Анемия при заболевании почек является гипопролиферативной формой анемии и в первую очередь представляет собой следствие дефицита эритпроэтина (ЭПО) или снижения чувствительности к нему; она, как правило, бывает нормоцитарной и нормохромной. Лечение включает в себя меры, направленные на коррекцию основного заболевания, и поддерживающую терапию эритропоэтинами и, иногда, препаратами железа.
(См. также Обзор сниженного эритропоэза).
Анемия при хронической болезни почек является многофакторной.
Наиболее распространенным механизмом является
Гипопролиферация за счет уменьшения производства эритропоэтина (ЭПО)
Отсутствие ЭПО приводит к нарушению продукции эритроферрона, что приводит к уменьшению супрессии гепсидина и усилению секвестрации железа (что наблюдается при анемии хронического заболевания-1).
Другие факторы включают:
Потерю крови из-за дисфункциональных тромбоцитов, диализа и/или ангиодисплазии
Резистентность костного мозга к эритропоэтину
Вторичный гиперпаратиреоз
Уремия (приводящая к укорочению выживаемости эритроцитов)
Недостаточная продукция ЭПО почками и тяжесть анемии не всегда коррелируют с выраженностью почечной дисфункции; анемия возникает при клиренсе креатинина < 45 мл/минуту (< 0,75 мл/с/м2). Поражение почечных клубочков (например, из-за амилоидоза, диабетической нефропатии) обычно характеризуется развитием наиболее тяжелой анемии по сравнению со степенью почечной экскреторной недостаточности.
Общие справочные материалы
1. Kautz L, Jung G, Valore EV, et al: Identification of erythroferrone as an erythroid regulator of iron metabolism. Nat Genet 46:678–684, 2014. doi: 10.1038/ng.2996
Диагностика анемии при заболеваниях почек
Развернутый общий анализ крови (ОАК), количество ретикулоцитов, мазок периферической крови
Диагностика анемии заболеваний почек основана на проявлениях почечной недостаточности, наличии нормоцитарной анемии и ретикулоцитопении периферической крови.
В костном мозге можно выявить эритроидную гипоплазию. Фрагментация эритроцитов, выявленная в мазке крови, особенно при наличии тромбоцитопении, предполагает наличие микроангиопатической гемолитической анемии и требует дополнительного обследования и лечения.
Лечение первичного заболевания почек
Лечение первичного заболевания почек
Иногда рекомбинантный эритропоэтин и добавки железа
Лечение анемии при почечной недостаточности направлено на
Улучшение функции почек
Снижение продукции эритроцитов
При нормализации функции почек происходит постепенная коррекция анемии.
Рекомбинантный ЭПО улучшает состояние при анемии и снижает потребность в гемотрансфузии у пациентов с хронической болезнью почек, его введение обычно начинают при уровне гемоглобина < 10 г/дл (< 100 г/дл). У пациентов, находящихся на длительном диализе, лечение рекомбинантным эритропоэтином (например, эпоэтином альфа или дарбепоэтином альфа) наряду с добавками железа является методом выбора. Однако из-за снижения выработки ЭПО и резистентности к нему костного мозга, возможно, потребуется повышение дозы рекомбинантного ЭПО. Целевые показатели гемоглобина составляют 10–11,5 г/дл (100–115 г/л). Тем не менее необходим тщательный мониторинг уровня гемоглобина, поскольку если уровень гемоглобина подымается > 12–13 г/дл (> 120–130 г/л), могут возникнуть побочные эффекты (например, венозная тромбоэмболия, инфаркт миокарда, смерть). У пациентов с хронической болезнью почек, которые не находятся на диализе используются более низкие дозы ЭПО.
Кроме того, для адекватного ответа на рекомбинантный ЭПО требуется адекватное восполнение запасов железа, также часто требуется одновременный прием препаратов железа. Добавление в/в введения железа назначается пациентам с гемоглобином < 10 г/дл (< 100 г/л), ферритином ≤ 500 нг/мл (< 500 микрограмм/л) и насыщением трансферрина (TSAT) ≤ 30%.
Почти во всех случаях максимальное повышение количества эритроцитов достигается на 8–12 неделе лечения.
Ингибиторы пролилгидроксилазы индуцируемого гипоксией фактора (HIF-PH) (например, дапродустат) являются вариантом пероральных препаратов у пациентов, находящихся на диализе. Ингибиторы HIF-PH повышают уровень эндогенного эритропоэтина за счет предотвращения деградации HIF. Ингибиторы HIF-PH, по-видимому, вызывают такое же повышение гемоглобина и имеют такую же частоту неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов, как и эритропоэз-стимулирующие препараты (1); однако данные о долгосрочной безопасности отсутствуют.
Справочные материалы по лечению
1. Singh AK, Carroll K, Perkovic V, et al: Daprodustat for the Treatment of Anemia in Patients Undergoing Dialysis. N Engl J Med 2021;385(25):2325-2335. doi:10.1056/NEJMoa2113379
