Антифосфолипидный синдром — аутоиммунное заболевание, характеризующееся венозным и артериальным тромбозом или осложнениями беременности (например, привычным выкидышем) и персистирующими аутоантителами к фосфолипидсвязанным белкам. Патогенез точно не известен. Диагноз ставится на основании результатов анализов крови. Для профилактики и лечения часто используется антикоагуляция.
(См. также Обзор тромботических заболеваний (Overview of Thrombotic Disorders)).
Антифосфолипидный синдром (АФС) – это аутоиммунное заболевание, которое характеризуется артериальным, венозным или микрососудистым тромбозом или привычным невынашиванием беременности, вызванным антителами, направленными против одного или нескольких белков, связанных с фосфолипидами (например, бета-2 гликопротеин-1, протромбин, аннексин А5). Клинико-лабораторно антифосфолипидный синдром ассоциирован с антителами к кардиолипину, антителами к бета-2-гликопротеину-1 и волчаночным антикоагулянтом (или волчаночным ингибитором), что является причиной удлинения показателей фосфолипидзависимых коагуляционных анализов, таких как ЧТВ или время разбавления яда гадюки Рассела (dRVVT). Антитела, вызывающие пролонгацию коагуляционных проб, первоначально назывались волчаночными антикоагулянтами, поскольку первоначально их выявляли у пациентов с системной красной волчанкой (СКВ). Однако эта терминология больше не используется, поскольку эти антитела могут встречаться и у пациентов без СКВ (как это происходит при первичном АФС).
Патогенез тромбоза при АФС остается неясным. Бета-2-гликопротеин-1 в плазме связывается с поверхностями, богатыми фосфолипидами. Антитела к бета-2-гликопротеину-1 активируют белки клеточной адгезии, такие как Е-селектин, и прокоагулянтные белки, такие как тканевой фактор. Тканевой фактор является рецептором и кофактором фактора VII и экспрессируется на эпителиальных клетках, помогая формировать гемостатический барьер. Кроме того, антитела к бета-2-гликопротеину-1 снижают экспрессию ингибитора пути тканевого фактора, эндогенного белка-антикоагулянт. Антифосфолипидные антитела также активируют нейтрофилы и моноциты, которые активируют тканевой фактор, а также тромбоциты и комплемент. Каждое из этих нарушений может способствовать состоянию гиперкоагуляции, связанному с антифосфолипидным синдромом.
Клинические проявления АФС включают артериальный или венозный тромбоз, привычное невынашивание беременности, тромбоцитопению, гемолитическую анемию или тромботическую микроангиопатию, которая может вызвать почечную или неврологическую дисфункцию.
Катастрофический антифосфолипидный синдром
У небольшой части пациентов с АФС генерализованные тромбозы возникают в небольших сосудах, которые кровоснабжают несколько органов, часто включая головной мозг (вызывая неврологические нарушения). Этот синдром называется катастрофическим АФС (КАФС). Его можно перепутать c диссеминированным внутрисосудистым свертыванием (ДВС-синдром), гепарин-индуцированной тромбоцитопенией (ГИТ) и тромботической микроангиопатией (TMA).
Диагноз КАПС следует рассматривать у пациентов с полиорганной недостаточностью (дисфункцией трех и более органов) при положительных результатах лабораторных исследований на АПС. Известными проявлениями являются острое повреждение почек, энцефалопатия, кровоизлияние в надпочечники (из-за тромбоза), некроз кожи и диффузное альвеолярное кровотечение.
Такое лечение включает высокие дозы кортикостероидов, антикоагулянтную терапию, плазмаферез, иногда ритуксимаб (анти-CD-20 моноклональное антитело) или экулизумаб (антикомплемент компонента С5 моноклональное антитело).
Диагностика антифосфолипидного синдрома
Лабораторные исследования, начиная с частичного тромбопластинового времени (ЧТВ) и времени свертывания под действием разбавленного яда гадюки Рассела (DRVVT)
У пациенток с клиническими явлениями (тромбозами или невынашиванием беременности), предполагающими АПС, следует провести лабораторное исследование для подтверждения диагноза.
В присутствии антифосфолипидных антител ЧТВ удлиняется и не корректируется при смешивании 1:1 или 4:1 с нормальной плазмой. Коррекция ЧТВ после добавления избытка очищенных фосфолипидов согласуется с наличием антифосфолипидных антител.
Время разведения яда гадюки Рассела (DRVVT) является еще одним анализом для обнаружения волчаночного ингибитора. Он более чувствителен, чем ЧТВ, к присутствию антифосфолипидных антител. Яд вызывает коагуляцию, активируя фактор Х. Наличие волчаночного антикоагулянта продлевает процесс свертывания. Нормальная плазма не влияет на время свертывания, но добавление избытка фосфолипидов обращает это удлинение вспять.
Также проводятся иммуноанализы на антитела IgG и IgM против кардиолипина и бета-2-гликопротеина-1. При диагностике АФС важно проводить как иммуноанализы, так и анализы коагуляции, поскольку у некоторых пациентов положительные результаты могут наблюдаться только в одном тесте.
Для подтверждения диагноза положительные тесты должны быть повторены через 12 недель после первоначального тестирования для подтверждения аномальных результатов.
Лечение антифосфолипидного синдрома
Антикоагулянтная терапия
У пациентов с тромботическим АФС стандартным подходом является бессрочное лечение варфарином (1). При применении ПАКПД отмечена более высокая частота рецидивов тромбоэмболии, поэтому эти препараты не следует использовать для лечения тромботического АФС.
Нефракционированный гепарин или низкомолекулярный гепарин в сочетании с низкими дозами аспирина используется во время беременности для предотвращения привычного невынашивания беременности у женщин с АФС. После родов прием нефракционированного гепарина или низкомолекулярного гепарина продолжают в течение 6 недель для профилактики тромбов.
Справочные материалы по лечению
1. Garcia D, Erkan D. Diagnosis and Management of the Antiphospholipid Syndrome. N Engl J Med. 2018;378(21):2010-2021. doi:10.1056/NEJMra1705454
