A deficiência de 11-beta-hidroxilase (CYP11B1) envolve a produção defeituosa de cortisol, com acúmulo dos precursores de mineralocorticoides, resultando em hipernatremia, hipopotassemia e hipertensão e maior produção suprarrenal de androgênios, levando à virilização. O diagnóstico é feito com a avaliação do cortisol, seus precursores e andrógenos da suprarrenal e, às vezes, com a mensuração de 11-desoxicortisol após administração do ACTH (adrenocorticotropic hormone). O tratamento é com corticoide (1, 2).
A deficiência da 11-beta-hidroxilase corresponde a cerca de 5 a 8% de todos os casos de hiperplasia congênita da suprarrenal. A conversão de 11-desoxicortisol em cortisol e de corticosterona em desoxicorticosterona é parcialmente bloqueada, levando a
Níveis mais altos de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH)
Acúmulo de 11-desoxicortisol (que tem atividade biológica limitada) e desoxicorticosterona (que tem atividade mineralocorticoide)
Excesso de produção de androgênios suprarrenais [desidroepiandrosterona (DHEAS), androstenediona e testosterona]
Síntese de hormônios suprarrenais
* Enzimas estimuladas pelo hormônio adrenocorticotrófico (ACTH). |
11β = 11β-hidroxilase (P-450c11); 17α = 17α-hidroxilase (P-450c17); 17,20 = 17,20 liase (P-450c17); 18 = aldosterona sintase (P-450aldo); 21 = 21-hidroxilase (P-450c21); DHEA = de-hidroepiandrosterona; DHEAS = DHEA sulfato; 3β-HSD = 3β-hidroxiesteroide desidrogenase (HSD-3β2); 17β-HSD = desidrogenase 17β-hidroxiesteroide (17β-HSD); SCC = clivagem de cadeia lateral (P-450scc); SL = sulfotransferase (SULT1A1, SULT1E1). |
Referências gerais
1. Witchel SF: Congenital adrenal hyperplasia. J Pediatr Adolesc Gynecol 30(5):520–534, 2017. doi: 10.1016/j.jpag.2017.04.001
2. El-Maouche D, Arlt W, Merke DP: Congenital adrenal hyperplasia. Lancet 390(10108):2194–2210, 2017. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31431-9
Sinais e sintomas
Meninas recém-nascidas podem apresentar ambiguidade genital, incluindo aumento do clitóris, fusão labial e seio urogenital. Os meninos são aparentemente normais, porém alguns apresentam aumento peniano (ver também Virilismo suprarrenal).
Homens e mulheres podem apresentar puberdade precoce mais tarde. Mulheres com doença mais leve (não clássica) podem ter genitália normal e podem apresentar mais tarde irregularidades menstruais, acne e hirsutismo.
O aumento da atividade mineralocorticoide pode levar a retenção de sal com hipernatremia, alcalose hipopotassêmica e hipertensão por causa de níveis mais altos de desoxicorticosterona.
Diagnóstico
Níveis plasmáticos de 11-deoxicortisol e androgênios suprarrenais
O diagnóstico pré-natal não está disponível. Estabelece-se o diagnóstico da deficiência de 11-beta-hidroxilase em neonatos pelo aumento nos níveis plasmáticos de 11-deoxicortisol e androgênios suprarrenais (DHEA, androstenediona e testosterona). A atividade plasmática da renina é frequentemente suprimida por causa do aumento na atividade dos mineralocorticoides; esse teste pode ser útil em crianças maiores, mas é menos confiável em recém-nascidos. Se não houver diagnóstico de certeza, os níveis de 11-desoxicortisol e androgênios suprarrenais são avaliados no teste de estímulo antes e após 60 minutos da administração do ACTH. Em adolescentes afetados, os níveis plasmáticos basais podem ser normais, assim recomenda-se a estimulação do ACTH.
Hipertensão ocorre em cerca de dois terços dos pacientes com deficiência de CYP11B1 e a distingue da deficiência de CYP21A2, que causa hipotensão. Como a deficiência de CYP11B1 e a deficiência de CYP21A2 podem causar aumento nos níveis de 17-hidroxiprogesterona, que é medida durante a triagem neonatal de rotina, deve-se medir os níveis de 11-deoxicortisol em pacientes com níveis de 17-hidroxiprogesterona baixos a moderadamente altos. Hipopotassemia pode ocorrer, mas não em todos os pacientes.
Dicas e conselhos
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Tratamento
Reposição com corticoide
Às vezes, terapia anti-hipertensiva
Às vezes, cirurgia reparadora
O tratamento da deficiência de 11beta-hidroxilase é a reposição de cortisol, normalmente com hidrocortisona por via oral 3 vezes ao dia, que evita virilização adicional e melhora a hipertensão arterial, reduzindo os níveis de 11-desoxicortisol, desoxicorticosterona e androgênios suprarrenais que são estimulados pelo ACTH. Diferentemente da deficiência de CYP21A2, a reposição de mineralocorticoides não é necessária, porque a homeostase do sódio e potássio é mantida a partir dos efeitos mineralocorticoides da desoxicorticosterona.
A resposta ao tratamento deve ser monitorada medindo-se os níveis séricos de 11-desoxicortisol e androgênios suprarrenais e avaliando a velocidade de crescimento e da maturação óssea. A pressão arterial deve ser monitorada atentamente em pacientes hipertensos. Anti-hipertensivos, como diuréticos poupadores de potássio ou bloqueadores dos canais de cálcio, podem ser necessários.
Recém-nascidas afetadas podem precisar de reconstrução cirúrgica com clitoroplastia redutora e construção de abertura vaginal. Na vida adulta, é frequente a necessidade de nova cirurgia; porém, com atenção e cuidados apropriados às questões psicossexuais, as expectativas são de função sexual e fertilidade normais.
Pontos-chave
Crianças com deficiência de 11beta-hidroxilase têm excesso de atividade de mineralocorticoides e maior produção de androgênios suprarrenais, o que causa hipertensão, hipopotassemia e virilização.
Nas mulheres, a produção excessiva de androgênios se manifesta no nascimento com genitália externa ambígua (p. ex., aumento do clitóris, fusão dos grandes lábios e seio urogenital no lugar das aberturas uretral e vaginal separadas); mais tarde na vida, elas podem ter puberdade precoce ou hirsutismo, oligomenorreia e acne.
Lactentes do sexo masculino geralmente parecem normais, mas podem ter puberdade precoce mais tarde.
Diagnosticar de acordo com os níveis de hormônios esteroides e, às vezes, teste de estimulação do ACTH (adrenocorticotropic hormone).
Tratar com reposição de corticoides e algumas vezes anti-hipertensivos; mulheres podem exigir cirurgia reconstrutiva.
