Гипотиреоз – это дефицит тиреоидных гормонов. Симптомы включают непереносимость холода, общую слабость и увеличение веса. Признаки могут включать типичный внешний вид и выражение лица, хриплую медленную речь и сухость кожи. Диагностика проводится с помощью тестов на функцию щитовидной железы. Лечение включает введение тироксина.
(См. также Обзор функции щитовидной железы (Overview of Thyroid Function)).
Гипотиреоз встречается в любом возрасте, но особенно часто у пожилых лиц, у которых он слабо выражен и трудно распознается. Гипотиреоз при этом может быть:
Первичным: обусловлен заболеванием щитовидной железы
Вторичным: обусловлен заболеванием гипоталамуса или гипофиза
Первичный гипотиреоз
Первичный гипотиреоз обусловлен снижением секреции тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) щитовидной железой. Низкие уровни T4 и T3 в сыворотке крови и повышение уровня тиреотропного гормона (ТТГ). В США наиболее распространенной причиной является аутоиммунное воспаление. Обычно к первичному гипотиреозу приводит тиреоидит Хашимото, часто ассоциирующийся с плотным зобом или – на поздних стадиях – с фиброзом щитовидной железы, сопровождающимся ее атрофией и снижением или полной потерей функции.
Второй наиболее распространенной причиной является лечение гипертиреоза (посттерапевтический гипотиреоз), особенно после терапии радиоактивным йодом или хирургического вмешательства по поводу гипертиреоза, зоба или рака щитовидной железы. Гипотиреоз, развивающийся при передозировке пропилтиоурацила, тиамазола или йода, после отмены медикаментозного лечения обычно проходит.
Дефицит йода может стать причиной эндемического зоба и зобного гипотиреоза. Большинство пациентов с зобом, причиной которого не является тиреоидит Хашимото, имеют эутиреоидный или гипертиреоидный характер заболевания. При йодном дефиците нарушается гомогенная структура щитовидной железы. В ответ на это выделяется ТТГ, который увеличивает размеры щитовидной железы и её способность поглощать йод; в результате развивается зоб. В случае острого дефицита йода у пациента развиваются симптомы гипотиреоза, что после введения в употребление йодированной соли в Соединенных Штатах встречается редко.
При йодной недостаточности возникает врождённый гипотиреоидизм. Тяжелый йодный дефицит в отдельных регионах, приводя к врождённому гипотиреоидизму (ранее называемому эндемический кретинимзм), является основной причиной умственной отсталости во всем мире.
В редких случаях зобный гипотиреоз обусловлен врожденными дефектами ферментов синтеза тиреоидных гормонов.
Гипотиреоидизм встречается у пациентов, принимающих литий (который, вероятно, тормозит секрецию тиреоидных гормонов). Гипотиреоз может также возникнуть у пациентов, принимающих амиодарон или другие йодсодержащие препараты, у пациентов, принимающих альфа-интерферон, а также у пациентов, получающих лечение от рака ингибиторами контрольных точек или некоторыми ингибиторами тирозинкиназы.
Гипотиреоз может явиться результатом лучевой терапии рака гортани или лимфомы Ходжкина. Стойкий гипотиреоз часто развивается после лучевой терапии, и функцию щитовидной железы (определение уровня ТТГ в сыворотке) у таких больных необходимо оценивать каждые 6-12 месяцев.
Вторичный гипотиреоз
Вторичный гипотиреоз является следствием недостаточной продукции тиреотропин-рилизинг гормона (ТРГ) гипоталамусом или недостаточной продукции ТТГ-гипофизом.
Иногда снижение секреции ТТГ, связанное с дефицитом ТРГ, называют третичным гипотиреозом.
Субклинический гипотиреоз
Субклинический гипотиреоз диагностируют при повышенном уровне ТТГ в сыворотке у пациентов с минимальными симптомами гипотиреоза (или их полным отсутствием) и нормальным сывороточным уровнем свободного тироксина (T4).
Субклиническая дисфункция щитовидной железы встречается относительно часто – у примерно 15% пожилых женщин и 10% (1), пожилых мужчин – особенно при тиреоидите Хашимото.
При уровне ТТГ в сыворотке > 10 мЕ/л (> 10 микроМЕ/мл), велика вероятность развития явного гипотиреоза со снижением уровня свободного T4 в течение следующих 10 лет. У таких пациентов также чаще развиваются гиперхолестеринемия и атеросклероз. Следует назначать левотироксин даже при отсутствии симптомов.
У пациентов с уровнем ТТГ между 4,5 и 10 мМЕ/л, (4,5 и 10 мМЕ/л) и симптомами раннего гипотиреоза (например, повышенная утомляемость, депрессия) проводят пробную терапию левотироксином.
Лечение левотироксином показано также беременным или планирующим беременность женщинам для предотвращения неблагоприятных воздействий гипотиреоза на течение беременности и развитие плода. Пациенты должны ежегодно проверять уровень ТТГ и свободного T4 в сыворотке крови для оценки прогрессирования заболевания в случае отсутствия лечения или же с целью коррекции дозы левотироксина.
Общие справочные материалы
1. Cappola AR, Fried LP, Arnold AM, et al. Thyroid status, cardiovascular risk, and mortality in older adults. JAMA 2006;295(9):1033-1041. doi:10.1001/jama.295.9.1033
Симптомы и признаки гипотиреоза
Симптомы и признаки первичного гипотиреоза зачастую нечетки и малозаметны. Наиболее распространенными симптомами являются задержка жидкости и отечность, особенно периорбитально, усталость, непереносимость холода и затуманенность сознания.
Могут поражаться различные системы органов с множеством возможных признаков и симптомов, включая
Метаболические: непереносимость холода, умеренное увеличение веса (из-за задержки жидкости и снижения метаболизма), гипотермия.
Неврологические: забывчивость, парестезия кистей и стоп (обычно вследствие синдрома запястного канала, вызванного отложением белковоподобного основного вещества в связках вокруг кистевых и голеностопных суставов); замедление фазы расслабления мышечного рефлекса
Психические: изменения личности, депрессия, слабая мимика лица, деменция или выраженный психоз (микседематозное сумасшествие)
Дерматологические: отечность лица; микседема; редкие, жесткие и сухие волосы; грубая, сухая, толстая кожа с шелушением; каротинемия, особенно заметна на ладонях и подошвах (вызванная отложением каротина в высокожирных эпидермальных слоях); макроглоссия вследствие отложения белковоподобного основного вещества в языке
Офтальмологические: периорбитальный отек вследствие инфильтрации мукополисахаридами гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфатами, опущенные веки из-за снижения адренергической активности
Желудочно-кишечные: запор
Гинекологические: обильное менструальное кровотечение или вторичная аменорея
Сердечно-сосудистые: замедленный сердечный ритм (брадикардию вызывает как снижение уровня гормонов щитовидной железы, так и адренергическая стимуляция), увеличенное сердце при обследовании и визуализации (частично из-за дилатации, но главным образом из-за экссудативного перикардита; экссудативный перикардит развивается медленно и редко вызывает гемодинамические нарушения)
Другие: плевральный или абдоминальный выпот (плевральный выпот развивается медленно и лишь в редких случаях вызывает респираторный дистресс-синдром или гемодинамические нарушения), грубый голос и замедленная речь
By permission of the publisher. From Burman K, Becker K, Cytryn A, et al. In Atlas of Clinical Endocrinology: Thyroid Diseases. Edited by SG Korenman (series editor) and MI Surks. Philadelphia, Current Medicine, 1999.
Симптомы могут значительно отличаться у пациентов пожилого возраста.
Вторичный гипотиреоз встречается редко и обычно сопровождается нарушением функции других эндокринных желез, контролируемых гипоталамо-гипофизарной системой. У женщин с гипотиреозом на вторичный его характер указывает аменорея в анамнезе, а не обильные менструальные кровотечения, а также некоторые особенности, обнаруживаемые при физикальном обследовании.
При вторичном гипотиреозе кожа и волосы сухие, но не очень грубые, кожа депигментирована, язык увеличен лишь в минимальной степени, отмечается атрофия молочных желез и низкое артериальное давление. Сердце сохраняет небольшие размеры, а перикардиальный выпот отсутствует. В основе часто выявляемой гипогликемии лежит сопутствующая надпочечниковая недостаточность или дефицит гормона роста.
Микседематозная кома
Микседематозная кома является опасным для жизни осложнением гипотиреоза, обычно встречающимся у пациентов с анамнезом длительного гипотиреоза. Она характеризуется коматозным состоянием с резкой гипотермией (температура тела 24-32,2° С), отсутствием рефлексов, судорогами и угнетением дыхания с задержкой углекислого газа. Тяжелую гипотермию можно обнаружить только с помощью термометра с увеличенной шкалой низких температур. Диагноз (с учетом клиники, данных анамнеза и физикального обследования) необходимо устанавливать очень быстро, поскольку в отсутствие немедленного лечения больной может умереть. Провоцирующие факторы включают болезнь, инфекцию, травму, прием лекарств или веществ, подавляющих центральную нервную систему, а также воздействие холода.
Диагностика гипотиреоза
Уровень тиреотропного гормона (ТТГ)
Уровень свободного тироксина (T4)
Для диагностики гипотиреоза наиболее точным показателем является определение уровня тиреотропного гормона в сыворотке крови. При первичном гипотиреозе снижается угнетение гипофиза по механизму обратной связи, и на фоне низкого содержания свободного T4 в сыворотке уровень ТТГ всегда повышен. При вторичном гипотиреозе снижены уровни как свободного T4, так и ТТГ (иногда уровень ТТГ остается нормальным, но в таких случаях снижена его биологическая активность).
У многих больных с первичным гипотиреозом содержание трийодтиронина (T3) в сыворотке сохраняется нормальным, что связано, вероятно, с усиленной стимуляцией дефектной щитовидной железы тиреотропным гормоном, приводящей к преимущественному синтезу и секреции более активного гормона – T3. Поэтому по уровню T3 в сыворотке не всегда можно диагностировать гипотиреоз.
Часто присутствует анемия, обычно нормоцитарно-нормохромная и неизвестной этиологии, но она может быть гипохромной из-за дефицита железа из-за обильных менструальных кровотечений, а иногда и макроцитарной из-за сопутствующей пернициозной анемии или снижения всасывания фолата. Анемия редко бывает тяжелой (с уровнем гемоглобина > 9 г/дл [> 90 г/л]). По мере коррекции гипометаболизма, анемия исчезает. Иногда это требует 6-9 месяцев.
Уровень холестерина в сыворотке обычно высок при первичном гипотиреозе, но не так высок при вторичном гипотиреозе.
Помимо первичного и вторичного гипотиреоза, другие состояния могут вызывать снижение уровня общего Т4, такие как синдром эутироидной слабости, и недостаточность тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ).
Скрининг
Скрининг на гипотиреоз оправдан в отдельных группах населения (например, новорожденные, лица старшего возраста с факторами риска), в которых гипотиреоз относительно более распространен, особенно потому, что он может стать причиной серьезного уровня заболеваемости, а его проявления могут быть малозаметными. Скрининг производится путем измерения уровня ТТГ.
Лечение гипотиреоза
Левотироксин: корректируемый до тех пор, пока уровень ТТГ не будет находиться в среднем нормальном диапазоне (1)
Для заместительной терапии доступны различные препараты гормонов щитовидной железы, включая синтетические препараты Т4 (левотироксин), Т3 (лиотиронин), комбинации двух синтетических гормонов и высушенный экстракт щитовидной железы свиньи. Предпочтительно использовать левотироксин; обычная поддерживающая доза составляет 75-150 мкг перорально один раз в день, в зависимости от возраста, индекса массы тела и всасывания (о его применении в педиатрии, см. "Гипотиреоз у детей грудного и старшего возраста"). У пациентов молодого и среднего возраста, которые в остальном здоровы, начальная доза левотироксина может составлять 100 мкг или 1,7 мкг/кг перорально один раз в день.
У пациентов с заболеваниями сердца терапию начинают с низких доз левотироксина, обычно 25 мкг один раз в сутки. Терапию корректируют каждых 6 недель, пока не будет достигнута поддерживающая доза. У беременных пациенток может потребоваться увеличение поддерживающей дозы. При одновременном использовании средств, снижающих всасывание T4 или усиливающих его метаболический клиренс, может потребоваться увеличение дозы. Применять следует наименьшую дозу, обеспечивающую поддержание нормального уровня ТТГ (этот критерий нельзя использовать при вторичном гипотиреозе). При вторичном гипотиреозе левотироксин назначают в таких дозах, которые поддерживают уровень свободного T4 в среднем нормальном диапазоне.
Лиотиронин (L-трийодтиронин) сам по себе для длительной заместительной терапии использовать не следует, поскольку он обладает малым периодом полураспада и его прием обусловливает подъемы уровня T3 в сыворотке. Введение стандартных количеств заместителя (от 25 до 37,5 мкг 2 раза в день) приводит к быстрому возрастанию T3 в сыворотке крови до уровней от 300 до 1000 нг/дл (от 4,62 до 15,4 нмоль/л) в течение 4 часов благодаря практически полному всасыванию; эти уровни возвращаются к нормальным в течение 24 часов Таким образом, пациенты, принимающие лиотиронин, по меньшей мере несколько часов в сут находятся в состоянии медикаментозного гипертиреоза, что может увеличивать риск сердечных приступов. T3 не проникает через плаценту и не должен назначаться беременным пациенткам.
Сходные изменения уровня T3 в сыворотке происходят и при пероральном приеме смеси T3 и T4, хотя из-за меньшего количества T3 пиковая концентрация T3 в сыворотке ниже. При заместительной терапии синтетическими препаратами T4 уровень T3 в сыворотке изменяется иначе. Его увеличение происходит постепенно, и концентрация T3 удерживается на нормальном уровне при использовании адекватных доз T4. Препараты высушенной щитовидной железы животных содержат непостоянные количества T3 и T4 и не должны применяться, если только пациент уже не получает такие препараты и с их помощью поддерживает нормальный уровень ТТГ в сыворотке.
Пациентам, страдающим вторичным гипотиреозом, левотироксин не следует назначать до тех пор, пока не будет доказана адекватная секреция кортизола (или не будет проведена терапия кортизолом), так как прием левотироксина может спровоцировать адреналовый криз.
Микседематозная кома
При микседематозной коме используют следующие лечебные мероприятия:
Внутривенное введение T4
Кортикостероиды
Все необходимые поддерживающие меры
При стабилизации состояния пациента – перевод на пероральный прием T4
Больные нуждаются в больших начальных дозах T4 (300-500 мкг, внутривенно) или T3 (25-50 мкг, внутривенно). Поддерживающие дозы T4 при внутривенно введении составляют 75-100 мкг, а T3 – 10-20 мкг 2 раза в день, пока не появится возможность перорального приема T4. Применяют также кортикостероиды, поскольку сразу невозможно исключить центральный гипотиреоз. Больного не следует согревать быстро, иначе могут развиться артериальная гипотония и аритмия.
Гипоксемия является распространенным явлением, поэтому необходимо контролировать парциальное давление кислорода в артериальной крови (PaO2). При нарушении дыхания требуется немедленная искусственная вентиляция легких. Необходимо быстро устранить провоцирующий фактор и тщательно контролировать жидкостный баланс, так как при гипотиреозе нарушена экскреция воды. Наконец, все лекарственные средства следует применять с осторожностью, поскольку при гипотиреозе они метаболизируются медленнее, чем в норме.
Справочные материалы по лечению
1. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al: Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid 24(12): 1670–1751, 2014. doi: 10.1089/thy.2014.0028
Основы гериатрии: гипотиреоз
Гипотиреоз особенно часто встречается у пожилых лиц. Им страдают почти 10% женщин и 6% мужчин старше 65 лет. Хотя в относительно молодом возрасте гипотиреоз обычно диагностируется легко, у пожилых он может иметь стертые и нетипичные проявления.
У пожилых пациентов наблюдается значительно меньше симптомов, чем у более молодых, а симптомы и признаки часто являются едва различимыми и нечеткими. У многих пожилых пациентов гипотиреоз проявляется неспецифическими гериатрическими синдромами – спутанностью сознания, анорексией, потерей веса, частыми падениями, недержанием мочи и кала и ограниченной мобильностью. Больные обычно жалуются на боли в мышцах и суставах (артралгии), но артриты встречаются редко. Боли в мышцах и слабость могут часто имитировать ревматическую полимиалгию или полимиозит; иногда обнаруживается повышенный уровень креатинкиназы (КК). Гипотиреоз у пожилых пациентов можно спутать с деменцией или паркинсонизмом.
У лиц старшего возраста лечение левотироксином начинается с низких доз, как правило, 25 мкг 1 раз в день. Для пациентов пожилого возраста иногда необходимо снижение поддерживающей дозы.
Основные положения
Гипотиреоз – это дефицит тиреоидных гормонов.
Наиболее распространенной этиологией гипотиреоза является первичное заболевание щитовидной железы, часто вызванное тиреоидитом Хашимото, но иногда вызванное некоторыми видами лечения (хирургическое вмешательство на щитовидной железе, лечение радиоактивным йодом, лучевая терапия шеи или прием некоторых лекарственных препаратов).
Вторичный гипотиреоз вызван гипоталамическим или гипофизарным заболеванием.
Признаки и симптомы первичного гипотиреоза часто являются умеренными и неспецифическими и могут включать утомляемость, холодовую непереносимость, запор, задержку жидкости, периорбитальный отек и/или нарушение ясности сознания.
Распространенными являются субклинический гипотиреоз (минимальные симптомы или их отсутствие и повышенный уровень тиреотропного гормона [ТТГ] в сыворотке крови) и нормальный уровень свободного тироксина [T4]).
Диагностика первичного или вторичного гипотиреоза проводится с помощью исследования сывороточных ТТГ и Т4. При первичном гипотиреозе уровень ТТГ повышен, а уровень Т4 низкий; при вторичном гипотиреозе уровни и ТТГ и Т4 низкие.
Микседематозная кома (кома, гипотермия и другие дисфункции органов) — редкое угрожающее жизни состояние, которое может развиться во время острого заболевания у пациентов с гипотиреозом; оно требует быстрой диагностики и лечения.
Проводят лечение левотироксином и корректируют дозу до нормализации уровня ТТГ.
Перед началом заместительной тиреоидной терапии необходимо проверить уровень кортизола у пациентов со вторичным гипотиреозом из-за серьезного риска адреналового криза.
Проводится скрининг отобранных пациентов (новорожденных, пожилых людей с факторами риска) на сывороточный ТТГ.
