Neuroblastoma é um câncer que surge na glândula suprarrenal ou com menor frequência da cadeia simpática extra-suprarrenal retroperitoneal, torácica e cervical. O diagnóstico é confirmado por biópsia. O tratamento pode incluir ressecção cirúrgica, quimioterapia, radioterapia e altas doses de quimioterápicos associados ao transplante de células-tronco, ácido cis-retinoico e imunoterapia.
Neuroblastoma é o mais comum câncer em lactentes e é o tumor sólido mais comum, além de tumores cerebrais, em crianças. É responsável por 7 a 8% de todos os cânceres infantis (1). Quase 90% dos casos estão presentes em crianças < 5 anos de idade.
Neuroblastomas são tumores malignos imaturos, indiferenciados. Ganglioneuroblastomas são tumores intermediários, e ganglioneuromas são variantes benignas totalmente diferenciadas do neuroblastoma; coletivamente, são denominados tumores da crista neural.
A maioria produz catecolaminas, e seus derivados metabólicos podem ser dosados em alta concentração na urina. Neuroblastomas não costumam causar hipertensão grave porque esses tumores geralmente não secretam adrenalina.
Cerca de 65% começam no abdome, 15 a 20% no tórax e o restante surge do pescoço, pelve e outros locais. Muito raramente, o neuroblastoma ocorre como tumor primário do sistema nervoso central.
Cerca de 40 a 50% das crianças têm a doença sob forma localizada ou regional, por ocasião do diagnóstico, e 50 a 60% já apresentam metástase no momento do diagnóstico. O neuroblastoma pode metastatizar na medula óssea, osso, fígado, gânglios linfáticos ou, menos comumente, pele ou cérebro. Metástases da medula óssea podem causar anemia e/ou trombocitopenia. Às vezes, anemia também ocorre quando o sangramento nesses tumores altamente vascularizados causa uma queda rápida na hemoglobina.
A maioria dos neuroblastomas ocorre espontaneamente, mas 1 a 2% parecem ser herdados. Alguns marcadores (p. ex., amplificação do oncogene MYCN, índice de DNA, aberrações cromossômicas segmentais, histopatologia) se correlacionam com a progressão e o prognóstico. A amplificação MYCN ocorre em cerca de 20% dos casos de neuroblastoma e está associada a doença avançada e biologia desfavorável.
Dicas e conselhos
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Referência geral
1. Campbell K, Siegel DA, Umaretiya PJ, et al. A comprehensive analysis of neuroblastoma incidence, survival, and racial and ethnic disparities from 2001 to 2019. Pediatr Blood Cancer. 2024;71(1):e30732. doi:10.1002/pbc.30732
Sinais e sintomas do neuroblastoma
Os sinais e sintomas do neuroblastoma dependem da localização primária do tumor e do seu padrão de propagação. Os sintomas mais comuns são dor abdominal e desconforto, irritabilidade, diminuição do apetite, pela presença de massa abdominal.
Certos sintomas podem resultar das metástases e algumas crianças têm dores ósseas devido às metástases ósseas disseminadas. Pode ocorrer equimose periorbital e proptose com metástase retrobulbar. Metástases hepáticas, especialmente em lactentes, podem causar distensão abdominal e problemas respiratórios por causa de metástases hepáticas, especialmente em recém-nascidos. Crianças com envolvimento da medula óssea podem ter anemia (pode ter palidez) e trombocitopenia (petéquias).
As crianças, ocasionalmente, apresentam deficits neurológicos focais ou paralisias, devido a extensão direta do tumor para dentro do canal espinal. Tumores cervicais ou na parte superior do tórax podem causar a síndrome de Horner (ptose, miose, anidrose). Também pode ocorrer síndromes paraneoplásicas, como ataxia cerebelar, opsoclono-mioclonia, diarreia aquosa e hipertensão.
Doenças raras associadas a tumores da crista neural (p. ex., neuroblastoma, ganglioneuroblastoma, ganglioneuroma) incluem ROHHADNET (obesidade de início rápido com disfunção hipotalâmica, hipoventilação, desregulação autonômica e tumores neuroendócrinos) e a síndrome de hipoventilação central congênita.
Diagnóstico do neuroblastoma
TC/RM
Biópsia
Às vezes, aspirado da medula óssea ou biópsia de núcleo da medula óssea mais medição de Intermediárias de catecolaminas urinárias
A ultrassonografia de rotina no neonatal pode, ocasionalmente, detectar o neuroblastoma. Pacientes que se apresentam com massa e sintomas abdominais devem submeter-se à TCou RM. O diagnóstico de neuroblastoma é então confirmado por biópsia de qualquer massa identificada.
Alternativamente, o diagnóstico pode ser estabelecido sem biópsia ou cirurgia do tumor primário encontrando as células cancerosas características no aspirado da medula óssea ou na biópsia, além de níveis urinários elevados dos derivados metabólicos das catecolaminas. Esses métodos diagnósticos normalmente não são utilizados, mas podem ser úteis em situações em que a biópsia e/ou cirurgia é considerada de alto risco devido a características do paciente ou tumor.
Os níveis urinários do ácido vanil mandélico (VMA), do ácido homovanílico (HVA) ou de ambos estão elevados em ≥ 90% dos pacientes. Pode-se dosar estes ácidos na urina de 24 horas, mas apenas uma amostra dela é suficiente para o teste. Se o local primário do neuroblastoma é suprarrenal, ele deve ser diferenciado do tumor de Wilms e de outras massas renais. Também pode ser necessário que ele seja diferenciado de rabdomiossarcomas, hepatoblastomas, linfomas e tumores de origem genital.
Estadiamento do neuroblastoma
Para avaliar a presença de metástase, são importantes os seguintes exames:
Aspirado da medula óssea e biopsias de núcleo da medula óssea (tipicamente das duas cristas ilíacas posteriores)
Cintilografia óssea ou mapeamento com iodo-131-metaiodobenzilguanidina (MIBG, cuja absorção ocorre em > 90% dos neuroblastomas)
TC ou RM do tórax, abdome e pelve
TC ou RM do crânio se os sinais forem sugestivos de metástases cerebrais.
Os resultados desses testes determinam o estágio (extensão da disseminação) da doença. O International Neuroblastoma Staging System (INSS) exige os resultados da cirurgia para determinar o estágio. O International Neuroblastoma Risk Group Staging System (INRGSS) utiliza fatores de risco definidos por exames de imagem em vez da cirurgia para estadiar o neuroblastoma.
Neuroblastoma também tem um estágio único, chamado 4S (pelo INSS) ou MS (pelo INGRSS), que muitas vezes regride espontaneamente sem tratamento. Esse estágio inclui crianças com < 12 meses de idade (4S) ou 18 meses (MS) que têm tumor primário localizado com disseminação limitada à pele, fígado e/ou medula óssea. Envolvimento da medula deve ser mínimo, limitado a < 10% das células nucleadas totais e não pode envolver o córtex do osso.
No momento do diagnóstico, devem ser feitas tentativas para obter tecido tumoral adequado a fim de analisar o índice de DNA (a razão entre a quantidade de DNA em uma célula tumoral e a quantidade em uma célula normal, o índice de DNA é, portanto, uma medida quantitativa do conteúdo cromossômico) e amplificação do oncogene MYCN.
Categorização do risco de neuroblastoma
Após o estadiamento, as informações de estadiamento, juntamente com outros fatores prognósticos conhecidos, incluindo idade do paciente, histologia, amplificação MYCN e índice de DNA, são utilizadas para categorizar os pacientes a fim de orientar a intensidade do tratamento e determinar o prognóstico e a probabilidade de recorrência da doença após o tratamento.
A categorização de risco é complexa e existem dois sistemas de estratificação principais de risco , o grupo de risco Children's Oncology Group (COG) e a classificação International Neuroblastoma Risk Group (INRG). Nos dois sistemas, utilizam-se o estadiamento e os fatores prognósticos para estratificar os pacientes em categorias de baixo risco, médio risco e alto risco que ajudam a determinar o prognóstico e orientar o tratamento. Além disso, consideram-se as aberrações do cromossomo 11q na classificação INRG.
Tratamento do neuroblastoma
Ressecção cirúrgica
Normalmente, quimioterapia
Às vezes, doses elevadas de quimioterapia seguida de transplante de células-tronco
Às vezes, radioterapia
Ácido cis retinoico para a terapia de manutenção na doença de alto risco
Imunoterapia
O tratamento do neuroblastoma baseia-se na categoria de risco (ver também Neuroblastoma Treatment—Health Professional Version do National Cancer Institute).
A ressecção cirúrgica é importante para doenças de risco baixo e intermediário. Para pacientes com doença de risco intermediário, muitas vezes é adiada até que quimioterapia neoadjuvante seja administrada para melhorar a chance de ressecção cirúrgica adequada.
Quimioterapia (os fármacos típicos incluem a vincristina, ciclofosfamida, doxorrubicina, cisplatina, carboplatina, ifosfamida e etoposídeo) é, geralmente, necessária para crianças com risco intermediário ou alto da doença. Doses elevadas de quimioterapia com transplante de células-tronco e ácido cis-retinoico também são frequentemente utilizados para crianças com doença de alto risco.
Radioterapia é, às vezes, necessária para crianças com doença de risco intermediário ou para crianças com tumores inoperáveis e é uma parte padrão do tratamento para o controle local da doença de alto risco.
Utiliza-se imunoterapia com anticorpos monoclonais contra antígenos para neuroblastoma (GD2) combinada com citocinas como terapia de manutenção na doença de alto risco.
Em um estudo sobre neuroblastoma recidivante/refratário, uma combinação de imunoterapia com quimioterapia levou a respostas clínicas impressionantes (1).
Referência sobre o tratamento
1. Mody R, Naranjo A, Van Ryn C, et al: Randomised Phase II Trial of Irinotecan/Temozolomide (I/T) with Temsirolimus or Dinutuximab (DIN) in Children with Refractory or Relapsed Neuroblastoma (COG ANBL1221): A Report from The Children’s Oncology Group (COG). Lancet Oncol 18(7):946–957, 2017. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30355-8
Prognóstico do neuroblastoma
O prognóstico de neuroblastoma depende da idade no momento do diagnóstico, estágio e fatores biológicos (p. ex., histopatologia, ploidia das células tumorais em pacientes mais jovens, amplificação MYCN). Crianças mais novas com doença localizada têm melhores desfechos.
A sobrevida nas doenças de risco baixo e intermediário é de cerca de 90-95%. Historicamente, a taxa de sobrevida para doença de alto risco era cerca de 15%. Essa taxa melhorou para > 50% com o uso de tratamentos mais intensos. E um estudo randomizado mostrou que a terapia intensiva combinada com imunoterapia resultou em uma taxa de sobrevida livre de eventos em 2 anos de 66% (1).
Referência sobre prognóstico
1. Park JR, Kreissman SG, London WB, et al: A phase III randomized clinical trial (RCT) of tandem myeloablative autologous stem cell transplant (ASCT) using peripheral blood stem cell (PBSC) as consolidation therapy for high-risk neuroblastoma (HR-NB): A Children's Oncology Group (COG) study. J Clin Oncol 34(Suppl 18):LBA3-LBA, 2016. doi: 10.1200/JCO.2016.34.15_suppl.LBA3
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
International Neuroblastoma Staging System (INSS): A surgical staging system that requires the results of surgery to determine stage
International Neuroblastoma Risk Group Staging System (INRGSS): A preoperative staging system that uses imaging-defined risk factors rather than surgery to stage neuroblastoma
Children's Oncology Group (COG) e a classificação International Neuroblastoma Risk Group (INRG): os sistemas de estratificação de grupos de risco COG e INRG utilizam estadiamento e fatores prognósticos para estratificar os pacientes em categorias de baixo, médio e alto risco que ajudam a determinar o prognóstico e orientar o tratamento
National Cancer Institute: Neuroblastoma Treatment—Health Professional Version
