Внутримозговое кровоизлияние – локальное кровотечение из кровеносных сосудов в паренхиму головного мозга. Наиболее частой причиной кровоизлияния является артериальная гипертензия. Типичными проявлениями являются очаговая неврологическая симптоматика, часто – внезапная головная боль, тошнота и нарушение сознания. Диагноз подтверждается с помощью КТ или МРТ. Лечение включает в себя контроль артериального давления, поддерживающую терапию и, в некоторых случаях, хирургическое вмешательство.
В большинстве случаев кровоизлияния развиваются в базальных ганглиях, долях большого мозга, мозжечке или мосте. Наиболее распространенным местом кровотечения вследствие артериальной гипертензии является путамен. Кровоизлияния могут возникать и в других областях ствола мозга или в среднем мозге.
Этиология внутримозгового кровоизлияния
Внутримозговое кровоизлияние обычно развивается при разрыве атеросклеротически измененной небольшой артерии, стенка которой подверглась изменениям в результате длительного существующего повышения АД. Внутримозговые кровоизлияния при артериальной гипертензии обычно бывают обширными, единичными и очень тяжелыми. Другие устранимые факторы риска, которые способствуют развитию атеросклеротических гипертонических внутримозговых кровоизлияний, включают курение, ожирение и диета с высокой степенью риска (например, с высоким содержанием насыщенных жиров, транс-жиров и калорий). Употребление кокаина, а иногда и других симпатомиметиков или медикаментов может вызвать тяжелую транзиторную гипертензию, приводящую к кровоизлиянию.
Реже, внутричерепные кровоизлияния случаются в результате врожденной аневризмы, артериовенозных мальформаций или других сосудистых мальформаций, травмы, микотической аневризмы, инфаркта головного мозга (геморрагического инфаркта), основной или метастатической опухоли мозга, избыточной антикоагуляционной терапии, дискразии крови, диссекции внутричерепных артерий, болезни Моямоя, нарушения гемостаза или сосудистой системы. Наиболее распространенные причины метастатического внутримозгового кровоизлияния включают меланому, почечно-клеточную карциному и хориокарциному.
Нередко лобарные внутримозговые кровоизлияния (гематомы в долях мозга, кнаружи от базальных ганглиев) являются следствием амилоидной ангиопатии, которая развивается при отложении амилоида в артериях головного мозга (церебральная амилоидная ангиопатия), поражающей преимущественно людей старческого возраста. Лобарные кровоизлияния могут быть множественными и рецидивирующими.
Патофизиология внутримозгового кровоизлияния
Хроническая артериальная гипертензия приводит к формированию микроаневризм (аневризм Шарко-Бушара) в мелких перфорирующих артериях, которые могут разорваться и вызвать внутримозговое кровоизлияние.
Кровь из внутримозговой гематомы накпливается в виде объемного образования, которое расслаивает и сдавливает прилежащую ткань мозга, вызывая неврологические нарушения. Большие гематомы вызывают повышение внутричерепного давления. Давление, создаваемое супратенториальной гематомой и сопутствующим отеком мозга, может привести к транстенториальному вклинению головного мозга, вызывающему сдавление ствола мозга и часто – вторичные кровоизлияния в среднем мозге и мосте.
Если кровоизлияние происходит в желудочковую систему (внутрижелудочковое кровоизлияние), то кровь может вызвать острую гидроцефалию, которая является независимым прогностическим фактором худшего исхода после внутримозгового кровоизлияния. Мозжечковые гематомы могут увеличиваться и блокировать 4-ый желудочек с развитием острой гидроцефалии или сдавливать ствол мозга. Гематомы мозжечка размером > 3 см в диаметре могут вызывать смещение срединных структур мозга или грыжеообразование.
Грыжеообразование мозга, кровоизлияние в средний мозг или варолиев мост, внутрижелудочковое кровоизлияние, острая гидроцефалия или сдавление ствола могут сопровождаться нарушением сознания, комой и привести к гибели больного.
Симптомы и признаки внутримозгового кровоизлияния
Симптомы внутричерепного кровоизлияния обычно начинаются с внезапной головной боли, нередко во время нагрузки. Тем не менее, у пожилых людей головная боль может быть умеренной или отсутствовать. Часто развивается потеря сознания в течение нескольких секунд или минут. Часто также наблюдаются тошнота, рвота, бред, и очаговые или генерализованные судорожные припадки.
Неврологические расстройства, как правило, внезапные и прогрессивные. Обширные кровоизлияния в полушариях вызывают гемипарез, а в задней ямке – симптомы поражения мозжечка или ствола (насильственное отведение глазных яблок или офтальмоплегия, стерторозное [храпящее] дыхание, точечные зрачки, кома).
Обширные кровоизлияния более, чем у половины больных заканчиваются летальным исходом в течение нескольких дней. У выживших пациентов сознание возвращается и неврологический дефицит постепенно регрессирует по мере рассасывания излившейся крови. Иногда у пациентов остаточный неврологический дефицит оказывается на удивление небольшим, поскольку кровоизлияние в меньшей степени приводит к повреждению головного мозга, чем инфаркт.
Менее обширные кровоизлияния могут вызывать очаговую симптоматику без нарушения сознания, с умеренной головной болью и тошнотой или без них. Симптомы могут быть такими же, как и при ишемическом инсульте.
Диагностика внутримозгового кровоизлияния
Нейровизуализация
Кровоизлияние в мозг следует заподозрить при внезапном появлении головной боли, очаговой неврологической симптоматики и нарушении сознания, особенно у больных с факторами риска.
Внутримозговое кровоизлияние следует отличать от
Другие причины острых неврологических нарушений (например, эпилептический припадок, гипогликемия)
Уровень глюкозы в крови должен быть немедленно измерен у постели больного.
Проводится развернутый анализ крови (CBC) и исследование свертывающей системы крови (международное нормализованное отношение [МНО], частичное тромбопластиновое время [ЧТВ], количество тромбоцитов).
Необходимо немедленно провести КТ или МРТ. Нейровизуализация, как правило, является диагностической. Если нейровизуализация не выявила кровоизлияния, но клинически подозревается субарахноидальное кровоизлияние необходимо провести люмбальную пункцию для выявления ксантохромии.
КТ-ангиография, выполненная через несколько часов после начала кровотечения, может показать области, где возникло кровоизлияние и образование сгустка (признак в виде пятна). Этот симптом указывает на то, что кровотечение продолжается, и предполагает, что гематома будет расширяться, и приведет к неблагоприятному результату.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
By permission of the publisher. Из Furie K, et al. In Atlas of Clinical Neurology. Edited by RN Rosenberg. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Лечение внутримозгового кровоизлияния
Поддерживающие меры
Контроль изменяемых факторов риска
В некоторых случаях – хирургическое лечение (например, в большинстве случаев при кровоизлияниях в мозжечок размерами > 3 см)
Лечение внутримозгового кровоизлияния включает в себя поддерживающую терапию и контроль изменяемых факторов риска.
Антикоагулянты и антиагреганты противопоказаны. Если пациенты употребляли антикоагулянты, для нейтрализации антикоагуляционных эффектов, по возможности, назначают свежезамороженную плазму, концентрат протромбинового комплекса, витамин К или переливание тромбоцитов по показаниям. Антидотами для прямых пероральных антикоагулянтов являются идаруцизумаб для дабигатрана и андексанет альфа для апиксабана и ривароксабана.
В соответствии с рекомендациями руководства Американской ассоциации сердца и Американской ассоциации инсульта от 2022 года, повышенное артериальное давление может быть безопасно снижено до уровня систолического артериального давления 140 мм рт. ст., если систолическое артериальное давление находится в пределах от 150 мм рт. ст. до 220 мм рт. ст. и если нет противопоказаний для неотложной антигипертензивной терапии (1). Если систолическое артериальное давление > 220 мм рт. ст., лечение гипертонии можно проводить агрессивно путем непрерывной внутривенной инфузии; в таких случаях, следует осуществлять частый контроль систолического артериального давления. Вначале внутривенно вводится никардипин (в РФ не зарегистрирован) в дозе 2,5 мг/час; затем доза увеличивается на 2,5 мг/час через каждые 5 минут до достижения максимальной дозы 15 мг/час; целью является снижение систолического артериального давления на 10–15%. Цель состоит в том, чтобы избежать высоких пиков и вариабельности артериального давления, тем самым обеспечивая устойчивый контроль АД и улучшая функциональный результат. Рекомендуется поддерживать АД на уровне, близком к 130/80 мм рт. ст. и проводить его частый мониторинг для исключения эпизодов гипотензии. У пациентов с систолическим АД > 150 мм рт. ст. внезапное снижение его до уровня < 120 мм рт. ст. может привести к неблагоприятным последствиям (например, острое повреждение почек).
Гематома полушарий мозжечка диаметром > 3 см может вызвать смещение срединных структур и грыжеобразование поэтому хирургическое удаление гематомы часто может оказаться жизнеспасающей операцией. Раннее удаление больших лобарных гематом также может увеличить выживаемость, однако в этих случаях часто развивается повторное кровоизлияние, что может привести к увеличению неврологических нарушений. Раннее удаление глубоких гематом проводится редко, поскольку хирургическое лечение сопряжено с высокой летальностью и формированием выраженных неврологических нарушений.
Поскольку наличие гидроцефалии прогнозирует худший исход после внутримозгового кровоизлияния, хирурги могут установить наружный вентрикулярный дренаж для быстрого снижения внутричерепного давления. Эта процедура может спасти жизнь.
Противосудорожные препараты обычно не используются профилактически; они применяются, только если у пациента случился приступ.
Справочные материалы по лечению
1. Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, et al: 2022 Guideline for the management of patients with spontaneous intracerebral hemorrhage: A guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 53 (7):e282–e361, 2022. doi: 10.1161/STR.0000000000000407 Epub 2022 May 17.
Основные положения
При внутримозговом кровоизлиянии часто возникают внезапные острые симптомы (например, внезапная тяжелая головная боль, потеря сознания, рвота), но головная боль может отсутствовать или быть умеренной (особенно у пожилых людей), а мелкие кровоизлияния могут имитировать ишемический инсульт.
Немедленно выполняют КТ или МРТ, а также анализ на уровень глюкозы у постели больного.
Специфическая поддерживающая терапия может включать нейтрализацию действия антикоагулянтов и снижение АД до 140 мм рт. ст., если систолическое АД находится в интервале между 150 и 220 мм. рт. ст.; если систолическое АД > 220 мм. рт. ст. – проводят агрессивное снижение АД путем непрерывной в/в инфузии никардипина.
Следует избегать колебаний АД и поддерживать АД < 140 мм рт. ст., но не ниже 130 мм рт. ст.
Рассматривают хирургическое удаление гематом лобных отделов головного мозга и гематом размером > 3 см в полушарии мозжечка.
Рассмотрите возможность размещения внешнего желудочкового дренажа для некоторых пациентов с признаками гидроцефалии и повышенным внутримозговым давлением.
