Грибовидный микоз и синдром Сезари являются редко встречающимися хроническими Т-клеточными неходжкинскими лимфомами, в первую очередь поражающими кожу и иногда лимфатические узлы.
(См. также Обзор лимфомы и Неходжкинские лимфомы).
Существует 2 основных типа кожных Т-клеточных лимфом
Грибовидный микоз
Синдром Сезари
Они составляют менее 5% всех случаев лимфомы.
Кожные Т-клеточные лимфомы изначально незаметны. Пациенты изначально могут иметь хроническую, зудящую сыпь, которую трудно диагностировать даже при биопсии. Такая продрома может длиться в течение нескольких лет, пока не будет окончательно поставлен диагноз кожная Т-клеточная лимфома.
Поражения грибовидным микозом имеют вид пятен, бляшек или опухолевых узелков, последние часто изъязвляются и инфицируются.
При синдроме Сезари кожа обычно диффузно эритематозная, на ладонях и подошвах появляются трещины. У пациентов с темной кожей эритема может быть незначительной.
Лимфаденопатия обычно с легкой и умеренной степенью. Симптомы заболевания связаны, главным образом с кожей; лихорадка, ночные поты, непреднамеренная потеря веса, кожный зуд появляются на более поздних стадиях заболевания.
На этом фото показаны эритематозные пятна на спине больного грибовидным микозом.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Грибовидный микоз (кожные Т-клеточные лимфомы) трудно отличить от незлокачественных хронических дерматозов. Точный диагноз может быть поставлен только на основании подробного клинического анамнеза (отсутствие прогрессирования незлокачественных поражений с течением времени) и биопсии с микроскопической оценкой.
(Courtesy of Libby Edwards, MD, Charlotte, NC.) By permission of the publisher. From Banks P, et al. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004. Available at www.images.md.
На этой фотографии показаны гипопигментированные и гиперпигментированные пятна.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
На этой фотографии показаны пятна и кожные опухоли с изъязвлением.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
На этой фотографии показаны эритематозные и гиперпигментированные бляшки.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
У пациентов с грибовидным микозом иногда могут развиваться изъязвления.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этом фото показаны эритематозные пятна на спине больного грибовидным микозом.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Грибовидный микоз (кожные Т-клеточные лимфомы) трудно отличить от незлокачественных хронических дерматозов. Точный диагноз может быть поставлен только на основании подробного клинического анамнеза (отсутствие прогрессирования незлокачественных поражений с течением времени) и биопсии с микроскопической оценкой.
(Courtesy of Libby Edwards, MD, Charlotte, NC.) By permission of the publisher. From Banks P, et al. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004. Available at www.images.md.
На этой фотографии показаны гипопигментированные и гиперпигментированные пятна.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
На этой фотографии показаны пятна и кожные опухоли с изъязвлением.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
На этой фотографии показаны эритематозные и гиперпигментированные бляшки.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
У пациентов с грибовидным микозом иногда могут развиваться изъязвления.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Диагностика Т-клеточных лимфом кожи
Биопсия кожи
Мазок периферической крови и проточная цитометрия для определения циркулирующих злокачественных Т-клеток (клеток Сезари)
Для стадирования – биопсия лифатического узла, КТ органов грудной клетки и брюшной полости и малого таза или ФДГ-ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография с использованием фтордезоксиглюкозы)
Диагноз основан на результатах биопсии кожи, однако на ранних этапах заболевания гистологическое заключение может быть неоднозначным из-за малого количества опухолевых клеток. Опухолевые клетки представляют собой зрелые CD4+ Т-клетки, которые, возможно, утратили обычные Т-клеточные маркеры, такие как CD7.
При пункционной биопсии кожи в эпидермисе могут быть найдены характерные микроабсцессы Потрие. В некоторых случаях лейкозная фаза характеризуется появлением в периферической крови злокачественных Т-клеток со скрученными ядрами (клетки Сезари). Эти злокачественные Т-клетки в крови могут быть обнаружены в обычном мазке, окрашенном по Райту, или с помощью проточной цитометрии.
После постановки диагноза для выбора тактики лечения необходимо определить стадию заболевания. Общепринятая система стадирования кожных лимфом ISCL/EORTC (Международного общества по лимфомам кожи/Европейской организации по исследованию и лечению рака (International Society of Cutaneous Lymphomas/European Organization of Research and Treatment of Cancer) включает в себя результаты объективного обследования, результаты гистопатологии и визуализационных методов исследования (1, 2).
Справочные материалы по диагностике
1. Olsen EA: Evaluation, diagnosis, and staging of cutaneous lymphoma. Dermatol Clin 33(4):643–654, 2015. doi: 10.1016/j.det.2015.06.001
2. Willemze R, Cerroni L, Kempf W, et al: The 2018 update of the WHO-EORTC classification for primary cutaneous lymphomas. Blood133 (16):1703–1714, 2019. doi: 10.1182/blood-2018-11-881268
Лечение Т-клеточной лимфомы кожи
Лучевая терапия, топическая химиотерапия, фототерапия или наружно кортикостероиды
В отдельных случаях – системная химиотерапия
Лечение синдрома Сезари и грибовидного микоза аналогично. Терапию можно разделить на:
Направленную на кожу (местная химиотерапия, фототерапия, ретиноиды, лучевая терапия)
Системная терапия – традиционная химиотерапия и другие таргетные методы лечения (например, ингибиторы гистондеацетилазы [HDAC], брентуксимаб ведотин)
Пациенты курируются командой дерматологов, онкологов-радиологов и специалистов в области гематологии/онкологии.
Лечение кожи применяется в первую очередь, оно часто демонстрирует эффективность в течение многих лет. С увеличением степени резистентности поражений, либо же у пациентов с синдромом Сезари, используются методы системной терапии. Пораженные области могут инфицироваться и лечащий врач всегда должен рассматривать инфекционную этиологию любого кожного воспаления.
Эффективной является комбинация электронно-лучевой терапии, при которой большая часть энергии абсорбируется 5–10 мм ткани с азотистым ипритом. Для лечения бляшек может применяться солнечный свет и местные кортикостероиды.
Системная терапия алкилирующими агентами и антагонистами фолиевой кислоты обеспечивает временную регрессию опухоли, но системное лечение, как правило, применяется при неэффективности других методов лечения, при рецидивах, либо у больных с экстранодальным или внекожным поражением. Ингибиторы гистондеацетилаз (вориностат, ромидепсин, панобиностат, белиностат), которые вызывают остановку, дифференцировку и гибель раковых клеток, можно вводить внутривенно или перорально. Было показано, что умеренной эффективностью обладает экстракорпоральный фотоферез с использованием светочувствительных препаратов. Брентуксимаб-ведотин – это препарат, конъюгированный с антителами, с активностью против лимфомы Ходжкина и Т-клеточной лимфомы кожи (1).
Справочные материалы по лечению
1. Prince HM, Kim YH, Horwitz SM, et al: Brentuximab vedotin or physician's choice in CD30-positive cutaneous T-cell lymphoma (ALCANZA): an international, open-label, randomised, phase 3, multicentre trial. Lancet 2017 Aug 5;390(10094):555-566. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31266-7
Прогноз при Т-клеточной лимфоме кожи
Большинство пациентов: > 50 лет на момент постановки диагноза. Выживаемость значительно зависит от стадии заболевания на момент постановки диагноза. Ожидаемая продолжительность жизни больных, получающих лечение по поводу IA стадии заболевания, не отличается от таковой в общей популяции. В одном исследовании пациенты со II стадией заболевания (10% или более пораженных кожных покровов) имели относительную выживаемость 67% через 10 лет, по сравнению с 41% у пациентов с IV стадией заболевания (генерализованная эритродермия) (1).
Справочные материалы по прогнозу
1. Zackheim HS, Amin S, Kashani-Sabet M, McMillan A: Prognosis in cutaneous T-cell lymphoma by skin stage: long-term survival in 489 patients. J Am Acad Dermatol 1999 Mar;40(3):418-25. doi: 10.1016/s0190-9622(99)70491-3
Дополнительная информация
Ниже приводится англоязычный ресурс, предоставляющий информацию для врачей, а также содействие и информацию для пациентов. Сервис The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
Leukemia & Lymphoma Society: Resources for Healthcare Professionals: provides educational resources for health care practitioners as well as information for patient referrals
