Estenose hipertrófica do piloro

A etiologia exata da estenose hipertrófica do piloro é desconhecida, mas há probabilidade de um componente genético, porque irmãos e descendentes de pessoas afetadas apresentam risco aumentado, especialmente gêmeos monozigóticos. Mães que fumam durante a gestação também aumentam o risco. Os mecanismos propostos incluem falta de óxido nítrico sintetase neuronal, inervação anormal da camada muscular e hipergastrinemia.

Lactentes expostos a certos antibióticos macrolídeos (p. ex., eritromicina) nas primeiras semanas de vida apresentam alto risco significativo.

Alguns estudos observaram maior risco nos lactentes alimentados com fórmula em comparação aos lactentes recebendo aleitamento materno, mas não está claro se esse risco está associado a uma mudança no método de alimentação ou ao tipo de alimentação (1, 2).

Os sintomas da estenose hipertrófica do piloro tipicamente surgem entre 3 e 6 semanas de vida. O vômito forte, frequentemente descrito como "vômito em jatos" (sem bile), ocorre logo após a ingestão de alimentos. Até que a desidratação se instale, as crianças se alimentam avidamente e, por outro lado, aparentemente parecem estar bem, muito diferente das que vomitam por apresentarem doença sistêmica.

Ondas peristálticas gástricas podem ser visíveis cruzando o epigástrio da esquerda para a direita. Uma massa pilórica semelhante a uma azeitona, discreta, firme, móvel, de 2 a 3 cm, é as vezes palpável no fundo do lado direito do epigástrio.

Com a evolução da doença, as crianças não ganham peso, ficam desnutridas e desenvolvem desidratação com anomalias eletrolíticas e ácido-básicas.

• Ultrassonografia

Deve-se suspeitar de estenose hipertrófica do piloro em todos os recém-nascidos nos primeiros meses de vida com vômito em jato, especialmente se tiverem apetite e parecerem bem.

A ultrassonografia abdominal pode levar ao diagnóstico da estenose hipertrófica do piloro, revelando aumento do espessamento (tipicamente ≥ 4 mm; normal, < 3 mm) e alongamento do piloro (> 16 mm).

Se não houver certeza do diagnóstico, repetir a ultrassonografia seriada ou fazer seriografia do trato gastrointestinal superior, que tipicamente revela retardo do esvaziamento gástrico e um “sinal do cordão” ou de “trilho de trem” do alongamento e estretamento da luz do piloro. Em casos mais raros, é preciso confirmação diagnóstica com endoscopia superior.

O padrão hidreletrolítico clássico de uma criança com estenose hipertrófica do piloro é o de alcalose metabólica hipoclorêmica (decorrente da perda de ácido clorídrico e hipovolemia simultânea). Aproximadamente 5 a 14% dos recém-nascidos têm icterícia e aproximadamente 5% têm má rotação.

• Cirurgia (piloromiotomia)

O tratamento inicial da estenose hipertrófica do piloro deve ser direcionado para a correção do distúrbio hidreletrolítico.

O tratamento definitivo é a pilorotomia longitudinal, que deixa a mucosa intacta e separa as fibras musculares incisadas. No prazo de um dia de pós-operatório, a criança geralmente tolera bem a alimentação.

O tratamento não cirúrgico não é considerado uma boa alternativa por causa da eficácia e da segurança da piloromiotomia.