Расстройство деперсонализации/дереализации является одним из видов диссоциативного расстройства, которое заключается в стойких или периодически возникающих чувствах отчуждения (диссоциации) от собственного тела или умственной деятельности, сопровожающихся, как правило, ощущением наблюдения собственной жизни как бы со стороны (деперсонализация) или отчуждения от окружающей действительности (дереализация). Это нарушение, как правило, возникает на фоне сильного стресса. Диагноз основывается на симптомах поле того, как другие возможные причины были исключены. Лечение состоит из психотерапии, а также лекарственной терапии для любого сопутствующего депрессивного и/или тревожного расстройства.
(См. также Обзор диссоциативных расстройств (Overview of Dissociative Disorders)).
Около 50% от общей численности населения хотя бы один раз в жизни кратковременно переживали деперсонализацию или дереализацию. Тем не менее, лишь около 2% людей когда-либо соответствовали критериям для диагностирования расстройства деперсонализации/дереализации.
Деперсонализация или дереализация также могут встречаться в качестве симптомов многих других психических расстройств и соматических патологий, например, при эпилепсии (иктальной или постиктальной). Когда деперсонализация или дереализация развиваются независимо от других психических или соматических расстройств, имеют персистирующее или рецидивирующее течение и вызывают нарушения жизнедеятельности, можно говорить о наличии расстройства деперсонализации/дереализации.
Расстройство деперсонализации/дереализации возникает в равной степени у мужчин и у женщин. Средний возраст начала заболеваемости 16 лет. Расстройство может начаться в раннем детстве или в его середине; только в 5% случаев оно появляется после 25 лет, и совсем редко - после 40 лет (1).
Общие справочные материалы
1. Simeon D, Knutelska M, Nelson D, et al: Feeling unreal: A depersonalization disorder update of 117 cases. J Clin Psychiatry 64:990-997, 2003. doi: 10.4088/jcp.v64n0903
Этиология расстройства деперсонализации/дереализации
Часто люди с расстройством деперсонализации/дереализации испытали серьезный стресс, например, следующее:
Эмоциональное насилие или пренебрежение в детстве (особенно распространенная причина)
Физическое насилие
Были очевидцами домашнего насилия
Имели тяжелобольных или психически больных родителей
Пережили неожиданную смерть члена семьи или близкого друга
Эпизоды могут быть вызваны стрессом в сфере межличностных отношений, в профессиональной или финансовой сфере, депрессией, тревогой или использованием запрещенных препаратов, в частности, марихуаны, кетамина или галлюциногенов.
Симптомы и признаки расстройства деперсонализации/дереализации
Симптомы расстройства деперсонализации/дереализации, как правило, носят эпизодический характер и их интенсивность колеблется. Эпизоды могут длиться всего нескольких часов или дней, а могут - несколько недель, месяцев или даже лет. Но у некоторых пациентов симптомы присутствуют постоянно с неизменной интенсивностью в течение многих лет или десятилетий.
Симптомы деперсонализации включают:
Чувство отстраненности от собственного тела, разума, чувств и/или ощущений
Пациенты чувствуют себя сторонними наблюдателями собственной жизни. Многие пациенты также утверждают, что ощущают некую нереальность своего существования или чувствуют себя роботом или автоматом (т.е., не контролируют то, что они делают или говорят). Они могут чувствовать эмоциональное и физическое оцепенение или чувствовать себя отрешенными, лишь с намеком на эмоции. Некоторые пациенты не могут распознать или описать свои эмоции (алекситимия). Они часто чувствуют отстраненность от собственной памяти, а их воспоминания нечетки.
Симптомы дереализации включают:
Чувство отстраненности от их окружения (например, от людей, предметов, от всего вообще), которое кажется пациентам нереальным
Пациенты могут чувствовать себя, как во сне или как в тумане, или же как будто стеклянная стена или завеса отделяет их от окружающей действительности. Мир кажется безжизненным, бесцветным или искусственным. Субъективное искажение мира широко распространено. Например, объекты могут представляться размытыми или необычно четкими, могут казаться плоскими или меньше/больше, чем они есть на самом деле. Звуки могут казаться громче или тише, чем на самом деле; может казаться, что время идет слишком медленно или слишком быстро.
Симптомы почти всегда причиняют дискомфорт, а в тяжелых случаях - очень мучительны. Это состояние часто сопровождается тревожностью и депрессией. Некоторые пациенты боятся, что у них необратимое повреждение мозга или что у них развился психоз. Другие одержимы мыслью о том, действительно ли они существуют, или же постоянно проверяют, являются ли их ощущения реальными. Тем не менее, пациенты всегда отдают себе отчет в том, что их ощущение нереальности не объективно и просто является следствием их особой манеры восприятия (т.е., пациенты сохраняют чувство реальности). Это осознание отличает деперсонализацию/дереализацию от психотического расстройства, при котором такое понимание всегда отсутствует.
Диагностика расстройства деперсонализации/дереализации
Критерии Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е издание, переработанное (DSM-5-TR)
Медицинское и психиатрическое обследование для исключения других причин
Диагностика расстройства деперсонализации/дереализации является клинической, основанной на наличии следующих критериев в DSM-5-TR:
У пациентов наблюдаются стойкие или периодически повторяющиеся эпизоды деперсонализации, дереализации, или, и того, и другого.
Пациенты знают, что их ощущения диссоциации не объективны (т.е., их чувство реальности остается неизмененным).
Симптомы причиняют значительный дискомфорт или значительно затрудняют социальную или профессиональную деятельность.
Кроме того, более вероятной причиной симптомов не должно быть наличие другого медицинского или психического расстройства (например, судорог, расстройства, связанного с продолжающимся употреблением психоактивных веществ, панического расстройства, большого депрессивного расстройства, другого диссоциативного расстройства).
Для того, чтобы исключить структурные причины, особенно если симптомы или прогрессирование болезни атипичны (например, если проявления начинаются в возрасте > 40 лет), выполняют МРТ и электроэнцефалографию (ЭЭГ). Также возможно проведение биохимического анализа мочи на наличие токсических веществ.
Информативными являются психологические тесты и специальные структурированные интервью и анкеты, такие как Многофакторный опросник диссоциации (1).
Справочные материалы по диагностике
1. Simeon D, Knutelska M: The Multidimensional Inventory of Dissociation (MID) in Depersonalization Disorder: General Findings with a clinical emphasis on memory and identity disturbances. J Trauma Dissociation 24:185-196, 2023. doi: 10.1080/15299732.2022.2119634
Лечение расстройства деперсонализации/дереализации
Психотерапия
Лечение расстройства деперсонализации/дереализации должно быть направлено на купирование стрессорных факторов, имевшихся как на момент развития нарушения, так и возникших ранее (например, пациент подвергался насилию или игнорированию в детстве), которые потенциально могли бы спровоцировать развитие деперсонализации и/или дереализации.
Для некоторых пациентов эффективны различные виды психотерапии:
Когнитивные методики позволяют блокировать навязчивые мысли о нереальности происходящего.
Поведенческие методики помогают больным выполнять задачи, которые отвлекают их от деперсонализации и дереализации.
Сенсорная методика воздействует на органы чувств человека (например, громкая музыка или контакт ладони с куском льда) и помогает больному восстановить связь с самим собой и окружающим миром, почувствовать себя более реально в данный момент.
Психодинамическое лечение помогает пациентам справиться с негативными чувствами, скрытыми конфликтами или опытом, эти переживания снижают порог переносимости стрессорных факторов и провоцируют развитие отчуждения.
Для некоторых больных эффективно работает отслеживание периодов аффекта и диссоциации во время терапии.
Для лечения этого состояния применяются различные медикаменты, но без окончательно доказанной эффективности. У некоторых пациентов могут быть эффективны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ламотриджин, антагонисты опиоидов, анксиолитики или стимуляторы. Однако эти препараты эффективны в основном потому, что их действие направлено на другие психические расстройства (например, на тревожность, депрессию), которые зачастую ассоциированы с деперсонализацией и дереализацией, или вызваны ими.
Прогноз при расстройстве деперсонализации/дереализации
Состояние пациентов с деперсонализацией/дереализацией часто улучшается без вмешательства. Возможно полное восстановление, особенно если симптомы возникли на фоне поддающегося лечению или кратковременного стресса или не были затянуты. В некоторых случаях деперсонализация и дереализация могут приобрести хронический и резистентный характер.
Даже персистирующие или рецидивирующие симптомы деперсонализации или дереализации наносят минимальный вред, если пациенты могут отвлечь себя от своих субъективных самоощущений, концентрируя внимание на других мыслях или действиях. Некоторые пациенты страдают от постоянного чувство отчуждения, сопровождающегося тревогой и/или депрессией.
