Недостаточность фолата встречается часто. Это может быть результатом недостаточного питания, мальабсорбции или приема различных лекарственных препаратов. Дефицит ведет к мегалобластной анемии (не отличимой от дефицита витамина B12). Его дефицит у матери увеличивает риск возникновения врожденных дефектов нервной трубки. Диагноз требует подтверждения данными лабораторных анализов. Информативным и легко доступным признаком для постановки диагноза является наличие гиперсегментации ядер нейтрофилов. Лечение с назначением перорального приема фолатов обычно бывает успешным.
В настоящее время в США и Канаде фолат добавляется для обогащения во все крупы и зерновые продукты. Фолаты в изобилии также имеются в различных растительных и мясных продуктах, особенно в сырых зеленолистных овощах, фруктах, субпродуктах (например, в печени), но их биодоступность больше в том случае, когда они содержатся в пищевых добавках или в обогащенных пищевых продуктах, чем тогда, когда они находятся в естественной пище (см. таблицу Источники, функции и воздействие витаминов [Sources, Functions, and Effects of Vitamins]).
Фолат необходим для созревания эритроцитов и синтеза пуринов и пиримидинов. Он требуется для развития эмбриональной нервной системы. Всасывание фолата происходит в двенадцатиперстной кишке и верхнем отделе тощей кишки. Существует печеночно-кишечная циркуляция фолата.
Фолаты не защищают от ишемической болезни сердца или инсульта (даже не смотря на то, что они снижают уровень гомоцистеина); текущие данные не подтверждают заявления о том, что фолиевая кислота увеличивает или снижает риск различных видов рака. Любые функции при дополнительном использовании фолатов, метилтетрагидрофолата или L-метилфолата, или при исследовании на наличие мутаций в гене 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР) у пациентов с депрессией в настоящее время неясна.
Верхний предел потребления фолатов – 1000 мкг. Более высокие суточные дозы (до 4 мг) рекомендуются женщинам, у которых ребенок родился с дефектом нервной трубки. Фолат совершенно нетоксичен.
Женщинам, принимающим оральные контрацептивы и протиэпилектические препараты, возможно потребуется прием добавок фолата для поддержания эффективности предупреждения беременности.
(См. также Обзор витаминов (Overview of Vitamins)).
Этиология фолатной недостаточности
Наиболее частыми причинами дефицита фолатов являются:
Недостаточное потребление (как правило, у пациентов с недоеданием или расстройством, связанным с употреблением алкоголя)
Увеличение потребности (например, в период беременности или лактации)
Нарушение всасывания (например, при целиакии или из-за употребления некоторых лекарственных средств)
Дефицит также может быть следствием неадекватной биодоступности и повышенной экскреции (см. Таблицу Причины недостаточности фолата).
Причины недостаточности фолата
Причина | Источник |
|---|---|
Неадекватное поступление | Рацион, не содержащий сырые зеленые овощи или обогащенные зерновые продукты, хроническое расстройство, связанное с употреблением алкоголя, полное парентеральное питание |
Нарушенная абсорбция | Целиакия, спру, прочие синдромы мальабсорбции, прием противоэпилектических препаратов, врожденная или приобретенная мальабсорбция фолиевой кислоты |
Неадекватное использование | Антагонисты фолата (метформин, метотриксат, триамтерен, триметоприм) противоэпилептические препараты, врожденная или приобретенная ферментная недостаточность, алкоголизм |
Увеличенная потребность | Беременность, лактация, грудной возраст, увеличенный метаболизм |
Повышенная экскреция | Почечный диализ (перитональный или гемодиализ) |
Длительный процесс приготовления разрушает фолаты и приводит к неадекватному их потреблению. Поступление лишь иногда соответствует адекватному (например, у алкоголиков). Запасы в печени обеспечивают им лишь на нескольких месяцев.
Алкоголь препятствует абсорбции фолата, метаболизму, почечной экскреции и энтеропатической реабсорбции и снижает потребление здоровой пищи. 5-фтороурацилам, метформин, метотрексат, фенобарбитал, фенитоин, триамтерен и триметоприм нарушают метаболизм фолата.
В США и Канаде многие основные продукты питания (например, злаки, зерновые продукты) обычно обогащаются фолатом, что ведет к снижению риска его недостаточности.
Симптомы и признаки дефицита фолатов
Недостаточность фолата может вызвать глоссит, диарею, депрессию и спутанность сознания. Анемия может развиться незаметно и из-за компенсационных механизмов протекать тяжелее, чем проявляются симптомы.
Дефицит фолатов во время беременности увеличивает риск дефектов развития нервной трубки у эмбриона и, возможно, иных повреждений головного мозга.
Диагноз причин недостаточности фолата
Общий анализ крови и определение уровней витамина B12 и фолиевой кислоты сыворотки крови
Общий анализ крови может указывать на наличие мегалобластической анемии, не отличимой от таковой при дефиците витаминов группы B12.
Если уровень сывороточных фолатов < 3 мкг/л или нг/мл (< 7 нмоль/л), то дефицит вероятен. Фолат сыворотки отражает статус потребления фолата, если его поступление недавно не увеличивалось или не уменьшалось. Если потребление менялось, то уровень фолата в эритроцитах (красных клетках кров) лучше отражает его запасы в тканях. Уровень < 140 мкг/л или нг/мл (< 305 нмоль/л) указывает на неадекватный статус.
Кроме того, увеличение уровня гомоцистеина предполагает дефицит фолата в тканях (хотя на его уровень также влияют уровни витаминов B12 и B6, почечная недостаточность и генетические факторы). Нормальный уровень метилмалоновой кислоты (ММК) може отдифференцировать недостаточность фолата от недостаточности витамина B12, потому что уровни ММA повышаются при недостаточности витамина B12, но не при недостаточности фолата.
Лечение недостаточности фолата
Дополнительный прием фолата внутрь
Прием фолата в дозе 400–1 000 мкг перорально 1 раз в день пополняет запасы в тканях и обычно помогает, даже если дефицит возник вследствие мальабсорбции. Норма потребления составляет 400 мкг/день. (ВНИМАНИЕ: У пациентов с мегалобластной анемией перед началом лечения фолатами необходимо исключить дефицит витамина B12. Если же дефицит витамина B12 имеет место, то добавка фолиевой кислоты может уменьшить анемию, но неврологические расстройства не только не устраняются, а могут даже усугубиться).
Для беременных рекомендованная суточная норма (РСН) – 600 мкг/день. Всем беременным женщинам, которые планируют или могут забеременеть, следует принимать добавки фолиевой кислоты по 400–800 мкг перорально 1 раз в день (1). Для женщин, c беременностью плодом или рождением ребенка с дефектом нервной трубки в анамнезе, рекомендуемая доза составляет 4000 мкг/день, начиная за 3 месяца до зачатия (если возможно) и продолжая до 12 недель беременности (2).
Справочные материалы по лечению
1. US Preventive Services Task Force, Barry MJ, Nicholson WK, et al: Folic Acid Supplementation to Prevent Neural Tube Defects: US Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. JAMA. 2023;330(5):454-459. doi:10.1001/jama.2023.12876
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Practice Bulletin No. 187: Neural Tube Defects. Obstet Gynecol. 2017 (reaffirmed 2021); 130(6):e279-e290. doi:10.1097/AOG.0000000000002412
Основные положения
Чаще всего, недостаточность фолата проявляется в результате уменьшения потребления (например, из-за алкоголизма), повышения потребности (например, при беременности) или нарушения всасывания (например, из-за приема лекарственных средств или мальабсорбции).
Длительное приготовление пищи разрушает фолат, но он содержится во многих основных продуктах питания.
Его недостаточность вызывает мегалобластную анемию и иногда глоссит, диарею, депрессию и дезориентацию.
У пациентов с мегалобластной анемией измерьте уровень фолатов в сыворотке и уровень витамина B12.
Для лечения недостаточности пациенту необходимо дополнительно принимать фолиевую кислоту от 400 до 1000 мкг перорально 1 раз в день.
