EBIR (evento breve, inexplicável e resolvido) consiste em um episódio de cianose ou palidez, respiração anormal, tônus muscular anormal ou responsividade alterada em lactentes. O termo anterior para eventos semelhantes era EPF (evento potencialmente fatal). O EBIR não é uma doença específica e é diagnosticado apenas quando nenhuma outra causa é identificada para um evento que se qualifica.
O EBIR (evento breve, inexplicável e resolvido) não é uma doença específica, é um termo para descrever um episódio súbito, breve e então resolvido de status hemodinâmico alterado e alteração na responsividade em um lactente.
Nas diretrizes de 2016 da American Academy of Pediatrics, EBIR substituiu o termo EPF (evento potencialmente fatal), que era considerado excessivamente amplo e alarmante para os cuidadores (1) e poderia resultar em exames médicos desnecessários. Define-se EBIR de maneira ligeiramente diferente dos termos anteriores; o diagnóstico requer que a criança tenha < 1 ano de idade; o evento não pode ter outra explicação provável; e o diagnóstico deve basear-se na caracterização do médico dos aspectos do evento e não na percepção do cuidador de que o evento era potencialmente fatal.
Alguns lactentes têm um evento transitório envolvendo alguma combinação de respiração, consciência, tônus muscular e/ou cor da pele alterada. Isso é alarmante para os cuidadores — alguns dos quais podem temer que estejam observando um evento potencialmente fatal e podem até começar a fazer reanimação cardiopulmonar (RCP). Embora uma pequena minoria desses recém-nascidos tenha uma doença subjacente significativa, entre os recém-nascidos que aparecem bem após esse tipo de episódio, um grande número não tem recidivas ou complicações e continua a se desenvolver de maneira normal (2).
EBIR refere-se a eventos com duração < 1 minutos em um recém-nascido < 1 ano de idade que estão associados a ≥ 1 dos seguintes:
Respiração ausente, diminuída ou irregular
Cianose ou palidez
Nível alterado de responsividade
Alteração acentuada do tônus muscular (hipertonia ou hipotonia)
Fora isso, lactentes devem parecer bem e seu estado de saúde deve voltar ao nível basal após o evento. Assim, não se consideram lactentes com febre, tosse ou que mostram quaisquer sinais de dor ou outras anormalidades como tendo EBIR.
O termo EBIR se aplica somente a eventos para os quais não há nenhuma uma causa subjacente (portanto, "inexplicável"), que só pode ser determinado após anamnese completa e exame físico e, às vezes, exames e um período de observação. Para lactentes com manifestações semelhantes em que a causa foi identificada, os médicos devem identificar o diagnóstico do episódio de acordo com a causa subjacente.
Diagnóstico diferencial
Diagnostica-se o EBIR apenas quando não há explicação para o evento. Alguns distúrbios podem se manifestar com anormalidades semelhantes de respiração, responsividade, tônus e/ou cor da pele. Assim, é importante procurar uma causa.
As causas possíveis mais comuns são
Digestórias: doença do refluxo gastroesofágico ou dificuldade de deglutição quando associada a laringoespasmo ou aspiração
Neurológicas: distúrbios neurológicos (p. ex., convulsões, tumores cerebrais, obstrução respiratória ou neurorregulação anormal do controle cardiorrespiratório pelo tronco encefálico, hidrocefalia, malformações cerebrais)
Respiratórias: infecções (p. ex., vírus respiratório sincicial, influenza, coqueluche)
As causas possíveis menos comuns incluem
Cardiopatias
Distúrbios metabólicos
Obstrução das vias respiratórias superiores (p. ex., apneia obstrutiva do sono)
Outras (p. ex., relacionadas a fármacos, anafilaxia, uso abusivo)
As causas podem ser genéticas ou adquiridas. Se uma criança está sob os cuidados de outras pessoas e apresenta repetidos episódios de etiologia não esclarecida, deve-se ficar atento para o caso de abusos.
Referências
1. Tieder JS, Bonkowsky JL, Etzel RA, et al: Brief Resolved Unexplained Events (formerly Apparent Life-Threatening Events) and evaluation of lower-risk infants. Pediatrics 137(5):e20160590, 2016. doi: 10.1542/peds.2016-0590. Clarification and additional information. Pediatrics 138(2):e20161487, 2016.
2. McGovern MC, Smith MB: Causes of apparent life threatening events in infants: A systematic review. Arch Dis Child 89(11):1043–1048, 2004. doi: 10.1136/adc.2003.031740
Avaliação do EBIR
A avaliação do lactente com quaisquer outras manifestações além daquelas definidas como EBIR é descrita em outras partes (ver, por exemplo, tosse, febre, náuseas e vômitos, convulsões e Abordagem ao paciente com suspeita de distúrbio metabólico hereditário).
História
Inicialmente, a avaliação de um evento envolve anamnese detalhada, incluindo
Observações de quem testemunhou o acontecimento, particularmente descrição das alterações da respiração, cor, tônus muscular, olhos, ruídos, duração dos episódios e quaisquer sinais anteriores como angústia respiratória ou hipotonia
Intervenções realizadas (p. ex., estimulação suave, respiração boca a boca, RCP)
Uso de medicamentos, tabaco, álcool ou substâncias ilícitas pelo cuidador atual e no pré-natal (materna)
Informações sobre o nascimento da criança (p. ex., idade gestacional, complicações perinatais)
Hábitos alimentares (ocorrência de engasgamento, tosse, vômitos ou ganho de peso deficiente)
História do crescimento e desenvolvimento (p. ex., percentis de comprimento e peso, características do desenvolvimento)
Eventos anteriores, incluindo doença ou trauma recente
Exposição recente a doenças infecciosas
História familiar de eventos semelhantes, mortes precoces, síndrome do QT longo, outras arritmias ou possíveis doenças causadoras
Características na anamnese sugestivas de abuso infantil devem ser avaliadas de uma maneira sensível. Eventos recorrentes preocupantes para abuso consistem naqueles em que os achados do exame não correspondem à história e o evento só ocorre na presença de um cuidador.
Como a disposição depende em parte das capacidades e recursos da família, também é importante avaliar a situação de moradia e da família, o nível de ansiedade do cuidador e se o recém-nascido tem acesso imediato a acompanhamento médico.
Exame físico
O exame físico é feito para observar sinais vitais anormais, sinais respiratórios, malformações e deformidades óbvias, anormalidades neurológicas (p. ex., postura, posição inapropriada da cabeça), sinais de infecção ou trauma (incluindo especialmente hemorragia na retina na fundoscopia) e indicadores de possível abuso físico.
Classificação de risco
EBIRs possíveis são classificados como de baixo ou alto risco com base na anamnese e exame físico.
Recém-nascidos de baixo risco são aqueles que atendem os seguintes critérios:
Idade > 60 dias
Idade gestacional no nascimento ≥ 32 semanas e idade gestacional corrigida ≥ 45 semanas
Um único evento, nenhum EBIR prévio e nenhum grupo de EBIRs
Não há necessidade de RCP por profissional médico treinado
Nenhuma característica preocupante na anamnese (p. ex., preocupação com abuso infantil, história familiar de morte súbita)
Exame físico normal (p. ex., afebril, normotenso)
É pouco provável que lactentes de baixo risco tenham uma doença subjacente grave, e as diretrizes de 2016 recomendam pouca ou nenhuma intervenção além de instrução para o cuidador.
Lactentes de alto risco incluem todos aqueles que não atendem os critérios para baixo risco. As diretrizes atuais não contêm recomendações para a avaliação e o tratamento, assim a avaliação e o tratamento devem basear-se na história e achados no lactente.
Exames
Para lactentes de baixo risco, as diretrizes recomendam o mínimo de testes. É razoável observar o lactente (incluindo o monitoramento da oximetria de pulso) no pronto-socorro ou consultório por um breve período de tempo e realizar ECG de 12 derivações e pesquisar coqueluche no swab nasofaríngeo (cultura ou PCR). Outros testes, incluindo exames de imagem e exames de sangue, não são necessários. Internação hospitalar de rotina também não é necessária; no entanto, os recém-nascidos podem ser hospitalizados para monitoramento cardiorrespiratório se os cuidadores estão extremamente ansiosos ou não são capazes de levar o lactente para acompanhamento em 24 horas.
Para lactentes de alto risco, exames laboratoriais e de imagem são realizados para verificar possíveis causas. Alguns exames são feitos rotineiramente e devem-se realizar outros com base na suspeita clínica de uma etiologia específica do episódio (ver tabela Exames para lactentes de alto risco com EBIR), incluindo se o lactente continua sintomático ou exigiu intervenção médica. Lactentes costumam ser hospitalizados para monitoramento cardiorrespiratório, particularmente se exigiram reanimação ou se a avaliação detectou alguma anormalidade.
Exames para lactentes de alto risco com EBIR
Exames | Possíveis causas |
|---|---|
Testes iniciais típicos | |
Exames de sangue, tipicamente incluindo
| Acidose Anemia Desidratação Infecção Hepatopatias |
Radiografia de tórax | Cardiomegalia, pneumonia |
Culturas (sangue, fezes, urina, líquido cefalorraquidiano) | Infecção |
ECG Monitoramento cardíaco no hospital | Arritmias Anormalidades QT |
Ecocardiografia | Cardiomegalia |
Punção lombar | |
Teste para coqueluche | |
Análise do esqueleto | |
Triagem toxicológica | Medicamentos, medicamentos ou toxinas |
Urinálise | Infecção |
Testes adicionais baseados na suspeita clínica | |
Gasometria arterial | Acidose |
Exames de imagem do encéfalo (TC, MR da cabeça) | Trauma, hemorragia, tumor |
Eletroencefalografia | |
Monitoramento do pH esofágico* | |
Exame genético | Possível distúrbio metabólico/genético |
Esfregaço nasal | |
Estudo do sono | Respiração ou outros problemas durante o sono |
Mapeamento gastrointestinal alto com leite radioisótopo* | |
*No lactente com história de regurgitação, sufocação, vômitos, tosse ou dificuldade para se alimentar. | |
EBIR = evento breve, inexplicável e resolvido. | |
Tratamento do EBIR
Orientações ao cuidador
Acompanhamento atento
Tratamento da causa se identificada
Lactentes de baixo risco
Deve-se instruir os pais e cuidadores sobre EBIRs e oferecer treinamento em RCP para lactentes e em cuidados de segurança para o lactente. Monitoramento cardiorrespiratório em casa não é necessário. Deve-se reavaliar os lactentes em até 24 horas.
Lactentes de alto risco
Deve-se tratar, se identificada, a causa.
As diretrizes acerca do uso de monitores domiciliares afirmam que monitores cardiorrespiratórios domiciliares não devem ser utilizados como estratégia para reduzir o risco de síndrome da morte súbita do lactente; não está documentado que o uso reduza a incidência de SMSL (1). Alguns pais ou responsáveis insistem em utilizar um monitor cardiorrespiratório em casa, e o uso desses monitores pode lhes dar tranquilidade. Entretanto, a preocupação é que o uso de monitores possa tornar os pais ou cuidadores complacentes em seguir as diretrizes para um sono seguro. Deve-se aconselhar os pais ou cuidadores que optam por utilizar um monitor em casa de que isso não os exime de seguir as medidas recomendadas para um sono seguro. Os pais também devem receber treinamento em RCP.
A exposição à fumaça de tabaco deve ser eliminada.
Os recém-nascidos que não foram hospitalizados devem receber acompanhamento por parte do médico que faz sua puericultura em até 24 horas.
Referência sobre o tratamento
1. Moon RY, Carlin RF, Hand I, Task Force on Sudden Infant Death Syndrome: Evidence base for 2022 updated recommendations for a safe infant sleeping environment to reduce the risk of sleep-related infant deaths. Pediatrics 150(1):e2022057991, 2022. doi: 10.1542/peds.2022-057991
Prognóstico para EBIR
Na maioria das vezes, o EBIR é inofensivo e não é um sinal de problemas de saúde mais graves ou morte. É improvável que o EBIR seja um fator de risco para a síndrome da morte súbita do lactente (SMSL) (1). A maioria das vítimas de síndrome da morte súbita do lactente não tem nenhum tipo de evento anterior.
O prognóstico de um evento em um lactente de alto risco depende da causa. Por exemplo, o risco de morte é maior se a causa for uma lesão neurológica grave. Quando nenhuma causa é identificada após avaliação e observação, a relação desses eventos com a síndrome de morte súbita do lactente não é clara. Cerca de 4 a 10% dos lactentes que morrem de síndrome da morte súbita do lactente apresentam história desses eventos; o risco de síndrome da morte súbita do lactenteé maior se um lactente teve 2 ou mais. Além disso, lactentes que tiveram um evento compartilham muitas das mesmas características de lactentes que morreram de síndrome da morte súbita do lactente. Entretanto, a incidência de EBIR, diferentemente da SMSL, não diminuiu em resposta à campanha Safe to Sleep®.
Referência sobre prognóstico
1. McGovern MC, Smith MB: Causes of apparent life threatening events in infants: A systematic review. Arch Dis Child 89(11):1043–1048, 2004. doi: 10.1136/adc.2003.031740
Pontos-chave
Define-se EBIR (evento breve, inexplicável e resolvido) como um episódio de cianose ou palidez, respiração anormal, tônus muscular anormal ou responsividade alterada em um lactente < 1 ano de idade, sem causa identificável, e de acordo com a caracterização do evento feita pelo médico e não pela percepção do cuidador de que o evento era potencialmente fatal.
Pode-se classificar os lactentes que experimentam EBIR como de baixo ou alto risco com base na história e exame físico.
É improvável que os eventos em lactentes de baixo risco sejam decorrentes de uma doença clínica grave e exijam avaliação mínima.
Eventos de alto risco têm muitas causas possíveis, mas frequentemente nenhuma etiologia é encontrada.
Deve-se considerar doenças respiratórias, neurológicas, infecciosas, cardíacas, metabólicas e gastrointestinais, bem como abuso; os exames são feitos de acordo com os em achados clínicos.
Crianças com achados de exames laboratoriais anormais ou que exigiram intervenção ou tiveram história preocupante são hospitalizadas.
O tratamento é direcionado à causa; pode-se fazer acompanhamento em casa, mas isso não mostrou diminuir a mortalidade.
O prognóstico depende da causa; o risco de morte é maior em crianças com distúrbio neurológico, aquelas que tiveram 2 ou mais eventos, aquelas que sofreram trauma não acidental ou que tem > 6 meses de idade e que tiveram um evento de duração mais longa, especialmente se tiverem doenças cardíacas.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
American Academy of Pediatrics: Guidelines for brief resolved unexplained events (formerly apparent life-threatening events) and evaluation of lower-risk infants (2016)
Safe to Sleep®: informações do U.S. Department of Health and Human Services para pais e cuidadores sobre práticas de sono seguro no lactente
