Os distúrbios da ansiedade são estados de medo, preocupação ou pavor, desproporcionais com a situação, e que enfraquecem as habilidades funcionais normais da criança. A ansiedade pode resultar de problemas físicos. O diagnóstico é clínico. O tratamento é feito com terapia de comportamento e medicamentos, geralmente antidepressivos (ISRS).
(Ver também Visão geral dos transtornos de ansiedade em adultos.)
Algum grau de ansiedade é um aspecto normal do desenvolvimento:
A maioria das crianças pequenas revelam algum medo ao se separarem das mães, especialmente em ambientes não familiares.
Entre os 3 e 4 anos, é comum o medo do escuro, de monstros, de insetos e de aranhas.
A criança tímida reage às novas situações, primeiramente com medo ou afastando-se.
Nas crianças maiores, os medos mais comuns são de agressão ou de morte.
As crianças maiores e os adolescentes frequentemente ficam ansiosos quando precisam apresentar um livro diante de seus colegas.
Tais dificuldades não devem ser encaradas como evidências de distúrbios. Entretanto, se essas manifestações de ansiedade se tornam exageradas ao ponto que prejudicam significativamente a função ou causam aflição grave e/ou evitação, transtorno de ansiedade dever ser considerado.
Transtornos de ansiedade surgem em cerca de 3% das crianças de 6 anos e em cerca de 5% dos meninos adolescentes e 10% das meninas adolescentes (1–3). Crianças com transtorno de ansiedade têm maior risco de depressão (4), comportamento suicida (5, 6), dependência de drogas e álcool (7) e dificuldades acadêmicas (8) mais tarde na vida.
Transtornos de ansiedade que ocorrem em crianças e adolescentes incluem
Referências gerais
1. Merikangas KR, He JP, Burstein M, et al: Lifetime prevalence of mental disorders in US adolescents: Results from the National Comorbidity Study – Adolescent Supplement (NCS-A). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 49(10): 980-989, 2010.
2. Dalsgaard S, Thorsteinsson E, Trabjerg BB, et al: Incidence rates and cumulative incidences of the full spectrum of diagnosed mental disorders in childhood and adolescence. JAMA Psychiatry, 77(2):155-164, 2020. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.3523
3. Merikangas KR, He JP, Brody D, et al: Prevalence and treatment of mental disorders among US children in the 2001–2004 NHANES. Pediatrics 125(1):75-81, 2010. doi: 10.1542/peds.2008-2598
4. Cummings CM, Caporino NE, Kendall PC: Comorbidity of anxiety and depression in children and adolescents: 20 years after. Psychol Bull 140(3):816-845, 2014. doi: 10.1037/a0034733
5. Boden JM, Fergusson DM, Horwood LJ: Anxiety disorders and suicidal behaviours in adolescence and young adulthood: Findings from a longitudinal study. Psychol Med 37(3)431-440, 2007. doi: 10.1017/S0033291706009147
6. Husky MM, Olfson M, He J, et al: Twelve-month suicidal symptoms and use of services among adolescents: Results from the National Comorbidity Survey. Psychiatr Serv63(10):989-996, 2012.
7. Zimmermann P, Wittchen HU, Hofler M, et al: Primary anxiety disorders and the development of subsequent alcohol use disorders: A 4-year community study of adolescents and young adults. Psychol Med 33(7);1211-1222, 2003. doi: 10.1017/s0033291703008158
8. Van Ameringen M, Mancini C, Farvolden P: The impact of anxiety disorders on educational achievement. J Anxiety Disord 17(5):561-571, 2003. doi: 10.1016/s0887-6185(02)00228-1
Etiologia
Evidências sugerem que os transtornos de ansiedade envolvem disfunção nas partes do sistema límbico e do hipocampo que regulam as emoções e a resposta ao medo. Em camundongos, a perda da expressão do receptor de serotonina 1A (5-HT1AR) no prosencéfalo durante o desenvolvimento inicial resulta em desregulação do hipocampo e leva a comportamentos de ansiedade (1). Estudos de hereditariedade indicam que fatores genéticos e ambientais desempenham um papel. Nenhum gene específico foi identificado; muitas variantes genéticas provavelmente estão envolvidas.
Os sintomas de ansiedade entre os jovens dobraram durante a pandemia de covid-19, especialmente em meninas (2), e as consultas de saúde mental para ansiedade aumentaram 43% (3). Os resultados desse estudo foram controlados para sexo, idade e presença de sintomas de ansiedade pré-covid e mostraram que a falta de conexão com o cuidador, a falta de higiene do sono e grandes quantidades de tempo de triagem são preditores significativos dos sintomas de ansiedade por covid-19 em crianças (4).
Pais ansiosos tendem a ter filhos ansiosos e têm o indesejável potencial de tornarem os problema das crianças piores do que realmente poderiam ser. Mesmo uma criança normal tem dificuldades para permanecer calma e tranquila na presença de pais ansiosos, o que se torna um desafio para a criança que já é geneticamente predisposta à ansiedade. Em até 30% dos casos, é útil tratar a ansiedade dos pais em conjunto com a ansiedade da criança (ver Transtornos de ansiedade).
Referências sobre etiologia
1. Adhikari A, Topiwala M, Gordon JA: Synchronized activity between the ventral hippocampus and the medial prefrontal cortex during anxiety. Neuron 65:257-269, 2010. doi: 10.1016/j.neuron.2009.12.002
2. Racine N, McArthur B, Cooke J, et al: Global prevalence of depressive and anxiety symptoms in children and adolescence during COVID-19: A meta-analysis. JAMA Pediatr 175(11):1142-1150, 2021. doi: 10.1001/jamapediatrics.2021.2482
3. Dvir Y, Ryan C, Straus JH: Comparison of use of the Massachusetts Child Psychiatry Access Program and patient characteristics before vs during the COVID-19 pandemic. JAMA Netw Open5(2):e2146618, 2022. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.46618
4. McArthur BA, Racine N, McDonald S, et al: Child and family factors associated with child mental health and well-being during COVID-19. Eur Child Adolesc Psychiatry Jul 24;1-11, 2021. doi: 10.1007/s00787-021-01849-9
Sinais e sintomas
Talvez a manifestação mais comum de um transtorno de ansiedade em crianças e adolescentes seja a esquiva escolar. O termo “rejeição escolar” suplantou em grande parte o termo “fobia escolar”. O medo real da escola é extremamente raro. A maioria das crianças que se recusa a ir à escola provavelmente tem ansiedade por separação, transtorno de ansiedade social, transtorno de pânico ou uma combinação destes. Algumas têm fobias específicas. Deve-se considerar a possibilidade de a criança estar sendo vítima de intimidação (bullying).
Algumas crianças queixam-se abertamente de suas ansiedades descrevendo o motivo, p. ex., “Tenho medo de nunca mais ver você de novo” (ansiedade de separação) ou, então, “receio que caçoem de mim” (transtorno de ansiedade social). Entretanto, a maioria das crianças exprime seus desconfortos citando queixas somáticas: “Não posso ir à escola porque estou com dor de estômago”. Essas queixas frequentemente são verdadeiras porque o mal-estar gástrico, as náuseas, a cefaleia e problemas para dormir com frequência se desenvolvem em crianças ansiosas. Vários estudos de acompanhamento a longo prazo confirmam que muitas crianças com queixas somáticas, especialmente dor abdominal, têm um transtorno de ansiedade subjacente.
Diagnóstico
Avaliação psiquiátrica
Critérios do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed (DSM-5-TR)
O diagnóstico do transtorno de ansiedade é por meio de uma avaliação clínica (1). A confirmação pode vir da história psicossocial.
Escalas de classificação podem ser úteis para rastreamento. Várias escalas validadas estão disponíveis gratuitamente (Screen for Child Anxiety-Related Emotional Disorders (Rastreamento de transtornos emocionais relacionados com a ansiedade infantil) [SCARED], Spence Children's Anxiety Scale (escala de ansiedade infantil de Spence) [SCAS], Preschool Anxiety Scale (Escala de ansiedade pré-escolar) [PAS] e General Anxiety Disorder-7 (transtorno de ansiedade geral 7) [GAD-7]).
Os sintomas físicos que a ansiedade causa na criança podem complicar a avaliação. Muitas crianças são submetidas a exames completos antes que o médico considere o distúrbio pela ansiedade.
Referência sobre diagnóstico
1. Walter HJ, Bukstein OG, Abright AR, et al: Clinical practice guideline for the assessment and treatment of children and adolescents with anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(10):1107-1124, 2020. doi: https://doi.org/10.1016/j.jaac.2020.05.005
Tratamento
Terapia comportamental (terapia de exposição, terapia cognitivo-comportamental)
Intervenções pais-filho e familiares
Medicamentos, geralmente inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) e, em menor grau, inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN), antidepressivos tricíclicos para o tratamento de longo prazo, e algumas vezes, benzodiazepinas para aliviar sintomas agudos.
Muitos destes distúrbios são tratados com terapia comportamental (utilizando princípios preventivos de exposição e reação) (1), às vezes associada a fármacos (1–4).
Na terapia cognitivo-comportamental baseada em exposição, a criança é exposta, gradualmente, a situações provocadoras da ansiedade. Ao ajudar a criança a se manter na situação provocadora da ansiedade (reação preventiva), os terapeutas capacitam as crianças a gradualmente se dessensibilizarem e sentirem-se menos ansiosas. A terapia comportamental é mais eficiente quando um terapeuta experiente, conhecedor do desenvolvimento da criança, individualiza estes princípios.
Nos casos leves, apenas a terapia comportamental é suficiente, mas a terapia medicamentosa pode ser necessária nos casos mais graves ou quando o acesso ao terapeuta comportamental for limitada. ISRSs costumam ser a primeira escolha para o tratamento de longo prazo (ver tabela Medicamentos para tratamento de longo prazo da ansiedade e de transtornos relacionados). ISRS combinados com TCC têm maior probabilidade de melhorar os sintomas (4). As benzodiazepinas são melhores para ansiedade aguda (p. ex., devido a um procedimento médico), mas não são preferidos para o tratamento de longo prazo. As benzodiazepinas com meia-vida curta (p. ex., lorazepam, 0,05 mg/kg até o máximo de 2 mg em dose única) são a melhor escolha. Descobriu-se que a buspirona é tolerada por pacientes pediátricos (6 a 17 anos) com transtorno de ansiedade generalizada mas 2 ensaios clínicos randomizados e controlados não demonstraram maior eficácia do que o placebo; esses estudos não conseguiram detectar efeitos pequenos (5). Relatos de melhora nos distúrbios do desenvolvimento, como síndrome de Williams (6) e autismo (7) geraram investigações em andamento.
Medicamentos para tratamento de longo prazo de ansiedade e transtornos relacionados*
Medicamento | Usos | Dose inicial† | Faixa de dosagem | CYP/precauções/comentários‡ |
|---|---|---|---|---|
Citalopram | TOC crianças ≥ 7 anos de idade | 10 mg | 10–40 mg/dia | 2C19 |
Duloxetina | TAG em crianças de 7–17 anos | 30 mg | 30–120 mg/dia | 2D6 – IRSNs têm atividade noradrenérgica e podem aumentar o risco de hipertensão¶ |
Escitalopram (enantiômero S do citalopram) | Depressão maior em crianças ≥ 12 anos | 10 mg | 10–20 mg/dia | 2C19 |
Fluoxetina§ | Transtorno obsessivo-compulsivo, TAG, ansiedade da separação, ansiedade social, depressão maior em crianças > 8 anos | 10 mg | 10–60 mg/dia | 2D6 – Meia-vida longa |
Fluvoxamina | TAG, ansiedade da separação, ansiedade social, transtorno obsessivo-compulsivo em crianças > 8 anos | 25 mg (titulada conforme necessário) | 50–200 mg/dia | 2D6 – Para doses > 50 mg/dia, dividida em 2 doses/dia, com a dose mais alta administrada ao deitar-se |
Paroxetina§ | Transtorno obsessivo-compulsivo em crianças com mais de 6 anos de idade | 10 mg | 10–60 mg/dia | 2D6 – Ganho de peso |
Sertralina | Transtorno obsessivo-compulsivo, TAG, ansiedade da separação, ansiedade social em crianças ≥ 6 anos | 25 mg | 25–200 mg/dia | 2C19 |
Venlafaxina, liberação imediata | Depressão em crianças ≥ 8 anos de idade | 12,5 mg | 12,5 mg duas vezes por dia a 25 mg 3 vezes ao dia | 2D6 IRSNs – dados limitados sobre a dose e preocupações quanto ao aumento do comportamento suicida; não tão eficaz quanto outros fármacos, possivelmente porque doses baixas foram utilizadas |
Venlafaxina, liberação prolongada | TAG em crianças > 7 anos | 37,5 mg | 37,5–225 mg por dia uma vez ao dia | |
*Os medicamentos listados são utilizados clinicamente para todos os transtornos de ansiedade, TOC e depressão. A aprovação pela FDA foi obtida para alguns transtornos; a falta de aprovação pela FDA para outros transtornos é decorrente da falta de estudos suficientes. Não há evidências de que um ISRS seja melhor ou menos eficaz do que os outros. (Varigonda AL, Jakubovski E, Taylor MJ, et al: Systematic review and meta-analysis: Early treatment responses of selective serotonin reuptake inhibitors in pediatric major depressive disorder. J Child Adolescent Psychopharmacol 54(7):557-564, 2015. doi: https://doi.org/10.1016/j.jaac.2015.05.004). | ||||
† A menos que indicado de outra maneira, administra-se a dose uma vez ao dia. Aumenta-se a dose inicial apenas se necessário. Os intervalos entre as doses são aproximados. A variabilidade interindividual na resposta terapêutica e nos efeitos adversos é considerável. Ao interromper um medicamento, diminui-lo gradualmente em 25% a cada semana. Esta tabela não é um substituto para informações do receituário completo. Efeitos comportamentais adversos podem ocorrer (p. ex., desinibição e agitação); leves para moderados são comuns. Os pacientes geralmente respondem a um ajuste menor de doses ou a uma troca do medicamento. Raramente, esses efeitos são graves (p. ex., agressividade, maior tendência a suicídio). Os efeitos comportamentais adversos são idiossincráticos e podem surgir com qualquer antidepressivo e em qualquer momento do tratamento. Como resultado, crianças e adolescentes que toma esses medicamentos devem ser monitorados atentamente. | ||||
‡ Exames genéticos para enzimas que metabolizam os ISRSs mostraram diferenças interindividuais nos parâmetros farmacocinéticos e nos resultados do tratamento, associadas aos polimorfismos CYP2D6 e CYP2C19. As diretrizes do CPIC (Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium) guidelines indicam resposta ruim para metabolizadores rápidos de CYP2C19 e D26 e risco de efeitos adversos para metabolizadores ruins, aconselhando iniciar com 50% da dose recomendada. Variações étnicas mostram que 7 a 15% dos brancos, 2% dos asiáticos e 2% dos afro-americanos não têm o gene para 2D6, enquanto 10% brancos e 50% dos asiáticos têm variantes genéticas que reduzem a função do 2D6 (Droll K, Bruce-Mensah K, Otton SV: Comparison of three CYP2D6 probe substrates and genotype in Ghanaians, Chinese and Caucasians. Pharmacogenetics 8(4)325-333, 1998. doi: 10.1097/00008571-199808000-00006). À medida que variantes genéticas recém-descobertas e variantes do número de cópias são incorporadas aos painéis de biomarcadores do CYP2D6, as previsões do status de metabolizador se tornarão mais precisas. (Para o primeiro, ver Ray B, Ozcagli E, Sadee W, et al: CYP2D6 haplotypes with enhancer SNP rs5758550 and rs16947 (*2 allele): Implications for CYP2D6 genotyping panels. Pharmacogenet Genomics 29(2):39-47, 2019.) doi: 10.1097/FPC.0000000000000363; for the latter, see Beoris M, Wilson JA, Garces JA, et al: CYP2D6 copy number distribution in the US population. Pharmacogenet Genomics 26(2):96-99, 2016. doi: 10.1097/FPC.0000000000000188. Médicos que solicitam esses testes precisam ajudar as famílias a interpretar os resultados. | ||||
§ Fluoxetina e paroxetina são inibidores potentes das enzimas hepáticas que metabolizam muitos outros fármacos (p. ex., betabloqueadores, clonidina, lidocaína). | ||||
¶ Strawn JR, Prakash A, Zhang Q, et al: A randomized, placebo-controlled study of duloxetine for the treatment of children and adolescents with generalized anxiety disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 54(4):283-293, 2015. doi: 10.1016/j.jaac.2015.01.008. | ||||
CPIC = Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium; FDA = Food and Drug Administration; TAG = transtorno de ansiedade generalizada; TOC = transtorno obsessivo-compulsivo; IRSN = inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina; ISRS = inibidor seletivo de recaptação de serotonina | ||||
A maioria das crianças tolera bem os ISRSs. Ocasionalmente podem ocorrer mal-estar gástrico, diarreia, insônia ou perda ponderal. Algumas crianças têm efeitos comportamentais adversos (p. ex., desinibição ou agitação); esses efeitos costumam ser leves a moderados. Os pacientes geralmente respondem a um ajuste menor de doses ou a uma troca do medicamento. Raramente, os efeitos comportamentais adversos (p. ex., agressividade, maior tendência a suicídio) são graves. Os efeitos comportamentais adversos são idiossincráticos e podem surgir com qualquer antidepressivo e em qualquer momento do tratamento. Como resultado, crianças e adolescentes que toma esses medicamentos devem ser monitorados atentamente.
Referências sobre o tratamento
1. Brent DA, Porta G, Rozenman M, et al: Brief behavioral therapy for pediatric anxiety and depression in primary care: A follow-up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(7):856-867, 2019. doi: 10.1016/j.jaac.2019.06.009
2. Strawn JR, Welge JA, Wehry AM, et al: Efficacy and tolerability of antidepressants in pediatric anxiety disorders: A systematic review and meta-analysis. Depress Anxiety 32(3):149-157, 2015.
3. Ipser JC, Stein DJ, Hawkridge S, et al: Pharmacotherapy for anxiety disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev (3):CD005170, 2009. doi: 10.1002/14651858.CD005170.pub2
4. Walkup JT, Albano AM, Piacentini J, et al: Cognitive behavioral therapy, sertraline, or a combination in childhood anxiety. N Engl J Med 359:2753-2766, 2008. doi: 10.1056/NEJMoa0804633
5. Strawn JR, Mills JA, Cornwall GJ, et al: Buspirone in children and adolescents with anxiety: A review and Bayesian analysis of abandoned randomized controlled trials. J Child Adolesc Psychopharmacol 28(1): 2-9, 2018. doi: 10.1089/cap.2017.0060
6. Thom RP, Keary CJ, Waxler JL, et al: Buspirone for the treatment of generalized anxiety disorder in Williams syndrome: A case series. J Autism Dev Disord 50(2):676-682, 2020. doi: 10.1007/s10803-019-04301-9
7. Ceranoglu TA, Wozniak J, Fried R, et al: A retrospective chart review of buspirone for the treatment of anxiety in psychiatrically referred youth with high-functioning autism spectrum disorder. J Child Adolescent Psychopharmacol, 29(1):28-33, 2018. doi: 10.1089/cap.2018.0021
Prognóstico para transtornos de ansiedade em crianças e adolescentes
O prognóstico para transtornos de ansiedade em crianças depende da gravidade, da disponibilidade de tratamento adequado e da receptividade da criança. Na maioria dos casos, as crianças levam os sintomas da ansiedade para a vida adulta. Entretanto, com o tratamento precoce, muitas crianças aprendem a controlar sua ansiedade.
Pontos-chave
A manifestação mais comum de um transtorno de ansiedade pode ser esquiva escolar; a maioria das crianças sente seu desconforto em termos de queixas somáticas.
Só considerar a ansiedade um transtorno em crianças quando a ansiedade se torna tão exagerada que prejudica muito o funcionamento ou causa sofrimento e/ou esquiva graves.
Os sintomas físicos que a ansiedade causa na criança podem complicar a avaliação.
A terapia comportamental (utilizando princípios de exposição e prevenção da resposta) é mais eficiente quando um terapeuta experiente, conhecedor do desenvolvimento infantil, individualiza esses princípios à criança.
Quando os casos são mais graves ou quando o acesso a um terapeuta comportamental infantil experiente é limitado, medicamentos podem ser necessários.
Os painéis comercialmente disponíveis para testes de variantes do CYP permanecem limitados.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
CPIC—Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium: This international consortium facilitates use of pharmacogenetic tests for patient care. The site provides access to guidelines to help clinicians understand how genetic test results should be used to enhance drug therapy.
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Clinical Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Anxiety Disorders: essas diretrizes resumem as orientações de especialistas sobre o tratamento psicossocial e psicofarmacológico da ansiedade e visam melhorar a qualidade do tratamento e os resultados clínicos para crianças e adolescentes.
