Пограничное расстройство личности характеризуется преобладающей тенденцией к нестабильности, гиперчувствительности в межличностных отношениях, нестабильной самооценкой, крайние колебаниями настроения и импульсивностью. Диагноз ставится на основании клинических критериев. Лечение - психотерапия и иногда медикаментозная терапия.
(См. также Обзор расстройств личности (Overview of Personality Disorders)).
Пациенты с пограничным расстройством личности не переносят одиночество; делают отчаянные усилия, чтобы их не оставили одних, порождают кризисные ситуации, проявляя суицидальные жесты, чтобы получить внимание и заботу других.
Приведенные показатели распространенности пограничного расстройства личности в США варьируются. Расчетная медианная распространенность заболевания составляет 2,7%, однако может достигать 5,9% (1). У пациентов на стационарном лечении с нарушениями психического здоровья распространенность составляет около 20%. Около 75% пациентов с этим расстройством – женщины, но в общей численности населения США соотношение между мужчинами и женщинами составляет 1:1.
Часто сопровождаются сопутствующими заболеваниями. У пациентов часто наблюдаются аффективные расстройства, соматические расстройства, игровая зависимость или расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ (2).
Общие справочные материалы
1. Morgan TA, Zimmerman M: Epidemiology of personality disorders. In Handbook of Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment. 2nd ed, edited by WJ Livesley, R Larstone, New York, NY: The Guilford Press, 2018, pp. 173-196.
2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022, pp 752.
Этиология пограничного расстройства личности
Стрессы в раннем детстве могут способствовать развитию пограничного расстройства личности. Эпизоды физического и сексуального насилия, пренебрежение, разлука с воспитателями и/или потеря родителя в детстве, часто встречаются у пациентов с пограничным расстройством личности.
У некоторых людей присутствует генетическая предрасположенность к патологической реакции на стресс в жизненной среде и в этом случае, очевидно, пограничное расстройство проявляется как наследственный компонент. Среди родственников первой линии родства пациентов с пограничным расстройством личности вероятность возникновения аналогичного расстройства в 5 раз выше по сравнению с общей популяцией (1).
Нарушения функций мозга и нейрорегуляторных систем могут также способствовать заболеванию, но присутствуют не у всех пациентов с пограничным расстройством личности (2).
Справочные материалы по этиологии
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022, pp 755.
2. Stanley B, Siever LJ: The interpersonal dimension of borderline personality disorder: Toward a neuropeptide model. Am J Psychiatry 167(1):24-39, 2010. doi: 10.1176/appi.ajp.2009.09050744
Симптомы и признаки пограничного расстройства личности
Пациенты с пограничным расстройством личности чувствуют сильный страх или гнев, когда считают, что их проигнорировали или отвергли. Например, они могут испытывать панику или впадать в ярость, когда кто-то значимый для них отменяет встречу или опаздывает на пару минут. Они полагают, что эта покинутость свидетельствует о том, что они плохие. Они боятся быть покинутыми, так как они не хотят оставаться в одиночестве.
Эти пациенты, как правило, внезапно и резко меняют свою точку зрения. В начале отношений они могут идеализировать потенциальных любимых или тех, кто заботится о них, требуя, чтобы на них тратили много времени и все разделяли. Внезапно, они могут почувствовать, что партнер недостаточно о них заботится и будут разочарованы; могут начать унижать другого или сердиться. Этот переход от идеализации к обесцениванию отражает их черно-белое мышление (расщепление, разделение на хороший и плохой).
Пациенты с пограничным расстройством личности могут сопереживать и оказывать заботу, только если чувствуют, что другой будет доступен для них всякий раз, когда это необходимо.
Пациенты с этим расстройством трудно контролируют свой гнев, часто ведут себя неуместно и сильно злятся. Они выражают свой гнев c едким сарказмом и горечью или гневными тирадами, часто направляя его на близких или любимых, как плату за пренебрежение или покинутость. После взрыва эмоций, они часто чувствуют стыд и вину, подкрепляя в своих глазах образ себя плохого.
Также самооценка пациентов с пограничным расстройством личности может резко и кардинально меняться, проявляясь внезапной сменой своих целей, ценностей, суждений, карьеры, друзей и т.д. В один момент они могут требовать повышенного внимания, а в следующий момент могут воспылать праведным гневом, что с ними обращаются неправильно. Несмотря на то, что, как правило, они считают себя плохими, иногда они чувствуют, что они вовсе не существуют, например, когда никто не заботится о них. Часто они чувствуют внутреннюю пустоту.
Изменения в настроении (например, интенсивная дисфория, раздражительность, тревога) обычно длятся всего несколько часов, редко более нескольких дней; они могут отражать крайнюю чувствительность таких пациентов на напряжение в межличностных отношениях.
Пациенты с пограничным расстройством личности часто саботируют себя, когда уже почти достигли своей цели. Например, они могут бросить школу незадолго до окончания или могут разрушить многообещающие отношения.
Импульсивность, которая наносит вред пациентам, является распространенным явлением. Эти пациенты могут играть в азартные игры, заниматься небезопасным сексом, переедать, безответственно водить автомобиль, злоупотреблять наркотическими веществами или чрезмерно тратить средства. Очень распространено суицидальное поведение, жесты, а также угрозы и самоповреждение (например, нанесение порезов, ожогов). Несмотря на то, что многие самоповреждающие действия не совершаются с идеей завершить жизнь, риск самоубийства у этих пациентов в 40 раз выше, чем в общей численности населения. Около 8–10% этих пациентов умирают в результате самоубийства (1). Причиной самоповреждающих действий обычно является отвержение, риск быть покинутым, а также разочарование в близком или любимом человеке. Во время диссоциативного эпизода пациенты могут наносить себе увечья, чтобы компенсировать свое плохое состояние, чтобы подтвердить свою способность чувствовать или отвлечься от болезненных эмоций.
Диссоциативные эпизоды, параноидальные мысли, а иногда симптомы подобные психотическим (например, галлюцинации, идеи отношений) могут быть вызваны сильным стрессом, как правило, страхом покинутости, будь то реальными или воображаемыми. Эти симптомы носят временный характер и, как правило, не достаточно выражены, чтобы рассматривать их в качестве отдельного расстройства. У большинства пациентов диссоциативные симптомы со временем уменьшаются, а частота рецидивов низкая. Тем не менее, функциональное состояние обычно не улучшается так сильно, как симптомы.
Справочные материалы по симптоматике
1. Pompili M, Girardi P, Ruberto A, et al: Suicide in borderline personality disorder: A meta-analysis. Nord J Psychiatry 59(5):319-324, 2005. doi: 10.1080/08039480500320025
Диагностика пограничного расстройства личности
Критерии Руководства по диагностике и статистике ментальных нарушений, 5-е изд., переработанное (DSM-5-TR)
Для постановки диагноза пограничного расстройства личности (1), необходимо наличие у пациентов
Постоянная тенденция к нестабильности отношений, самооценки и эмоций (т.е., эмоциональная дисрегуляция) и выраженная импульсивность.
Эта тенденция проявляется при наличии ≥ 5 из следующих признаков:
Отчаянные усилия избежать состояния покинутости (реальной или воображаемой)
Нестабильные, интенсивные отношения, с периодами идеализации и обесценивания другого
Нестабильная самооценка или самоощущение
Импульсивность в ≥ 2 сферах, в которых пациент может наносить себе вред (небезопасный секс, переедание, опасное вождение)
Повторяющееся суицидальное поведение и/или жесты, угрозы, или самоповреждение
Быстрое изменение настроения, длящееся обычно всего несколько часов и редко больше нескольких дней
Стойкое чувство пустоты
Неадекватно сильный гнев или неконтролируемый гнев
Временные параноидальные мысли или серьезные диссоциативные симптомы, вызванные стрессом
Кроме того, необходимо, чтобы симптомы начались проявляться в раннем взрослом возрасте, но возможно их появление и в подростковом возрасте.
Дифференциальная диагностика
Пограничное расстройство личности наиболее часто путают с
биполярным расстройством: это расстройство также характеризуется большими колебаниями настроения и поведения. Однако при пограничном расстройстве личности наблюдается частая смена настроения в ответ на стресс, особенно в межличностных отношениях, в то время как при биполярном расстройстве настроение является более устойчивым и менее реактивным и у пациентов часто наблюдаются значительные изменения в уровне энергии и активности.
Другие расстройства личности имеют сходные проявления.
Пациенты с истерическим расстройством личности или нарциссическим расстройством личности: пациенты с любым из этих расстройств могут постоянно нуждаться во внимании и быть манипулятивными, но пациенты с пограничным расстройством личности также считают себя плохими и ощущают внутреннюю пустоту. Некоторые пациенты отвечают критериям нескольких расстройств личности.
Дифференциальная диагностика пограничного расстройства личности также включает
Депрессивные расстройства и тревожное расстройство можно отличить от пограничного расстройства личности по наличию отрицательной самооценки, небезопасных привязанностей, а также чувствительности к отвержению. Эти черты являются характерными для пограничного расстройства личности и, как правило, отсутствуют у пациентов с аффективным или тревожным расстройством.
Расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ: может быть трудно определить, являются ли импульсивность и заметные изменения настроения результатом расстройства, вызванного употреблением психоактивных веществ, или пограничного расстройства личности. Тем не менее наличие других признаков пограничного расстройства личности (например, расстройство идентичности, аффективная нестабильность), особенно в периоды трезвости, помогает различить эти 2 расстройства.
Посттравматическое стрессовое расстройство: хотя многие пациенты с пограничным расстройством личности имеют травмы в анамнезе, пациенты с посттравматическим стрессовым расстройством имеют рецидивирующие симптомы, связанные с повторным переживанием травматического события, а также повышенную возбудимость, которые не являются признаками пограничного расстройства личности. Коморбидность между этими двумя расстройствами высока.
Многие нарушения в дифференциальной диагностике пограничного расстройства личности связаны с этим.
Справочные материалы по диагностике
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022, pp 752-757.
Лечение пограничного расстройства личности
Психотерапия
Иногда лекарства
Общие принципы лечения пограничного расстройства личности такие же, как и при всех других расстройствах личности.
Выявление и лечение сосуществующих нарушений имеет важное значение для эффективного лечения пограничного расстройства личности.
Психотерапия
Основным лечением пограничного расстройства личности является психотерапия.
Несколько различных психотерапевтических вмешательств эффективны в предотвращении суицидального поведения, интенсивности симптомов депрессии и улучшению функционирования пациентов с этим заболеванием (1).
Когнитивно-поведенческая терапия сфокусирована на проблемах эмоциональной дисрегуляции и отсутствия социальных навыков. Она включает в себя следующее:
Диалектическую поведенческую терапию (сочетание индивидуальных и групповых сессий, где терапевты выступают в качестве коучей и доступны по вызову круглосуточно)
Системный тренинг по эмоциональной предсказуемости и решению проблем (STEPPS)
В программу STEPPS входят еженедельные групповые занятия в течение 20 недель. Пациентов обучают навыкам управления своими эмоциями, а также учат бороться со своими негативными ожиданиями и лучше заботиться о себе. Они учатся ставить цели, избегать употребления незаконных веществ, улучшать свои привычки в еде, сне и физических упражнениях. Пациентов просят определить команду поддержки, состоящую из друзей, членов семьи и врачей, которые готовы помочь им, когда они находятся в кризисной ситуации.
Другие интервенции, направленные на расстройства эмоционального восприятия пациентом себя и других. Эти вмешательства включают следующее:
Терапия, основанная на ментализации
Психотерапия переноса
Схемная терапия
Ментализация ссылается к способности людей размышлять и понимать собственное состояние ума и состояние ума других. Ментализацию можно освоить с помощью безопасной привязанности к близкому. Лечение, основанное на ментализации, помогает пациентам справляться со следующими функциями:
Эффективно регулировать свои эмоции (например, умению успокаиваться, когда встревожен)
Пониманию того, как они влияют на свои проблемы и трудности с другими
Размышлению и пониманию других
Тем самым помогая им относиться к другим с сочувствием и состраданием.
Психотерапия, сфокусированная на переносе прежде всего обращает внимание на взаимодействии между пациентом и терапевтом. Терапевт задает вопросы и помогает пациентам размышлять об их реакциях, чтобы они могли увидеть преувеличенное, искаженное и нереальное самовосприятие во время сеанса. Акцент на настоящий момент (отношение пациента к терапевту), а не на прошлое. Например, когда робкий тихий пациент внезапно становится враждебным и аргументированным, терапевт может спросить, заметил ли он изменения в чувствах, а затем попросить пациента поразмышлять о том, как пациент воспринимал терапевта и самого себя после изменений. Целью является:
Оказание помощи пациентам в формировании более стабильного и реалистичного самовосприятия и восприятия других людей
Обращаться с другими более здоровым образом через перенос к терапевту
Схема-ориентированная терапия – это интегративная терапия, которая сочетает в себе когнитивно-поведенческую терапию, теорию привязанности, психодинамическую концепцию и эмоционально-фокусированную терапию. Терапия сосредоточена на работе с выработанными годами дезадаптивными паттернами мышления, чувствами, поведением и копинг механизмами (схемами), на техниках аффективных изменений и терапевтических отношениях, где терапевт времена берет на себя роль родителя. Незначительное повторное воспитание предполагает установлению доверительных отношений между пациентом и терапевтом (в профессиональных рамках), что позволяет терапевту оказывать пациенту поддержку в том, что он упустило время подросткового периода, что вследствие привело к неадаптивному поведению.
Цель схема-терапии – помочь пациентам изменить свои схемы поведения. Терапия проходит в 3 этапа:
Оценка: определение соответствующих схем
Осведомленность: Распознавание схем, когда они проявляются в повседневной жизни
Изменение поведения: Замещение негативных мыслей, чувств и поведения на более здоровые
В то время как большинство видов психотерапии при пограничном расстройстве личности требуют специализированной подготовки и наблюдения, для пациентов с пограничным расстройством личности подходом является "хорошее психиатрическое лечение" (good psychiatric management), разработанное для применения врачами общей практики. Оно включает в себя набор принципов и практик, которые включают индивидуальную терапию один раз в неделю; психообразование о пограничном расстройстве личности, целях лечения и ожиданиях; а иногда и лекарства. Основное значение придается реакциям пациента на межличностные стрессоры в повседневной жизни.
Также полезна поддерживающая психотерапия. Цель заключается в установлении эмоциональных, поощряющих, благоприятных отношений с пациентом и, таким образом, возможность помочь пациенту развить здоровые защитные механизмы, особенно в межличностных отношениях.
Медицинские препараты
Лекарственные препараты не всегда эффективны при основных симптомах пограничного расстройства личности и должны использоваться с осторожностью. В целом, их использование должно быть ограничено отдельными сопутствующими психическими состояниями (например, большим депрессивным расстройством) (2).
При использовании селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) обычно переносятся хорошо; риск смертельной передозировки минимален. Однако СИОЗС проявляют лишь незначительную эффективность в терапии депрессии и тревоги у пациентов с пограничным расстройством личности. Другие препараты, которые могут быть использованы для лечения сопутствующих психических заболеваний, включают:
Стабилизаторы настроения: при депрессии, тревожности, лабильности настроения и импульсивности
Атипичные нейролептики 2-ого поколения: для лечения тревоги, гнева, лабильности настроения и когнитивных расстройств, в том числе преходящих когнитивных искажений, обусловленных стрессами (например, параноидальные мысли, черно-белое мышление, тяжелая когнитивная дезорганизация)
Бензодиазепины и стимуляторы не рекомендуются из-за потенциального риска зависимости, передозировки, расторможенности и утечки лекарственных препаратов.
Справочные материалы по лечению
1. Stoffers JM, Völlm BM, Rücker G, et al: Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev 2012(8):CD005652, 2012. doi: 10.1002/14651858.CD005652.pub2
2. Leichsenring F, Heim N, Leweke F, et al: Borderline personality disorder: A review. JAMA 329(8):670-679, 2023. doi: 10.1001/jama.2023.0589
