É caracterizado por períodos alternados do estado de humor, maníaco, depressivo e normal, com duração de semanas ou meses. O diagnóstico é baseado em critérios clínicos. O tratamento é feito com a combinação de estabilizadores do humor (p. ex., lítio, certos anticonvulsivos, antipsicóticos), psicoterapia e antidepressivos.
O distúrbio bipolar típico começa em meados da adolescência até os 20 anos. Em muitas crianças, a manifestação inicial é um ou mais episódios de depressão. (Ver também Transtornos bipolares em adultos.)
Distúrbio bipolar é raro em crianças. No passado, o transtorno bipolar era diagnosticado em crianças pré-púberes que sido diagnosticado em crianças pré-púberes incapacitados devido a estados de humor instáveis e intensos. Mas como essas crianças tipicamente evoluem para depressão em vez de transtorno bipolar, elas agora são classificadas como tendo transtorno da desregulação disruptiva do humor.
Etiologia
A hereditariedade está envolvida e várias variantes genéticas foram associadas ao transtorno bipolar (1), embora atualmente não haja marcadores úteis para o diagnóstico do transtorno bipolar. Entretanto, exames de neuroimagem em jovens relatam volumes menores na amígdala (2–4) e no córtex pré-frontal (5), bem como a não ocorrência do aumento normal do volume da amígdala (6) e da substância branca anterior (5) observado em controles normais durante a adolescência.
Este distúrbio pode também ser exacerbado ou mimetizado por certas drogas (p. ex., cocaína, anfetaminas, fenciclidina, certos antidepressivos) e toxinas ambientais (p. ex., chumbo). Certas doenças (p. ex., tireoide) podem causar sintomas semelhantes. Há também alguns relatos de casos de mania associada a infecções assintomáticas (7) e sintomáticas (8) por covid-19 em jovens.
Referências gerais
1. Craddock N, Sklar P: Genetics of bipolar disorder. Lancet 381(9878):1654-1662, 2013. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60855-7
2. Phillips ML, Swartz HA: A critical appraisal of neuroimaging studies of bipolar disorder: Toward a new conceptualization of underlying neural circuitry and a road map for future research. Am J Psychiatry 171(8):829-843, 2014. doi: 10.1176/appi.ajp.2014.13081008
3. Hafeman D, Bebko G, Bertocci MA, et al: Amygdala-prefrontal cortical functional connectivity during implicit emotion processing differentiates youth with bipolar spectrum from youth with externalizing disorders. J Affect Disord 208:94-100, 2017. doi: 10.1016/j.jad.2016.09.064
4. Mwangi B, Spiker D, Zunta-Soares JC, et al: Prediction of pediatric bipolar disorder using neuroanatomical signatures of the amygdala. Bipolar Disord16(7):713-721, 2104.
5. Najt P, Wang F, Spencer L, et al: Anterior cortical development during adolescence in bipolar disorder. Biol Psychiatry 79(4):303-310, 2016.
6. Bitter SM, Mills NP, Adler CM, et al: Progression of amygdala volumetric abnormalities in adolescents following their first manic episode. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 50(10):1017-1026, 2011.
7. Meeder R, Adhikari S, Sierra-Cintron, et al: New-onset mania and psychosis in adolescents in the context of COVID-19 infection. Cureus14(4):e24322, 2022. doi: 10.7759/cureus.24322
8. Uzun O, Akpolat T, Varol A, et al: Could COVID-19 be a trigger for manic attack in an adolescent?Neurol Sci. 42(9):3521-3522, 2021. doi: 10.1007/s10072-021-05390-0
Sinais e sintomas
Caracteriza-se o transtorno bipolar por episódios recorrentes de humor elevado (mania ou hipomania). Tais eventos se alternam com episódios depressivos que podem tornar-se mais frequentes. Durante um episódio maníaco em adolescentes, o humor pode ser muito positivo ou hiperirritável; os 2 estados de humor muitas vezes se alternam com base nas circunstâncias sociais. Sua fala é rápida e tensa, tem pouco sono, e autoestima envaidecida. As manias podem assumir proporções psicóticas (p. ex., “Eu vou tornar-me um com Deus”). O julgamento pode ficar muito prejudicado e o adolescente pode enveredar por comportamentos de risco (p. ex., promiscuidade sexual e negligência na direção de um carro).
Os pré-púberes podem apresentar humor dramático com duração mais curta (poucos momentos) do que nos adolescentes.
O início é caracteristicamente insidioso, e as crianças apresentam uma história de sempre terem sido temperamentais e difíceis de controlar.
Diagnóstico
Avaliação psiquiátrica
Critérios do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth edition, (DSM-5-TR)
Testes para causas toxológicas
O diagnóstico do transtorno bipolar baseia-se na identificação dos sintomas da mania como descritos anteriormente mais história de remissões e recaídas.
Numerosas doenças (p. ex., tireoide, infecções ou tumores cerebrais) e intoxicação por drogas devem ser excluídas com avaliação médica apropriada, incluindo triagem toxicológica para uso de drogas e toxinas ambientais. Também devem ser pesquisados agentes desencadeantes como estresse psicológico, abuso sexual ou incesto.
Tratamento
Mania: antipsicóticos de 2ª geração, às vezes estabilizadores de humor
Depressão: antipsicóticos de 2ª geração mais um ISRS, às vezes lítio
Para a mania, antipsicóticos de 2ª geração são a primeira linha de tratamento (1–3). Os agentes incluem aripiprazol, lurasidona, olanzapina, quetiapina, risperidona e ziprasidona. Pode-se utilizar lítio ou outros estabilizadores do humor (divalproex, lamotrigina, carbamazepina) em pacientes que apresentam falha em 2 ou 3 tentativas com antipsicóticos (4).
Para a depressão, antipsicóticos de 2ª geração combinados com um inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS) são a primeira linha de tratamento. O lítio é uma alternativa e também pode ser combinado com um ISRS. Em comparação com outros estabilizadores do humor e antipsicóticos, o lítio resulta em diminuição do suicídio, menos depressão e melhor função psicossocial. Esses achados mimetizam aqueles encontrados em adultos (5). Antidepressivos não devem ser utilizados isoladamente, mas em combinação com antipsicóticos ou lítio. Antidepressivos não aumentam o risco de mania desencadeada pelo tratamento (como se pensava no passado), mas podem desestabilizar crianças e adolescentes com transtorno bipolar (6–8). A psicoterapia também é importante.
Dicas e conselhos
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Medicamentos selecionados para transtorno bipolar*
Medicamento | Indicação | Dose inicial† | Dose de manutenção† | Comentários |
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Lítio | ||||
Lítio de liberação prolongada‡,§, em adolescentes ≥ 12 anos de idade | Mania aguda e manutenção | — | 450–900 mg duas vezes por dia | Dose titulada para níveis séricos de 0,8–1,2 mEq/L (ou mmol/L) |
Lítio, liberação imediata‡,§, em adolescentes | Mania aguda e manutenção | 200–300 mg 3 vezes ao dia | 300–600 mg três vezes ao dia até 2.400 mg | A dose diária máxima é de 40 mg/kg Associado com diminuição do suicídio e da depressão e melhor função psicossocial em crianças e adolescentes com transtorno bipolar¶ |
Antipsicóticos | ||||
Aripiprazol§ em crianças ≥ 10 anos | Mania aguda Psicose | 2–5 mg uma vez ao dia | Até 30 mg uma vez ao dia | Experiência limitada em crianças |
Asenapina em crianças > 10 anos | Mania bipolar | 2,5 mg, 2 vezes/dia, sublingual | Até 10 mg duas vezes por dia | Dormência e parestesia na língua |
Clorpromazina em crianças > 5 anos‡,§ | Mania aguda Psicose | 0,6–1,5 mg/kg, a cada 6 horas, até 200 mg/dia | — | Raramente utilizada (em crianças que não respondem aos medicamentos mais modernos) porque os medicamentos mais modernos têm um perfil de efeitos adversos mais favorável |
Ziprasidona em crianças > 10 anos | Depressão bipolar | 20 mg uma vez ao dia | Até 80 mg/dia | — |
Olanzapina em crianças > 13 anos de idade§ | Mania aguda Psicose | 2,5–5 mg uma vez ao dia | Até 10 mg duas vezes por dia | Ganho de peso pode ser efeito adverso limitante em alguns pacientes |
Combinação fixa de olanzapina/fluoxetina em crianças > 10 anos‡,§ | Depressão bipolar | 3 mg/25 mg, uma vez ao dia | Até 12 mg/50 mg uma vez ao dia | Experiência limitada em crianças |
Paliperidona em crianças > 12 anos ‡,§ | Mania aguda Psicose | 3 mg uma vez ao dia | Até 3 mg duas vezes por dia | Afim com risperidona Experiência muito limitada em crianças |
Quetiapina, liberação imediata, em crianças > 10 anos§ | Mania aguda Psicose | 25 mg duas vezes por dia | Até 200 mg duas vezes por dia | Sedação pode limitar o aumento das doses |
Risperidona em crianças > 10 anos§ | Mania aguda Psicose | 0,5 mg uma vez ao dia | Até 2,5 mg/dia | Dose de manutenção altamente variável Foram estudadas doses de até 6 mg/dia, mas estas não fornecem benefício adicional e aumentam o risco de efeitos adversos neurológicos |
Ziprasidona em crianças > 10 anos§ | Mania aguda Psicose | 20 mg uma vez ao dia | Até 40 mg duas vezes por dia | Experiência muito limitada em crianças |
Anticonvulsivantes | ||||
Carbamazepina | Mania aguda e episódios mistos | 200 mg duas vezes por dia | Até 600 mg duas vezes por dia | Devido à indução de enzimas metabólicas, ajuste de dosagem pode ser necessário Pode causar síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica (SSJ/NET), especialmente em pacientes com genótipo HLA-B*15:02 (mais comum em populações do leste asiático) e exantema maculopapular (EMP), reação medicamentosa com eosinofilia (DRESS) e SSJ/NET em pacientes com o genótipo HLA-A*31:01 (mais comum em brancos e hispânicos) a |
Divalproex | Mania aguda | 5 mg/kg 2 ou 3 vezes ao dia | Até 10–20 mg/kg, 3 vezes ao dia | Titulação da dose para níveis séricos de 50–125 mcg/mL |
Lamotrigina | Manutenção | 25 mg, uma vez ao dia | Até 100 mg duas vezes por dia | Dose da bula deve ser seguida cuidadosamente |
*Estes medicamentos levam a pequenos, porém sérios, riscos para uma ampla variedade de efeitos adversos maiores. Portanto, os benefícios devem ser cuidadosamente ponderados contra os riscos potenciais. | ||||
†As variações das doses são aproximadas. A variabilidade interindividual na resposta terapêutica e nos efeitos adversos é considerável. Esta tabela não é um substituto para informações do receituário completo. | ||||
‡Esses medicamentos não têm sido estudados em crianças. Para dosagem em crianças < 12 anos, ver as informações sobre prescrição. | ||||
§Esses medicamentos aumentam o risco de ganho de peso, têm efeitos negativos sobre o perfil de lípidos, aumentam os níveis de glicose e de prolactina e prolongam o intervalo QT. | ||||
¶ Hafeman DM, Rooks B, Merranko J, et al: Lithium versus other mood-stabilizing medications in a longitudinal study of youth diagnosed with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(10):1146-1155. doi:https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.06.013 aPhillips EJ, Sukasem C, Whirl-Carrillo, et al: Clinical pharmacogenetics implementation consortium guideline for HLA genotype and use of carbamazepine and oxcarbazepine: 2017 Update. https://doi.org/10.1002/cpt.1004 | ||||
Referências sobre o tratamento
1. Kendall T, Morriss R, Mayo-Wilson E, et al: Assessment and management of bipolar disorder: Summary of updated NICE guidance. BMJ 349:g5673, 2014. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.g5673
2. Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al: Canadian Network for mood and anxiety treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: Update 2013. Bipolar Disord 15(1):1-44, 2013. doi: 10.1111/bdi.12025
3. Walkup JT, Wagner KD, Miller L: Treatment of early-age mania: Outcomes for partial and nonresponders to initial treatment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 54(12):10081019, 2015.
4. Kowatch RA, Suppes T, Carmody TJ, et al: Effect size of lithium, divalproex sodium, and carbamazepine in children and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry39(6):713-720, 2000. doi: 10.1097/00004583-200006000-00009
5. Hafeman DM, Rooks B, Merranko J, et al: Lithium versus other mood-stabilizing medications in a longitudinal study of youth diagnosed with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(10):1146-1155, 2020. doi: 10.1016/j.jaac.2019.06.013
6. Biederman J, Mick E, Spencer TJ, et al: Therapeutic dilemmas in the pharmacotherapy of bipolar depression in the young. J Child Adolesc Psychopharmacol 10(3):185-192, 2000. doi: 10.1089/10445460050167296
7. Scheffer RE, Tripathi A, Kirkpatrick FG, et al: Guidelines for treatment-resistant mania in children with bipolar disorder. J Psychiatr Pract 17(3):186-193, 2011. doi: 10.1097/01.pra.0000398411.59491.8c
8. Baumer FM, Howe M, Gallelli K, et al: A pilot study of antidepressant-induced mania in pediatric bipolar disorder: Characteristics, risk factors, and the serotonin transporter gene. Biol Psychiatry60(9):1005-1012, 2006. doi: 10.1016/j.biopsych.2006.06.010
Prognóstico
O prognóstico para adolescentes com transtorno bipolar varia, mas piora a cada recorrência. Fatores que aumentam o risco de recorrência são idade precoce de início, gravidade, psicopatologia familiar e falta e/ou baixa adesão ao tratamento (1). No caso de sintomas leves para moderados com boa resposta ao tratamento e adolescentes cordatos e cooperativos, o tratamento tem excelente prognóstico. Entretanto, a resposta ao tratamento geralmente é incompleta, e é notório que adolescentes não seguem os esquemas medicamentosos. Para esses adolescentes, o prognóstico a longo prazo não é tão bom.
Até o momento, pouco se sabe sobre o prognóstico de pré-púberes com distúrbio bipolar baseado em humores extremos e instáveis.
Referência sobre prognóstico
1. Birmaher B, Merranko JA, Gill MK: Predicting personalized risk of mood recurrences in youths and young adults with bipolar spectrum disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(10):1156-1164, 2020. doi:https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.12.005
Pontos-chave
É caracterizado por períodos alternados do estado de humor, maníaco, depressivo e normal, com duração de semanas ou meses.
Em geral, o transtorno bipolar começa na metade da adolescência até os 20 e poucos anos; é raro em crianças.
Tipicamente, o início é insidioso; as crianças apresentam história de sempre serem bastante temperamentais e difíceis de controlar.
Em adolescentes e crianças pré-púberes, tratar inicialmente os episódios de mania ou agitação com antipsicóticos, uma vez que esses medicamentos têm ação rápida, seguidos por estabilizadores de humor para prevenir recaídas, e ISRS e psicoterapia para tratar episódios depressivos.
