниями по гериатрической медицине, быть знакомыми с пациентом, демонстрировать преданность деятельности команды и иметь хорошие коммуникативные навыки.
Для того чтобы эффективно функционировать, командам необходима формальная структура. Команды должны разработать общие представления об оказании помощи, определить пациент-ориентированные цели и установить сроки для достижения своих целей, проводить регулярные встречи (обсуждение структуры команды, процессов и коммуникации), а также постоянно наблюдать за их развитием (с помощью мер по улучшению качества).
В целом, руководство коллективом должно чередоваться в зависимости от потребности больного; ключевым источником оказания помощи является отчетность об улучшении состояния пациента. К примеру, если главную озабоченность вызывает состояние пациента, врач, практикующая медсестра и или фельдшер проводят встречу и представляют команду пациенту и членам его семьи. Врач, практикующая медсестра и фельдшер часто работают вместе и определяют какие заболевания имеются у пациента, информируют команду (включая дифференциальные диагнозы) и объясняют, каким образом эти условия влияют на оказание помощи. Если пациенту и членам семьи нужна помощь в координации ухода, социальный работник может быть наиболее осведомленным и поэтому взять на себя руководство группой. Аналогичным образом, если есть проблемы с лекарствами, фармацевт может быть лучшим человеком для руководства группой. С другой стороны, если основная проблема связана с сестринским уходом, например, уход за раной, то ведущую роль в команде должна взять на себя медсестра.
Начало лечения начинается с медицинских предписаний. Врач или один из членов команды поставщика должен дать письменные медицинские предписания, оговоренные в процессе работы группы, и обсудить решения команды с пациентом, членами его семьи и лицами, осуществляющими уход.
Если формально структурированная междисциплинарная команда не подходит или она не оказывает нужного воздействия, может использоваться виртуальная команда. Такие команды обычно находятся под руководством врача первичной помощи, но могут организовываться и управляться хорошо подготовленной практикующей медсестрой или помощником врача, координатором по уходу или руководителем производства по делу. Виртуальная команда использует информационные технологии (например, карманные устройства, электронная почта, видеоконференции, телеконференции) для общения и взаимодействия с членами группы в общине или в рамках системы здравоохранения.
Участие пациента, члена семьи и опекуна
Медицинские работники должны стремиться оказывать помощь, ориентированную на пациента, что означает, что поставщики медицинских услуг должны уделять особое внимание предпочтениям, потребностям и ценностям пациента. Основные принципы оказания пациент-ориентированной помощи включают соблюдение предпочтений пациентов, координацию помощи, предоставление информации и обучения пациентам и членам их семей, вовлечение семьи и друзей, а также предоставление как физического комфорта, так и эмоциональной поддержки (11).
Члены команды медицинских работников должны рассматривать пациентов и ухаживающих за ними как активных участников команды следующими способами:
Пациенты и сиделки должны приглашаться на собрания команды, когда это необходимо.
Пациентов следует спрашивать об их предпочтениях и целях лечения, и они должны играть ведущую роль в постановке целей командой (например, перспективные директивы, помощь в конце жизни, уровень боли).
Пациенты и попечители должны быть включены в дискуссии касательно медикаментозного лечения, реабилитации, диетических планов и других видов лечения. Такие методы лечения и планы должны соответствовать предпочтениям пациентов.
Члены команды медицинских работников должны уважать идеи и предпочтения пациентов и лиц, осуществляющих уход (например, если пациенты не будут принимать определенные лекарства или менять определенные привычки питания, уход может быть соответствующим образом изменен).
Пациенты и врачи должны общаться честно, чтобы избавить пациента от подавления его собственного мнения и соглашаться на каждое предложение врача. Пациенты с когнитивными нарушениями должны быть включены в процесс принятия решений при условии, что практикующий клиницист будет общаться с пациентами на понятном им уровне (12). Способность принимать решения о медицинском обслуживании является специфической в каждом конкретном случае; пациенты, не способные принимать сложные решения, все еще могут быть в состоянии решить менее сложные вопросы.
Опекуны, включая и членов семьи, могут помочь в определении реальных и нереальных ожиданий, основанных на привычках и образе жизни пациента. Опекуны должны также указать, какого рода поддержку они могут предоставить.
Справочные материалы
1. U.S. Department of Health & Human Services (HHS): Strategic Plan FY 2022–2026. Accessed May 2024.
2. Center for Medicare and Medicaid Services (CMS): CMS Strategic Plan. Accessed May 2024.
3. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS): National Health Expenditures by Age Group (2022). Accessed May 2024.
4. Moore BJ, Stocks C, Owens PL: Trends in emergency department visits, 2006–2014. HCUP Statistical Brief #227. Agency for Healthcare Research and Quality, 2017.
5. Cubanski J, Neuman T, Damico A, et al: Medicare beneficiaries’ out-of-pocket health care spending as a share of income now and projections for the future. Kaiser Family Foundation, 2018.
6. Qato DM, Wilder J, Schumm LP, et al: Changes in prescription and over-the-counter medication and dietary supplement use among older adults in the United States, 2005 vs 2011. JAMA Intern Med 176(4):473–482, 2016. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.8581
7. Olson AW, Schommer JC, Mott DA, Adekunle O, Brown LM: Financial hardship from purchasing prescription drugs among older adults in the United States before, during, and after the Medicare Part D "Donut Hole": Findings from 1998, 2001, 2015, and 2021. J Manag Care Spec Pharm. 2022;28(5):508-517. doi:10.18553/jmcp.2022.28.5.508
8. Le Danseur M: Stroke Rehabilitation. Crit Care Nurs Clin North Am. 2020;32(1):97-108. doi:10.1016/j.cnc.2019.11.004
9. Jubran A, Grant BJB, Duffner LA, et al: Long-Term Outcome after Prolonged Mechanical Ventilation. A Long-Term Acute-Care Hospital Study. Am J Respir Crit Care Med. 2019;199(12):1508-1516. doi:10.1164/rccm.201806-1131OC
10. Flaherty E, O'Connor S, Steltenpohl CN, Preiss M, et al: Geriatric Interprofessional Team Transformation for Primary Care overview. J Am Geriatr Soc 2024;72 Suppl 2:S4-S12. doi:10.1111/jgs.18637
11. Cutler S, Morecroft C, Carey P, Kennedy T: Are interprofessional healthcare teams meeting patient expectations? An exploration of the perceptions of patients and informal caregivers. J Interprof Care 2019;33(1):66-75. doi:10.1080/13561820.2018.1514373
12. Dörfler E, Kulnik ST: Despite communication and cognitive impairment - person-centred goal-setting after stroke: a qualitative study. Disabil Rehabil. 2020;42(25):3628-3637. doi:10.1080/09638288.2019.1604821
