Нарушения циркадного ритма сна развиваются вследствие десинхронизации между внутренним циклом «сон–бодрствование» и внешним циклом смены дня и ночи. Как правило, пациенты страдают от инсомнии и/или ПДС, которые разрешаются по мере самостоятельной перестройки внутренних циркадных ритмов. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение зависит от этиологии заболевания.
При нарушениях циркадного ритма, эндогенные ритмы «сон–бодрствование» (биологические часы) и внешний цикл «свет-темнота» смещаются (десинхронизируются). Причины могут быть эндогенными (например, синдром задержки фазы сна или синдром фазового опережения сна) или экзогенными (например, синдром смены часового пояса, посменная работа). Нарушения циркадного ритма сна могут происходить среди пациентов с болезнью Альцгеймера или болезнью Паркинсона, а также среди пациентов, перенесших травму головы или энцефалит.
Если присутствуют внешние причины, отличные от циркадных ритмов тела, включающие температуру и секрецию гормонов, может произойти синхронизация с циклом «свет-темнота» (внешним) и десинхронизация ритмов друг с другом (внутренняя десинхронизация); в дополнение к инсомнии и чрезмерной сонливости, эти изменения могут вызвать тошноту, недомогание, раздражительность и депрессию. Также может быть повышен риск сердечно-сосудистых (1) и метаболических нарушений (2).
Особенно тяжело адаптироваться к повторяющимся циркадным сдвигам (например, из-за частых путешествий на большие расстояния или работы по вахтовому методу), тем более если эти сдвиги происходят в направлении против движения часовой стрелки. Перемещение против часовой стрелки вызывает сдвиг фазы биологических ритмов, при котором пробуждение и засыпание происходят раньше (например, при полете на восток, а также при скользящем графике работы вечер-ночь или день). Симптомы разрешаются в течение нескольких дней или, у некоторых пациентов (например, пожилого возраста), в течение нескольких недель или месяцев; при этом наблюдается перестройка ритмов. Поскольку свет является сильнейшим синхронизатором циркадных ритмов, для ускорения реадаптации можно прибегнуть к воздействию яркого света (солнечный свет или искусственный свет интенсивностью 5000–10 000 люксов) после желаемого времени пробуждения и использованию солнцезащитных очков для уменьшения воздействия света перед желаемым временем отхода ко сну. Может быть полезным прием мелатонина перед сном.
Пациенты с нарушениями циркадных ритмов часто прибегают к помощи алкоголя, снотворных препаратов и стимуляторов.
К нарушениям циркадного ритма относятся следующие состояния:
Синдром смены часовых поясов, jet lag (сбой биоритма при перемещении в другой часовой пояс)
Нарушение сна при сменной работе, вахтовой работе
Нарушения циркадного ритма сна, синдромы нарушений фаз сна
Синдром смены часовых поясов, jet lag (сбой биоритма при перемещении в другой часовой пояс)
Джетлаг вызван быстрым перемещением через 2 и более часовых пояса. "Путешествие на восток" (перенос сна на более раннее время) вызывает более выраженный сбой, чем "путешествие на запад" (перенос сна на более позднее время).
По возможности перед дальней поездкой путешественникам рекомендуется постепенно смещать цикл «сон–бодрствование», чтобы адаптировать его к условиям места предполагаемого пребывания; после прибытия на новое место им следует максимизировать воздействие дневного света (особенно утром) на протяжении светового дня и воздействие темноты перед сном. Кроме этого, в течение короткого периода после прибытия можно применять снотворные средства кратковременного действия и/или стимулирующие препараты (например, модафинил - в РФ не зарегистрирован).
Нарушение сна при сменной работе, вахтовой работе
Тяжесть симптомов пропорциональна следующему
Частоте смен при посменной работе
Интенсивности каждого изменения
Количеству ночей работы подряд
Продолжительности смен
Частоте перемещений против часовой стрелки (опережение сна)
Работа посменно (т. е. полный рабочий день ночью или вечером) предпочтительнее с биологической точки зрения; чередование смен должно происходить по часовой стрелке (т. е. день-вечер-ночь). Однако, даже при фиксированной посменной работе отмечаются нарушения, потому что дневной шум и свет ухудшают качество сна, и рабочие часто сокращают отведенное на сон время, чтобы участвовать в общественных или семейных событиях.
Сменные работники должны максимально использовать яркий свет (солнечный свет или, для работающих по ночам, специально сконструированные яркие искусственные световые короба) в то время, когда они должны бодрствовать, а также следить за тем, чтобы в спальне было максимально темно и тихо во время дневного сна. Также полезно носить солнцезащитные очки по дороге домой утром в ожидании сна, если только они не вызывают сонливости во время вождения. Целесообразно использовать маски для сна и генераторы белого шума. Прием мелатонина перед сном также может быть полезным. При устойчивых нарушениях сна, негативно сказывающихся на повседневной деятельности, показано разумное применение короткодействующих снотворных и стимулирующих препаратов.
Нарушения циркадного ритма сна, синдромы нарушений фаз сна
У пациентов с этими синдромами качество и продолжительность сна находятся в пределах нормы и укладываются в рамки 24-часового циркадианного ритма, однако этот цикл не синхронизирован с желаемым или необходимым временем пробуждения. В некоторых случаях цикл не составляет 24 часа, и пациенты каждый день просыпаются и засыпают раньше или позже. Если есть возможность придерживаться их естественного цикла, то у пациентов не наблюдается симптомов.
Синдром отсроченного наступления фаз сна: для него характерно позднее наступление сна и позднее пробуждение (например, 3:00 ночи и 10:00 утра). Такая картина чаще встречается в подростковом возрасте, чем во взрослом. Необходимость раннего подъема, чтобы пойти на работу или в школу, сопряжена с повышенной дневной сонливостью, плохой успеваемостью в школе и пропуском утренних занятий. Их можно отличить от людей, которые ложатся спать поздно, потому что они не могут заснуть раньше, даже если и пытаются. Небольшая задержка времени засыпания (менее 3 часов) лечится постепенным более ранним пробуждением, а также терапией ярким дневным светом; возможен прием мелатонина за 4-5 часов до желаемого сна. Альтернативный метод заключается в постепенной задержке отхода ко сну и времени пробуждения на 1–3 часа в день до достижения правильного времени засыпания и пробуждения.
Синдром фазового опережения сна: этот синдром (раннее засыпание и раннее пробуждение) чаще встречается у пожилых людей и лечиться воздействием яркого света вечером и использованием светозащитных очков утром.
Синдром не-24-часового цикла сна и бодрствования: этот синдром встречается гораздо реже и характеризуется свободно текущим ритмом сна и бодрствования. Длина цикла сон–бодрствование остается неизменной, но выходит за рамки 24 часов, приводя к ежедневной задержке засыпания и пробуждения на 1-2 часа. Это нарушение чаще встречается среди слепых людей. Тасимелтеон (в РФ не зарегистрирован), агонист рецептора мелатонина, может увеличить продолжительность сна в ночное время и уменьшить продолжительность дневного сна у полностью слепых пациентов, имеющих это нарушение.
Справочные материалы
1. Chellappa SL, Vujovic N, Williams JS, Scheer FAJL. Impact of circadian disruption on cardiovascular function and disease Trends Endocrinol Metab 30(10):767-779, 2019. doi: 10.1016/j.tem.2019.07.008
2. Depner CM, Stothard ER, Wright KP Jr. Metabolic consequences of sleep and circadian disorders. Curr Diab Rep 14(7):507, 2014 . doi: 10.1007/s11892-014-0507-z
