Рваные раны - это разрывы мягких тканей тела.
Лечение рваных ран
Способствует быстрому заживлению
Сводит к минимуму риск заражения
Оптимизирует косметические результаты
Физиология рваных ран
Заживление разрывов начинается сразу после получения травмы со свертывания крови и действия лейкоцитов; нейтрофилы и макрофаги очищают рану от инородных веществ (включая нежизнеспособные ткани) и бактерий. Макрофаги также способствуют репликации фибробластов и неоваскуляризации. Фибробласты откладывают коллаген, начиная с первых 48 часов после травмы с максимумом приблизительно через 7 дней. Отложение коллагена фактически завершается в течение 1-го месяца, но коллагеновые волокна медленнее набирают силу, по мере образования поперечных связей между волокнами. Прочность рубца на растяжение составляет только 20% от исходной величины к 3-й неделе, 60% – к 4 месяцам и достигает своего максимума по прошествии года; прочность рубца никогда не будет такой же, как до травмы.
Вскоре после травмы эпителиальные клетки с краев раны распространяются по ее поверхности. При хирургической обработке раны (заживление первичным натяжением) эти клетки создают эффективный защитный барьер для проникновения воды и бактерий в первые 12–24 часа и в течение 5 дней становятся подобны нормальному эпидермису. В ране, которая не подвергалась хирургической обработке (т.е., заживление происходило вторичным натяжением), процесс эпитализации замедляется пропорционально размеру дефекта.
Кожа обладает статической силой растяжения, что связано с естественной эластичностью самой кожи и подлежащего слоя подкожных мышц (см. рисунок Типичные линии минимального натяжения кожи [Representative minimal skin tension lines]). Поскольку рубцовая ткань не обладает такой же силой, как окружающая ее неповрежденная кожа, эти силы увеличивают размеры рубца, что иногда приводит к косметически неприемлемому результату после явно адекватного закрытия раны. Увеличение рубца наиболее вероятно, если силы действуют перпендикулярно к краям раны. Эта тенденция (и проистекающая нагрузка на рану) хорошо видна в свежей ране: расходящиеся края указывают на перпендикулярное натяжение, а относительно близкое расположение краев раны подразумевает воздействие параллельных сил.
Типичные линии минимального натяжения кожи
Силы направлены вдоль каждой линии. Разрезы, перпендикулярные этим линиям, таким образом находятся под наибольшим натяжением и имеют наибольшую вероятность расширения. |
В течение 8 недель рубцы могут быть выпуклыми и иметь красноватый оттенок. По мере ремоделирования коллагена рубец становится тоньше и светлеет. У некоторых пациентов происходит гипертрофия рубца, он имеет неприглядный вид и выступает над поверхностью окружающей кожи. Келоидами называют чрезмерные рубцы, которые выступают за пределы исходной раны и более вероятны у пациентов с более темным цветом кожи.
Наиболее распространенными факторами, препятствующими заживлению раны, являются тканевая ишемия, инфекция, или их сочетание (см. таблицу Факторы, препятствующие заживлению раны [Factors That Interfere With Wound Healing]); тканевая ишемия – фактор, предрасполагающий к инфицированию раны.
Риск инфицирования и плохого заживления ран на нижних конечностях обычно выше, что связано с нарушением кровообращения. Наименьший риск плохого заживления имеют раны кожи головы и лица. Некоторые лекарственные препараты и функциональные нарушения также могут неблагоприятно влиять на процесс заживления раны.
Укушенные раны обычно сильно загрязнены.
Факторы, неблагоприятно влияющие на заживление раны
Фактор | Примеры |
|---|---|
Тканевая ишемия (в результате особенностей раны или плохого местного кровообращения) | Нарушения, неблагоприятно влияющие на периферическую сосудистую сеть (например, сахарный диабет, артериальная недостаточность) Тип травмы (например, размозжение тканей, которое повреждает микрососудистую сеть) Техники восстановления (например, чрезмерно тугие швы) Использование прижигания |
Распространение бактерий | Гематома раны Инородное тело (включая материал для глубоких кожных ран) Отсрочка лечения (например, > 6 часов для травм нижних конечностей и > 12-24 часов для травм лицевой и волосистой части головы) Значительное загрязнение раны (что типично для укушеных ран) |
Лекарственные препараты | Противотромботические препараты и антикоагулянты Противовоспалительные препараты (например, кортикостероиды, иммунодепрессанты) |
Некоторые функциональные нарушения | Расстройства, которые подавляют иммунную систему или тормозят процесс заживления (например, хроническое заболевание почек) Недостаточное питание (например, недостаток белка, дефицит специфических питательных веществ, таких как витамин С) Нарушения синтеза коллагена (например, синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса) |
Оценка рваных ран
Последовательные этапы оценки состояния разрывов включают в себя следующее:
Выявление и лечение серьезных связанных повреждений
Остановку кровотечения
Обследование подлежащих структур на наличие повреждений
Клиницист должен выявить и начать лечение серьезных травм прежде, чем сосредоточить свое внимание на повреждениях кожи, какими бы значительными они не были.
Активное кровотечение из ран необходимо остановить до начала проведения оценки состояния больного. Легче всего остановить кровотечение посредством прямого давления на рану и, если возможно, придания возвышенного положения области ранения; обычно избегают пережатия кровоточащих сосудов с помощью инструментов из-за возможности повреждения прилегающих нервов. Применение местных обезболивающих средств, содержащих эпинефрин, также может способствовать остановке кровотечения. Тщательно выполненное временное наложение проксимального кровоостанавливающего жгута может повысить визуализацию ран рук и пальцев.
Для оценки состояния раны необходимо хорошее освещение. Может помочь увеличение (например, специальные очки), особенно если врач плохо видит вблизи. Полная оценка состояния раны может потребовать выполнения зондирования или определенных манипуляций и, следовательно, обезболивания, но оценка чувствительности должна предшествовать введению местных анестетиков.
Сопутствующие травмы
При оценке состояния раны на наличие повреждения подлежащих структур, включая нервы, сухожилия, сосуды, суставы и кости, а также инородные тела или их проникновение в какую-либо полость организма (например, брюшную, грудную). Невозможность выявить эти осложнения является одной из наиболее значимых ошибок при лечении ран.
Можно предполагать повреждение нервов при наличии аномалий чувствительности и двигательных реакций на участках дистальнее раны; подозрение особенно усиливается при рваных ранах, расположенных по ходу важных нервов. При обследовании необходимо провести тест на легкое прикосновение и оценить двигательную функцию. Определение двухточечного порога тактильной чувствительности полезно выполнять при повреждениях кисти и пальцев: клиницист прикасается к коже одновременно двумя концами разогнутой канцелярской скрепки, чтобы определить минимальное расстояние восприятия между двумя точками прикосновения (обычно 2–3 мм), которое чувствует больной. Это расстояние различно у разных больных и зависит от локализации раны на кисти; наилучшим контролем является идентичное место на неповрежденной кисти.
Любая рваная рана по ходу сухожилия позволяет предположить его повреждение. Полный разрыв сухожилия обычно приводит к деформации в состоянии покоя (например, отвислая стопа в результате разрыва ахиллова сухожилия, потеря нормальной для состояния покоя присогнутости пальцев при разрыве сухожилия мышцы-сгибателя пальцев) из-за некомпенсированного действия со стороны мышц-антагонистов. Деформация в состоянии покоя не развивается при частичном разрыве сухожилия, который может проявляться только болью и относительной слабостью при тестировании силы, либо может быть выявлен только при обследовании раны. Поврежденная область должна быть обследована на сохранение полной амплитуды движений; иногда поврежденное сухожилие может быть сокращено и не поддается визуализации при осмотре или обследовании, если область повреждения находится в положении покоя. УЗИ в местах оказания медицинской помощи также помогает выявить повреждения сухожилий.
Повреждение сосудов предполагают при наличии таких признаков ишемии, как бледность, ослабленный пульс, или, возможно, замедленное капиллярное пополнение дистальнее рваной раны (все в сравнении с неповрежденной стороной). Иногда повреждение сосудов можно предположить при отсутствии признаков ишемии, если рваная рана пересекает область прохождения крупной артерии и эта рана глубокая и сложная либо является результатом проникающего ранения. Другие признаки повреждения сосудов могут включать быстро увеличивающуюся в объеме или пульсирующую массу, либо шум.
При рваных ранах возможно повреждение кости, особенно при тупой травме или когда рана располагается над костным выступом. Если механизм или локализация травмы вызывает беспокойство, то для исключения перелома выполняют обычное рентгенографическое исследование.
В зависимости от механизма травмы в ранах иногда могут присутствовать инородные тела. При ранении стеклом вполне вероятно присутствие в ране инородных тел, при ранениях, нанесенных острым металическим предметом, их наличие наблюдается редко; при ранениях другими предметами риск попадания инородных тел в рану является промежуточным. Жалобы больного на наличие в ране инородного тела весьма специфичны и не всегда подтверждаются, однако не следует их игнорировать. Локализованная боль или болезненность при ранах высокого риска также должны навести на мысль об инородном теле, особенно если боль усиливается при активных или пассивных движениях. Обследование и ревизия раны позволяют выявить наличие инородных тел, только в том случае, если рана неглубокая и визуализируется на всю глубину.
Здравый смысл и предостережения
|
Проникновение в сустав следует предположить в тех случаях, когда рана рядом с суставом глубокая или проникающая. КТ сустава очень чувствительна к выявлению малых объемов внутрисуставного воздуха, что указывает на проникновение в сустав (1). В случае сомнений, в сустав можно ввести физиологический раствор в стерильных условиях. Появление введенной жидкости в ближайшей ране подтверждает проникновение в сустав, и такие раны должны промываться специалистом в операционной.
Проникновение в брюшную или грудную полости предполагают при любой ране над этими полостями, если дно не визуализируется четко. Нельзя зондировать рану вслепую; зондирование вслепую ненадежно и может нанести дополнительное повреждение. Больным с подозрением на проникающее ранение в грудную полость необходимо сначала сделать рентгенографию или другое визуализирующее исследование с повторным снимком через 4–6 часов наблюдения; к этому времени будет виден любой медленно развивающийся пневмоторакс. У больных с проникающими ранениями брюшной полости местное обезболивание облегчает проведение обследования (при необходимрсти рану можно расширить горизонтально). При проникающих ранениях фасции больные должны быть обследованы в стационаре; иногда для выявления гемоперитониума выполняют КТ брюшной полости. Прикроватное УЗИ может также помочь определить травмы - такие, как пневмоторакс, гемоторакс или кровоизлияние в брюшную полость, особенно у пациентов в нестабильном состоянии, которые не могут быть доставлены в кабинет компьютерной томографии (КТ).
Визуализация рваных ран
Применение методов визуализации рекомендовано для всех ранений, нанесенных стеклом, а также во всех случаях подозрения на наличие инородного тела в связи с механизмом травмы, симптомами или невозможностью обседовать рану на всю глубину. При нанесении ранения стеклом или неорганическим материалом (например, камни, кусочки металла) выполняют рентгенографическое исследование: обычно видны даже мелкие осколки стекла размером 1 мм. Органические материалы (например, деревянные щепки, пластик) редко выявляются на простых рентгенограммах (хотя контуры более крупных объектов можно увидеть за счет смещения ими неповрежденных тканей); используются и различные другие методы визуализации, включая ультрасонографию, КТ и МРТ. Ни один из этих методов не является 100% чувствительным, но КТ имеет наилучший баланс точности и практичности. Важно проявить дотошность и тщательно обследовать все раны.
Справочные материалы по обследованиям
1. Konda SR, Davidovitch RI, Egol KA: Computed tomography scan to detect traumatic arthrotomies and identify periarticular wounds not requiring surgical intervention: an improvement over the saline load test. J Orthop Trauma 27(9):498-504, 2013. doi: 10.1097/BOT.0b013e31828219bc
Лечение рваных ран
Лечение рваных ран включает
Очистку раны и местное обезболивание (порядок можно менять)
Осмотр
Санация раневой полости
Закрытие раны
С тканями следует обращаться как можно осторожнее.
Очищение рваных ран
Как рану, так и окружающий кожный покров очищают. Субэпидермальная ткань относительно нежная и не должна подвергаться воздействию едких веществ (например, раствор повидон-йода, хлоргексидин, перикись водорода) и энергичному трению.
Для гигиены раны удаление волос с ее краев не является необходимым, но может облегчить обработку раны в волосистых областях (например, на коже головы). При необходимости волосы удаляют электрической машинкой для стрижки или ножницами, но не сбривают: бритва наносит микротравмы, открывая доступ патогенным микроорганизмам кожи и повышая риск инфицирования раны. Волосы состригают до промывания раны, чтобы любой попавший в рану волос можно было смыть. Брови не выщипывают, поскольку граница роста волос необходима для правильного сопоставления краев раны. Традиционно считается, что бровь может никогда не отрасти или отрасти ненормально. Тем не менее, доказательств, подтверждающих или опровергающих это, нет.
До местной анестезии такие раны лучше сначала промыть проточной водопроводной водой с мягким мылом. Промывание раны не особенно болезненно, однако обычно вначале проводят местное обезболивание, кроме сильно загрязненных ран. Водопроводная вода чистая и не содержит типичных для ран патогенных микроорганизмов; использованная таким образом она не должна повысить риск инфицирования. Затем рану промывают быстрой струей жидкости, иногда протирают мелкопористой губкой; щетки и жесткие материалы не применяют. Подходящую для промывки раны струю можно создать с помощью шприца вместимостью 20, 35 или 50 мл с иглой калибра 20 или IV катетера; можно использовать промышленные устройства со специальной защитой, которые позволяют уменьшить разбрызгивание. Эффективным ирригатором является стерильный изотонический раствор натрия хлорида; специальные поверхностно-активные ирригаторы дороги и дополнительная польза от их применения подвергается сомнениям. Если бактериальное загрязнение вызывает особое беспокойство (например, укусы, застарелые раны, остатки органических веществ), то повидон-йод, разведенный в 0,9% изотоническом растворе в соотношении 1:10, может быть полезным и безопасным. Необходимый объем можно изменять. Промывание продолжают до тех пор, пока не удалят видимое загрязнение и используют не менее 100–300 мл раствора (для обширных ран больше).
Нанесение на кожу смеси хлоргексидина со спиртом перед наложением швов может подавить кожную микрофлору, однако смесь не должна попадать в рану.
Местная анестезия при лечении рваных ран
Обычно применяют местную инъекционную анестезию. В определенных случаях используют поверхностную анестезию, в частности при ранениях лица и кожи головы, а также при использовании специального клея для закрытия раны.
Обычно применяют 0,5%, 1% и 2% растворы лидокаина и 0,25% и 0,5% бупивакаина, которые относятся к амидной группе местных анестетиков; эфирная группа включает прокаин, тетракаин и бензокаин. Лидокаин используется наиболее широко. Бупивакаин начинает действовать немного медленнее (несколько минут в сравнении с практически немедленным действием лидокаина), но продолжительность его действия дольше (2–4 часа против 30–60 мин). Действие обоих этих препаратов можно продлить за счет добавления сосудосуживающего препарата эпинефрина в концентрации 1:100 000. Поскольку вазоконстрикция может ослабить кровоснабжение в ране (тем самым ухудшить ее защиту), эпинефрин применяется главным образом при ранах в областях с хорошей сосудистой сетью (например, лицо, волосистая часть кожи головы). Традиционно эпинефрин не применяли на дистальных частях тела (например, нос, уши, пальцы, пенис), однако чтобы избежать тканевой ишемии, осложнения на этих частях тела развиваются редко и такое применение препарата в настоящее время считается безопасным. Применение эпинефрина особенно оправдано при сильно кровоточащих ранениях.
Максимальная доза лидокаина составляет от 3 до 5 мг/кг (1% раствор=1г/100 мл=10 мг/мл), для бупивакаина она равна 2,5мг/кг. Добавление эпинефрина повышает допустимую дозу лидокаина до 7 мг/кг, а бупивакаина до 3,5 мг/кг.
Побочными эффектами при местной анестезии являются аллергические (крапивница и иногда анафилаксия) и симпатомиметические реакции, опосредованные адреналином (учащенное сердцебиение, тахикардия). Истинные аллергические реакции возникают редко, особенно на анестетики группы амидов; у большинства больных они выражались в чувстве тревоги и вагусных реакциях. Более того, часто возникают аллергические реакции на метилпарабен – консервант, который добавляют во флаконы с большим количеством доз анестетика. Если определено, какой препарат вызывает аллергию, можно использовать анестетик другого класса (например, эфирный вместо амидного). В противном случае внутрикожно вводят 0,1 мл не содержащего консервант лидокаина (одноразовая ампула); если в течение 30 минут реакции не наступает, препарат можно применять.
Приемы, рекомендуемые для минимизации боли от инъекции:
Использовать тонкую иглу (лучше всего 27-го калибра, но можно и 25-го; иглы 30-го калибра могут быть слишком тонкими)
Вводить препарат медленно
Вводить препарат подкожно, а не внутрикожно
Буферизация лидокаина 8,4% раствором бикарбоната натрия, повышение рН с 4,2 до 7,4 (например, при соотношении лидокаина к бикарбонату натрия, которое может варьировать от 3:1 до 9:1) (ПРИМЕЧАНИЕ: буферизация уменьшает срок годности многоразовых флаконов с лидокаином и менее эффективна для бупивакаина).
Подогреть обезболивающий раствор до температуры тела
Предварительная обработка раны местным анестетиком
Быстрое охлаждение краев раны льдом
В некоторых ситуациях регионарная анестезия предпочтительнее введения препарата в рану. Блокады нервов вызывают меньшую деформацию краев раны; эта уменьшенная деформация важна, когда сопоставление краев раны должно быть особенно точным (например, блокада подглазничного нерва при разрыве красной каймы губы) или при затрудненном введении иглы из-за малого пространства (например, блокада пальцевого нерва при рваных ранах пальцев). Кроме того, можно обезболить большие области без применения токсических доз анестетика. Незначительными недостатками блокады нервов являются отсроченное начало действия анестезии, иногда менее чем 100% эффективность после первой инъекции.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved.
Это видео предназначено для личного информационного использования. Пользователям запрещается копировать, воспроизводить, лицензировать, оформлять подписку, продавать, сдавать во временное использование или распространять это видео.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved. Это видео предназначено для личного информационного использования. Пользователям запрещается копировать, воспроизводить, лицензировать, оформлять подписку, продавать, сдавать во временное использование или распространять это видео.
Процедура продемонстрирована Скоттом Солоу (Scott Solow), доктором стоматологических наук детской стоматологии и ортодонтики. Снято в помещении клиники педиатрической стоматологии и ортодонтии (Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building), Филадельфия, штат Пенсильвания (Philadelphia, PA).
© Elsevier Inc. All Rights Reserved. Это видео предназначено для личного информационного использования. Пользователям запрещается копировать, воспроизводить, лицензировать, оформлять подписку, продавать, сдавать во временное использование или распространять это видео.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved. Это видео предназначено для личного информационного использования. Пользователям запрещается копировать, воспроизводить, лицензировать, оформлять подписку, продавать, сдавать во временное использование или распространять это видео.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved. Это видео предназначено для личного информационного использования. Пользователям запрещается копировать, воспроизводить, лицензировать, оформлять подписку, продавать, сдавать во временное использование или распространять это видео.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved.
Это видео предназначено для личного информационного использования. Пользователям запрещается копировать, воспроизводить, лицензировать, оформлять подписку, продавать, сдавать во временное использование или распространять это видео.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved. Это видео предназначено для личного информационного использования. Пользователям запрещается копировать, воспроизводить, лицензировать, оформлять подписку, продавать, сдавать во временное использование или распространять это видео.
Процедура продемонстрирована Скоттом Солоу (Scott Solow), доктором стоматологических наук детской стоматологии и ортодонтики. Снято в помещении клиники педиатрической стоматологии и ортодонтии (Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building), Филадельфия, штат Пенсильвания (Philadelphia, PA).
© Elsevier Inc. All Rights Reserved. Это видео предназначено для личного информационного использования. Пользователям запрещается копировать, воспроизводить, лицензировать, оформлять подписку, продавать, сдавать во временное использование или распространять это видео.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved. Это видео предназначено для личного информационного использования. Пользователям запрещается копировать, воспроизводить, лицензировать, оформлять подписку, продавать, сдавать во временное использование или распространять это видео.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved. Это видео предназначено для личного информационного использования. Пользователям запрещается копировать, воспроизводить, лицензировать, оформлять подписку, продавать, сдавать во временное использование или распространять это видео.
Применение местной анестезии не требует инъекции, такая анестезия безболезненна, что особенно важно для детей и боящихся боли взрослых. Наиболее часто применяемым раствором является местный анестетик ЛАТ, который состоит из смеси 2–4% раствора лидокаина, адреналина в разведении 1:1 000 или 1:2 000 и 0,5–2% раствора тетракаина. Пропитанный несколькими миллилитрами данного анестетика ватный стоматологический тампон (или ватный шарик) по размеру раны закладывают в рану на 30 минут., что обычно обеспечивает достаточное обезболивание. Если не удается достичь полного обезболивания после аппликации местного анестетика, местный анестетик можно дополнительно ввести в область частично обезболенных краев раны, что обычно причиняет минимальную боль.
Исследование рваных ран
Рану исследуют на всю глубину с целью обнаружения инородных тел и возможного повреждения сухожилий. Часто инородное тело можно обнаружить посредством осторожной пальпации раны кончиком тупых щипцов, нащупывая отдельные фрагменты и прислушиваясь к щелчку, характерному для присутствия стеклянного или металлического инородного тела. Иногда загрязненные колотые раны (например, укус человека рядом с пястно-фаланговым суставом) следует расширить для получения хорошего обзора и проведения адекватной очистки. Глубокие раны вблизи крупных артерий должен осматривать хирург в операционной.
Хирургическая обработка рваных ран
При хирургической обработке рваных ран используют скальпель, ножницы или и то, и другое для удаления омертвевших и нежизнеспособных тканей (например, обособленных участков ткани с узким основанием и обескровленных), а также плотно прилипших к ране загрязнителей (например, смазочного вещества, краски). Размягченные и рваные края раны иссекают; обычно достаточно 1–2 мм. Иными словами: хирургическая обработка проводится не для того, чтобы преобразовать рану неправильной формы в линейную. Иногда скошенные края раны обрезают таким образом, чтобы они стали перпендикулярными.
Закрытие рваных ран
Решение о закрытии раны зависит от ее локализации, времени с момента травмы, причины травмы, степени загрязнения и наличия или отсутствия факторов риска у больного.
Большинство ран можно закрывать сразу (первичное закрытие). Обычно это подходит для неинфицированных и относительно чистых ран, полученных в сроки менее 6–8 часов (менее 12–24 часов для ран на лице и волосистой части головы).
Многие другие раны можно закрывать через несколько дней после получения травмы (отсроченное первичное закрытие). Отсроченное первичное закрытие применяют в отношении застарелых ран, к которым неприменимо первичное закрытие, особенно если появились признаки инфицирования, а также ран любого срока давности со значительной контаминацией, в частности если в ней присутствуют остатки органических веществ. Порог для применения отсроченного первичного закрытия раны понижен у больных с факторами риска плохого заживления.
Изначально обезболивание, обследование и хирургическую обработку проводят также тщательно, как и при других ранениях, но рану рыхло тампонируют марлевой салфеткой, пропитанной солевым раствором. Повязку меняют не реже 1 раза в сутки и через 3–5 сут решают вопрос о возможности закрытия раны. Если признаки инфицирования отсутствуют, рану закрывают по стандартной методике. В начальной стадии свободное закрытие таких ран может быть неэффективным и нефизиологическим, поскольку несмотря ни на что, как правило, в течение 12–24 часов края раны образуют плотную спайку.
Некоторые раны не следует закрывать. Не следует закрывать раны:
Небольшие укусы кистей рук и стоп
Колотые раны
Высокоскоростные осколочные ранения
Материалы и методы пластики рваных ран
В настоящее время для закрытия определенных ран, главным образом линейных рваных ран, подвергающихся незначительному натяжению, применяют также металлические скобы, клейкие ленты и жидкие тканевые клеи. Какой бы не был материал, предварительное ведение раны остается неизменным; распространенной ошибкой является проведение обследования раны без ее хирургической обработки в связи с запланированным, не требующим обезболивания неинвазивным закрытием.
Скобы накладывают быстро и легко из-за минимального количества инородного материала в коже вероятность развития инфекции ниже, чем при наложении швов. Однако скобы подходят только для прямых, ровных разрезов с перпендикулярными краями в областях низкого натяжения кожи. Неправильное сопоставление краев (иногда приводящее к их перехлесту) – наиболее частая ошибка.
Тканевые клеи - препараты для местного применения с адгезивными свойствами - обычно содержат октилцианоакрилат, бутилцианоакрилат или их сочетание. Они застывают в течение минуты; прочны, нетоксичны и водоустойчивы; создают барьер для проникновения микроорганизмов и обладают определенными антибактериальными свойствами. Клей не должен попадать в рану. Развитие инфекции маловероятно, косметический результат обычно хороший.
Клей лучше применять при простых, ровных ранах; его не следует использовать для ран под натяжением, если только натяжение не уменьшено с помощью глубоких кожных швов, иммобилизации или комплекса этих мероприятий. При необходимости хирургической обработки раны, наложения глубоких кожных швов или обследования под местной анестезией преимущества уменьшения боли и сокращения длительности манипуляций сводятся к минимуму. Тем не менее, пациенты не нуждаются в последующем удалении швов или снятии скоб. При длинных ранах края кожи может сопоставлять другой человек; можно также использовать лейкопластырь на время нанесения клея. Обычно, согласно рекомендациям производителя, наносят только в один слой. Клей отпадает спонтанно примерно через неделю. Избыток клея можно удалить любой мазью на основе вазелина или, в областях на достаточном расстоянии от глаз и открытых ран, ацетоном.
Клеящиеся ленты – это, вероятно, самый быстрый метод восстановления покрытия раны с очень низким коэффициентом инфицирования. Они хороши для ран, которые не находятся под натяжением. Применение таких лент затруднено на участках с подвижным кожным покровом (например, тыльная сторона кисти), так как края раны имеют тенденцию заворачиваться. Клеящиеся ленты не следует использовать на волосистых участках кожи. Клеящиеся ленты особенно удобны при ранах на конечности перед наложением гипсовой повязки, которая не позволяет своевременно снять швы. Клеящиеся ленты также можно использовать для укрепления покрытия ран после снятия швов или скоб. Перед наложением ленты кожа должна быть сухой. Для усиления склеивания многие клиницисты используют настойку бензоила. Неправильное применение может привести к образованию волдырей. Клеящиеся ленты могут быть удалены пациентом или они, в конечном счете, отпадут сами по себе.
Наложение швов является лучшим выбором метода лечения в случае
Имеющих неправильную форму, сильно кровоточащих или сложных рваных ран
Участков с дряблой кожей
Участков кожи под натяжением
Ран, требующих закрытия глубоких дермальных слоев
Поскольку швы могут служить воротами для проникновения инфекции и под кожей образуется значительное количество инородного материала, они дают наивысший процент инфицирования среди материалов, используемых для закрытия рваных ран. Шовный материал может быть моноволоконным или плетеным, рассасывающимся или нерассасывающимся. Характеристики и варианты применения этого материала варьируют (см. таблицу Шовные материалы [Suture Materials]), как правило, рассасывающийся материал применяют для глубоких кожных швов, а нерассасывающийся – для чрескожных швов. Результаты операций с использованием быстро рассасывающихся швов и нерассасывающихся швов являются сопоставимыми. Следует считать оправданным применение быстро рассасывающихся швов в таких случаях, когда удаление швов нежелательно, например, у детей и у пациентов с нарушением процессов срастания тканей. Плетеный материал обладает более высокой тканевой реактивностью и, следовательно, несет больший риск развития инфекции, чем моноволоконный; но плетеные нити мягкие, с ними легко работать, они обеспечивают надежность узлов. Существуют такие рассасывающиеся швы, которые содержат антисептические средства, например триклозан, и помогают уменьшить инфекцию.
Шовные материалы
Категория | Материал | Примечания |
|---|---|---|
Нерассасывающийся (предпочтителен для поверхностных кожных швов) | ||
Моноволоконный | Нейлон | Прочный Жесткий С ним довольно сложно работать |
Полипропилен | Ненадежный узел Мягкий, более удобный в работе Наиболее сложен в работе | |
Полибутестер | Достаточно эластичен, поэтому растягивается при отеке раны и сокращается по мере его уменьшения | |
Плетеный | Полиэстр | Низкая реактивность Не предпочтительнее моноволоконного для кожных швов |
Шелк | Мягкий, удобен в работе Хорошая надежность узлов Высокая реактивность тканей Как правило, использование ограничено в области рта, губ, век, а также при интраоральных операциях, когда особенно важно комфортное состояние больного (поскольку снятие интраоральных швов представляет определенные трудности, большинство врачей используют в этой области рассасывающиеся швы) | |
Рассасывающийся (предпочтителен для глубоких кожных швов) | ||
Моноволоконный | Полиглекапрон 25 | С ним работают, как с нерассасывающимся шовным материалом Легко проходит через ткани Низкая реактивность тканей Быстрое рассасывание (1-2 недели) |
Полидиоксанон | Очень прочный и долговечный (рассасывание, 180 суток) Жестче, работать с ним сложнее, чем с другими рассасывающимися материалами Самая низкая тканевая реактивность среди рассасывающихся материалов Со временем может выбухать | |
Природный | Кетгут, хромированый кетгут | Из внутренней оболочки кровеносных или лимфатических сосудов овцы Непрочный, быстро рассасывается (1 неделя) Низкая надежность узлов Высокая реактивность тканей Не желателен для применения |
Плетеный | На основе полигликолевой кислоты | Удобен в работе Хорошая надежность узлов Умеренная реактивность Основная прочность пропадает через 1 неделю Первый рассасывающийся шовный материал |
На основе полимолочной кислоты | Удобен в работе Хорошая надежность узлов Умеренная реактивность Основная прочность пропадает через 3 недели | |
Техника наложения швов при пластике рваных ран
Главные цели:
Плотное сопоставление краев кожи
Развернутые края раны
Устранение мертвого пространства
Сведение до минимума натяжения на ране и натяжения отдельных швов
Сведение к минимуму количества инородного материала
Относительная значимость минимизации натяжения в ране и количества инородного подкожного материала (например, глубокие кожные швы) варьирует от локализации раны. Например, при ранах на лице очень важен косметический эффект, в связи с отличным кровоснабжением риск инфицирования низкий. Следовательно, при ранах с расходящимися краями желательно применять глубокие кожные швы, которые уменьшат натяжение раны и улучшат косметический результат; даже при использовании таких швов риск инфицирования раны очень низкий. На участках, где сосудистая сеть недостаточно развита или косметический эффект не так важен, глубокие кожные швы лучше не накладывать.
Швы можно накладывать и затягивать по отдельности (узловой шов) или непрерывно (непрерывный шов). Они могут быть полностью убраны под кожу (подкожный или глубокий кожный швы) или концы нитей выводят и затягивают снаружи (чрескожный шов).
Простой глубокий кожный шов
Шов начинается и заканчивается на дне раны, так что узел глубоко спрятан. |
Если рана зияющая и ее края расходятся, то обычно сначала накладывают глубокий кожный шов (см. рисунок Простой глубокий кожный шов [Simple deep dermal suture]), затем полученную в результате узкую эпидермальную щель закрывают чрескожными швами. Раны на лице (за исключением носа и век) с расхождением краев более 5–10 мм следует закрывать глубокими кожными швами; на других частях тела допустимо большее расхождение краев раны. Чаще всего применяют узловые швы из рассасывающегося материала (например, из полимолочной кислоты, полиглекапрона 25) с нитью 4-0 или 5-0 номера (чем меньше номер, тем толще материал, с большей прочностью на разрыв). Узел шва располагают на дне раны, чтобы избежать пальпируемого вздутия, и не затягивают туго. Иногда применяют непрерывный подкожный шов, главным образом в косметических целях.
Простой кожный шов
Шов начинается и заканчивается на равном расстоянии от краев раны. Токи А и В располагаются на одной глубине. Шов располагают дальше от края раны, если рана глубокая. Края кожи должны быть вывернуты, чтобы ширина стежка в глубине раны была больше, чем на поверхности. |
Обычно эпидермис закрывают простыми узловыми швами (см. рисунок Простой кожный шов [Simple cutaneous suture]), при этом пользуются нерассасывающимися моноволоконными нитями (например, из нейлона, полипропилена). Размер шва зависит от того, где находится рана.
Для швов на участках кожи над крупными суставами и на коже волосистой части головы используются нити 3-0 или 4-0 номера.
Для ран в лицевой области используется шовный материал 5-0 или 6-0 номера.
Для закрытия ран на кистях рук используется шовный материал 5-0 номера.
В большинстве других случаев для наложения швов используются нити 4-0 или 5-0 номера.
Размер швов может незначительно варьировать в зависимости от предсказанной величины статического и динамического натяжения (например, для ран на лице, подвергаемых частому движению или большому натяжению можно использовать нити 5-0).
Швы накладывают приблизительно на глубину, равную их ширине, и помещают на расстоянии, равном расстоянию от места укола иглы до края раны (см. рисунок Расстояние между швами [Suture spacing]). Мелкие стежки (обычно проколы выполняют в 1–3 мм от края раны) используют, если важен косметический эффект, и в местах с тонкой кожей. В других случаях применяют более широкие стежки в зависимости от толщины тканей. Края раны должны быть вывернуты, чтобы ширина стежка в глубине раны была больше, чем на поверхности. Эверсии легче добиться, если рука полностью пронированна, и прокол кожи выполняют иглой под углом 90° и немного отклоненной от края кожи.
Расстояние между швами
Обычно расстояние между швами равно расстоянию между местом вкола иглы и краем раны. Швы должны начинаться и заканчиваться на одном расстоянии от края раны. |
Вертикальный матрацный шов (см. рисунок Вертикальный матрацный шов [Vertical mattress suture]) иногда используют вместо послойного закрытия при условии, что натяжение кожи незначительное; такой шов также помогает обеспечить правильный выворот края в рыхлых тканях. Непрерывный шов (см. рисунок Непрерывный шов [Running suture]) накладывают быстрее, чем узловые швы, и его можно использовать, когда края раны хорошо подогнаны.
Вертикальный матрасный шов
Первый прокол иглой такой же, как при большоя простом шве, но вместо затягивания узла, через рану выполняется еще один мальнький прокол в обратном направлении, который заканчивается на стороне первого прокола. Оба конца нити вытягиваются, чтобы сопоставить (сблизить) края раны. Точки А и В должны быть на одной глубине; тоже самое касается точек С и D; это обенспечит правильное вертикальное сопоставление краев раны. |
Непрерывный шов
Этот шов начинается с простого шва на одном из концов раны. Непродетый в иглу конец нити отрезают и затем продолжают накладывать шов; прокол под кожей выполняется перпендикулярно ране и шов накладывается приблизительно под углом 65°. Расстояние между стежками должно быть одинаковым и плотно прилегать к поверхности, кроме последнего, который остается в виде петли; через эту петлю проводят свободный конец нити и затягивают узел. |
Во всех случаях, когда это возможно, закрытие эпидермиса должно точно выровнять края раны в горизонтальном направлении по естественным кожным меткам (например, складки, морщины, края губ). Вертикальное выравнивание также важно, чтобы избежать деформации отступа. Чрезмерное натяжение кожи после закрытия определяют по наличию вдавливания кожи или ее внешнего вида по типу связки сосисок. Такое закрытие раны следует переделать, добавив глубокие кожные или чрескожные швы, либо и те и другие. Необходима подготовка краев раны, что поможет оптимальному выравниванию краев раны, когда они скошены. Например, края раны можно подвергнуть хирургической обработке либо изменить размер стежков на одной стороне, по сравнению с другой.
Курс реабилитации
Иммунизация против столбняка проводится при необходимости (см. таблицу Профилактика столбняка при рутинном ведении ран).
Мази с антибиотиками (например, бацитрацин, бацитрацин/неомицин/полимиксин) накладывают ежедневно; это может снизить риск развития инфекции и способствует поддержанию влажной среды в ране, что оптимизирует процесс заживления. Мази не применяют вместе с тканевым клеем или клеящимися лентами.
Профилактика системными антибиотиками не показана, кроме следующих случаев:
Укушенные раны конечностей
Раны с повреждением сухожилий, костей, или суставов
Возможно, раны в полости рта
Некоторые сильно загрязненные раны
Если признано необходимым, антибиотики назначают как можно раньше; первую дозу можно ввести парентерально.
Раны иммобилизуют, поскольку чрезмерная подвижность пораженной области может препятствовать заживлению. На раны вблизи суставов накладывают шины. Для иммобилизации пальцев и кистей используют толстые повязки. В течение первых 48 часов после наложения швов область ранения надо поднять выше уровня сердца, если это возможно. При ранах на верхних конечностях поддерживать определенную степень подъема области раны поможет перевязь. Больные с рваными ранами дистальных отделов нижних конечностей должны, вероятно, в течение нескольких дней избегать опоры на стопу травмированной конечности (например, с помощью костылей); нахождение ноги в приподнятом положении и ограничение в ходьбе, вероятно, будут способствовать лучшему заживлению.
Уход за раной должен быть тщательным. Рана должна быть чистой и сухой; обычно накладывают неприлипающие и непроницаемые для бактерий повязки. Мази с антибиотиками накладывают ежедневно до тех пор, пока не сняты швы. Ответственный больной может сам осматривать небольшие чистые раны, но при ранах высокого риска и у безответственных больных предпочтительнее ранний осмотр врачом. Через 12 часов хорошо заживающие раны можно осторожно очистить от раневого отделяемого водой, разведенной наполовину перекисью водорода, либо водой и мылом. Можно быстро принять душ, но длительного намокания раны следует избегать.
Раневая инфекция развивается в 2–5% рваных ран – постоянно усиливающаяся боль в течение ≥ 12 часов и дольше после закрытия часто является первым проявлением инфекции, а первичные признаки ее – покраснение кожи на площади более 0,5 см от краев раны, отек, болезненность при дотрагивании и повышение температуры кожи в области раны. Более поздние признаки включают повышение температуры тела, гнойное отделяемое и восходящий лимфангит. Назначают системные антибиотики, эффективные против кожной микрофлоры, обычно цефалоспорины первого поколения (например, цефалексин 500 мг перорально, 4 раза в день) или пенициллин 500 мг перорально, 4 раза в день при инфекциях ротовой полости. Развитие инфекции, начавшееся спустя > 5–7 сут. после травмы, предполагает оставленное в ране инородное тело.
Шовный материал (за исключением тканевого клея) удаляют в различные сроки в зависимости от локализации раны. На лице швы снимают на 3–5 сутки, чтобы избежать видимых следов от швов и вколов; некоторые врачи накладывают еще на несколько дней липкие ленты для укрепления швов. Швы и скобы на туловище и верхних конечностях удаляют через 7-10 сут. Швы и скобы на кисти, пальцах, разгибательных поверхностях локтевого и коленного суставов и в любом месте ниже коленного сустава – по прошествии не менее 10–12 сут.
