Пептическая язва – это дефект слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, обычно желудка (желудочная язва) или начальных отделов двенадцатиперстной кишки (дуоденальная язва), которая проникает за мышечную пластинку. Практически все язвы вызваны бактерией Helicobacter pylori или приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Типичные сиптомы включают жгучую эпигастральную боль, которая обычно проходит после еды. Диагноз ставится на основании эндоскопии и анализа на Helicobacter pylori. Лечение включает в себя подавление выработки кислоты, эрадикацию H. pylori (если она присутствует), а также исключение негативного воздействия НПВС.
(См. также Обзор секреции кислоты и Обзор гастритов).
Размеры язв могут колебаться от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Язвы отличаются от эрозий глубиной; эрозии более поверхностные и не проникают за мышечную пластинку слизистой оболочки.
Язвы могут возникать в любом возрасте, включая ранний детский и детский, но наиболее часто – у взрослых среднего возраста.
Этиология язвенной болезни
H. pylori и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) нарушают нормальную защиту и репарацию слизистой оболочки, делая ее более чувствительной к кислоте. H. pylori имеются у 50–70% больных с язвой двенадцатиперстной кишки и у 30–50% больных с язвой желудка. После устранения инфекции H. pylori рецидив язвенной болезни наступает только в 10% случаев по сравнению с 70% рецидивов у больных, получавших лечение, направленное только на подавление выработки кислоты. За счет НПВС теперь относят > 50% случаев пептических язв.
Курение является фактором риска развития язв и их осложнений. Курение также нарушает заживление язвы и повышает частоту рецидивов. Риск увеличивается с числом выкуриваемых в день сигарет. Хотя алкоголь служит сильным стимулятором кислой секреции, нет определенной связи между небольшими количествами алкоголя и появлением язв или отсроченным заживлением. У очень небольшого числа больных имеет место гиперсекреция гастрина, вызванная гастриномой (синдром Золлингера-Эллисона).
У 50–60% детей, страдающих дуоденальной язвой, имеется отягощенный семейный анамнез.
Симптомы и признаки пептической язвенной болезни
Симптомы язвенной болезни зависят от локализации язвы и возраста больного; большое число пациентов, особенно пожилого возраста, имеют немного симптомов или не имеют их вообще. Наиболее частой является боль, часто локализованная в эпигастрии и уменьшающаяся после еды или антацидов. Боль описывается как жгучая или грызущая, иногда как чувство голода. Заболевание имеет хроническое и рецидивирующее течение. Характерные симптомы имеются лишь у половины пациентов.
Симптомы язвы желудка часто не имеют постоянной характеристики (например, иногда прием пищи усиливает, а не ослабляет боль). Это верно для язв пилорического канала, которые часто ассоциированы с симптомами стеноза (например, вздутие, тошнота, рвота), вызванного отеком и рубцовой тканью.
Дуоденальные язвы имеют склонность к более постоянной боли. Боль отсутствует при пробуждении пациента, возникает в середине утра и снимается едой, но возвращается через 2–3 часа после еды. Боль, от которой пациент просыпается ночью, – частый симптом дуоденальной язвы, который следует рассматривать как свидетельство этого заболевания. У новорожденных перфорация и кровотечение могут быть манифестацией дуоденальной язвы. Кровотечение может быть также первым распознанным признаком у детей раннего возраста, хотя повторяющаяся рвота или абдоминальная боль может служить ключом к диагнозу.
Диагностика пептической язвенной болезни
Эндоскопия
Иногда уровень сывороточного гастрина
Диагноз пептической язвы можно заподозрить на основании анамнеза и подтвердить при эндоскопии. Эмпирическую терапию часто начинают до установления определенного диагноза. Однако процедура эндоскопии позволяет взять биопсию или цитологический соскоб щеткой из пораженных участков желудка и пищевода для дифференцирования простой язвы и язвенного рака желудка. Рак желудка может проявляться сходным образом, потому его следует исключить, особенно у больных > 45 лет, у пациентов с потерей веса или сообщающих о выраженных и рефрактерных симптомах. Частота малигнизированной дуоденальной язвы чрезвычайно низка, поэтому биопсия дуоденальной язвы, в целом, неоправданна. Эндоскопия также может быть использована для окончательной диагностики инфекции H. pylori, наличие которой следует проверять в случае обнаружения язвы (см. Диагностика инфекции H. pylori).
Гастрин-продуцирующую опухоль и гастриному следует заподозрить при наличии множественных язв, при атипичной локализации язв (например, постбульбарной), при их рефрактерности к лечению или при значимой диарее и потере веса. У таких пациентов следует определить уровень сывороточного гастрина.
Осложнения пептической язвы
Кровоизлияние
Желудочно-кишечные кровотечения (от умеренного до тяжелого) являются наиболее частым осложнением язвенной болезни.
Симптомы включают кровавую рвоту (рвота свежей кровью или в виде кофейной гущи), кровавый стул (гематохезия) или черный смолистый стул (мелена), а также слабость, ортостаз, обморок, жажду и потливость, вызванные кровопотерей.
Пенетрация (ограниченная перфорация)
Пептическая язва может пенетрировать через стенку желудка или двенадцатиперстной кишки. Если адгезия препятствует подтеканию в перитонеальную полость, то открытого проникновения не возникает, а возникает ограниченная перфорация. Кроме того, язва может пенетрировать в смежное замкнутое пространство (сальниковую сумку) или другие органы (например, поджелудочную железу, печень).
Боль может быть интенсивной, постоянной, иррадиировать за пределы живота (обычно в спину, если боль вызвана пенетрацией язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу) и изменяется при изменении положения тела.
Обычно для подтверждения диагноза нужны КТ и МРТ.
Когда терапия не приводит к заживлению, требуется хирургическое вмешательство.
Свободная перфорация
Язвы, которые проникают в перитонеальную полость без ограничения адгезией, обычно расположены на передней стенке двенадцатиперстной кишки или реже желудка.
Развивается клиническая картина острого живота. Наблюдается внезапная интенсивная непрерывная боль в эпигастральной области, которая быстро распространяется по всему животу, часто становясь выраженной в правом нижнем квадранте живота и иногда иррадиируя в одно или оба плеча. Пациент обычно лежит неподвижно, потому что даже глубокое дыхание усиливает боль. Пальпация живота болезненна, выражены перитонеальные симптомы, мышцы брюшной стенки напряжены (как доска), кишечные шумы снижены или отсутствуют. Может развиться шок, признаками которого служат увеличение частоты пульса, снижение артериального давления и уменьшение выделения мочи. Симптомы могут быть менее выражены у пожилых или ослабленных пациентов, а также у тех, кто получает кортикостероиды или иммунодепрессанты.
Диагноз подтверждается, если при рентгенологическом исследовании или КТ обнаруживается свободный воздух под диафрагмой или в брюшной полости. Предпочтительна рентгенография грудной клетки и живота в вертикальном положении тела. Наиболее информативно боковое рентгенологическое исследование грудной клетки. Пациентам в тяжелом состоянии может быть невозможно выполнить рентгеноскопию брюшной полости сидя вертикально и в таком случае исследование необходимо проводить в латеральном декубитальном положении. Отсутствие свободного воздуха не исключает диагноз.
Требуется немедленная хирургическая операция. Чем дольше она откладывается, тем хуже прогноз. Необходимо назначить внутривенно антибиотики, активные в отношении кишечной микрофлоры (например, цефотетан либо амикацин в сочетании с клиндамицином). Обычно назогастральный зонд используется, когда необходимо проводить непрерывную назогастральную зондовую аспирацию. В тех редких случаях, когда операцию нельзя осуществить, складывается плохой прогноз.
Обструкция привратника желудка
Сужение может быть вызвано рубцами, спазмом или воспалением в результате язвы.
Симптомы включают повторяющуюся рвоту большого объема, более часто возникающую в конце дня и часто спустя 6 часов после последнего приема пищи. Потеря аппетита с постоянным вздутием или переполнением после еды также характерна для стеноза выходного отдела желудка. Длительная рвота может вызвать потерю веса, дегидратацию и алкалоз.
Если, исходя из истории болезни, предполагается наличие стеноза, подтвердить удержание пищевых масс в желудке можно с помощью физикального осмотра, аспирации содержимого желудка или рентгенологического исследования. Шум плеска, который слышен более чем через 6 часов после еды, или аспирация жидкости и остатков пищи в количестве > 200 мл после ночного воздержания от пищи предполагают задержку содержимого в желудке. Если желудочный аспират указывает на выраженный застой пищи, следует очистить желудок и выполнить эндоскопию или визуализацию поперечного сечения с помощью КТ для определения места, причины и степени обструкции.
Отек или спазм, вызванные активной язвой пилорического канала, лечатся желудочной декомпрессией назогастральным зондом и кислотосупрессией (например, внутривенное введение H2-блокаторов или ингибиторов протонного насоса). Дегидратация и электролитные нарушения в результате длительной рвоты или продолжительной назогастральной аспирации следует активно выявлять и корректировать. Прокинетические препараты не показаны. Обычно обструкция разрешается через 2–5 дней лечения. Длительная обструкция может быть результатом формирования рубцов и ликвидируется с помощью эндоскопической пилорической баллонной дилатации. В отдельных случаях хирургия необходима для разрешения стеноза.
Рецидивы
Факторы, которые влияют на вероятность рецидива язвы, включают в себя недостаточность терапии по эрадикации H. pylori, продолжающееся использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и курение. Реже причиной может быть гастринома. В течение 3-х лет частота рецидивов язвы желудка и двенадцатиперстной кишки составляет < 10%, если эрадикация H. pylori была успешной, и > 50% – если безуспешной. Таким образом, в случае рецидива заболевания у пациента следует выполнить анализ на наличие H. pylori и провести повторный курс лечения, если результат тестирования положителен.
Хотя длительное лечение H2-блокаторами гистаминовых рецепторов, ингибиторами протонной помпы или мисопростолом снижает риск рецидива, их рутинное применение для этой цели не рекомендуется. Тем не менее пациенты, страдающие язвенной болезнью, которым требуется прием НПВС, являются кандидатами для длительного лечения, как и лица с перфорацией или кровотечением в анамнезе.
Рак желудка
У пациентов с язвой, ассоциированной с H. pylori, риск развития рака желудка в течение дальнейшей жизни повышен в 3–6 раз. При язвах другой этиологии риск рака желудка не увеличен.
Лечение ЯБЖ
Эрадикация H. pylori (если она присутствует)
Кислотно-супрессивные препараты
Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки требует эрадикации H. pylori при их наличии (см. также Руководство по лечению инфекции Helicobacter pylori от Американской коллегии гастроэнтерологов [American College of Gastroenterology’s 2017 guidelines for the treatment of Helicobacter pylori infection]) и снижение желудочной кислотности. Для дуоденальных язв особенно важно подавить ночную кислотную продукцию.
Методы для снижения кислотной продукции включают целый ряд лекарственных средств, каждое из которых эффективно, но отличается по цене, продолжительности лечения и удобству дозирования. Кроме того, могут быть назначены препараты с эффектом защиты слизистой оболочки (например, Сукральфат) и хирургические методы, снижающие кислотность. Лекарственные препараты обсуждаются в другом разделе.
Дополнительные меры
Необходимо бросить курить, прием алкоголя также должен быть прекращен или сведен к небольшим количествам некрепкого алкоголя. Нет доказательств того, что изменение диеты ускоряет заживление язвы или предотвращает рецидивы. Поэтому многие врачи рекомендуют исключить только те продукты, которые вызывают боль.
Хирургическое лечение
Благодаря современными лекарственными препаратами число больных, которым требуется хирургическое лечение, снизилось. Показания к операции включают перфорацию, обструкцию, неконтролируемое или повторяющееся кровотечение и редко симптомы, которые не отвечают на лекарственное лечение.
Хирургическое лечение направлено на снижение кислотной продукции, часто в комбинации с дренирующими желудок операциями. Рекомендуемая операция при дуоденальной язве – высокоселективная ваготомия (которая органичена нервами тела желудка и сохраняет иннервацию антрального отдела, что избавляет от необходимости дренирующих процедур). Эта операция имеет очень небольшой процент летальности и исключает причины смертности, связанные с резекцией и традиционной ваготомией. Другие хирургические методы, снижающие кислотную продукцию, включают антрумэктомию, гемигастрэктомию, парциальную гастрэктомию и субтотальную гастрэктомию (т.е., резекция 30-90% дистального отдела желудка). Они обычно сочетаются со стволовой ваготомией. Резекции или вмешательства при стенозе требуют проведения дренирующих желудок операций путем гастродуоденостомии (Бильрот I) или гастроеюностомии (Бильрот II).
Частота и вариант симптомов после хирургического лечения зависят от типа операции. После резекционных операций у 30% пациентов развиваются выраженные симптомы, включающие потерю веса, нарушение пищеварения, анемию, демпинг-синдром, реактивную гипогликемию, желчную рвоту, механические нарушения и рецидив язвы.
Потеря веса часто наблюдается после субтотальной гастрэктомии; пациент ограничивает прием пищи из-за раннего насыщения (т.к. культя желудка невелика) или чтобы избежать демпинг-синдрома и других постпрандиальных синдромов. Из-за маленького объема культи желудка распирание и дискомфорт могут возникать даже после небольших количеств пищи; следует настроить пациентов на частое питание небольшими порциями.
Нарушение пищеварения и стеаторея, вызванные панкреатобилиарным шунтированием, особенно при анастомозе по Бильрот II, могут внести свой вклад в потерю веса.
Анемия встречается часто (обычно из-за дефицита железа, иногда из-за дефицита витамина B12, вызванного потерей внутреннего фактора или избыточным бактериальным ростом в приводящей петле), может возникнуть остеомаляция. Внутримышечное введение витамина B12 рекомендуют всем больным после тотальной гастрэктомии, а также после субтотальной гастрэктомии, если подозревается недостаток витамина.
Демпинг-синдром может развиться после хирургических операций на желудке, особенно после резекций. Слабость, головокружение, потливость, тошнота, рвота и сердцебиение возникают сразу после еды, особенно гиперосмолярной пищи. Эти явления относят к раннему демпинг-синдрому, причина которого остается неясной, но, скорее всего, включает висцеральные рефлексы, внутрисосудистое снижение объема и высвобождение вазоактивных пептидов из тонкой кишки. Обычно помогает модификация питания с частым приемом пищи небольшими порциями и снижением углеводов.
Реактивная гипогликемия или поздний демпинг-синдром (другая форма синдрома) возникает из-за быстрой эвакуации углеводов из культи желудка. Ранний, высокий подъем глюкозы в крови стимулирует избыточное освобождение инсулина, что ведет к симптоматической гипогликемиии через несколько часов после еды. Рекомендуют диету с высоким содержанием белков и низким – углеводов с адекватным поступлением калорий (частое, дробное питание).
Механические осложнения (включая гастропарез и образование безоара) могут возникать вторично по отношению к снижению сокращений желудка в III фазе, которая изменяется после антрумэктомии и ваготомии. Диарея особенно часто возникает после ваготомии, даже без резекции (пилоропластика).
Рецидив язвы согласно старым исследованиям наступает в 5–12% пациентов после высокоселективной ваготомии и в 2–5% после резекции. Диагноз рецидива язвы устанавливают при эндоскопии, лечение ингибиторами протонной помпы или H2 блокаторами. При язвах, которые продолжают рецидивировать, следует проверить степень завершённости ваготомии путем анализа желудочного сока; необходимо устранить инфекцию H. pylori, если она имеется, и исключить гастриному с помощью исследования уровня гастрина в сыворотке крови.
Основные положения
Пептические язвы развиваются в желудке или в двенадцатиперстной кишке и могут возникнуть в любом возрасте, включая младенчество и детство.
Возникновение большинства язв вызывается бактерией H. pylori или употреблением нестероидных противовоспалительных средств (НПВС); оба фактора нарушают нормальную защиту и репарацию слизистой оболочки, делая ее более чувствительной к кислоте.
Наиболее распространенным общим признаком является жгучая боль; пища может ухудшить симптомы при язве желудка, но облегчить - в случае язвы двенадцатиперстной кишки.
Острые осложнения включают кровотечения и перфорацию желудочно-кишечного тракта; хронические осложнения включают обструкцию привратника желудка, рецидивы болезни и, когда ее причиной является H. pylori, рак желудка.
Следует проводить диагностику с помощью эндоскопии и тестирования на H. pylori.
Назначать препараты, подавляющие кислотность, для эрадикации H. pylori.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
American College of Gastroenterology: Guidelines for the treatment of Helicobacter pylori infection (2017)
