Tratamento da malária nos Estados Unidos

^a Ver as reações adversas e contraindicações na tabela Fármacos utilizados para prevenir a malária. Se a malária se desenvolver durante a terapia medicamentosa profilática, o mesmo fármaco não deve ser utilizado como parte do esquema terapêutico.

^bA dose pediátrica não deve exceder a dose para adultos.

^cA associação de artemeter/lumefantrina está disponível na dose fixa de 20 mg/120 mg. Em geral, não se recomenda essa combinação para uso em gestantes, especialmente durante o 1º trimestre, porque não há dados suficientes sobre a segurança; ela pode ser utilizada se outras opções não estiverem disponíveis ou não forem toleradas e os benefícios superarem os riscos. Os pacientes devem tomar o fármaco com alimentos ou leite integral. Se os pacientes vomitarem 30 minutos depois de tomarem uma dose, a dose deve ser repetida.

^dAtovaquona/proguanil está disponível em um único comprimido com dose fixa: comprimidos de adulto (250 mg de atovaquona/100 mg de proguanil) e comprimidos pediátricos (62,5 mg de atovaquona/25 mg de proguanil). Para aumentar a absorção, deve-se tomar com alimentos ou bebidas lácteas. Essa combinação é contraindicada para pacientes com depuração de creatinina < 30 mL/min. Em geral, não se recomenda essa combinação para gestantes, especialmente durante o 1º trimestre, porque não há dados suficientes sobre a segurança; ela pode ser utilizada se outras opções não estiverem disponíveis ou não forem toleradas e os benefícios superarem os riscos. A posologia duas vezes ao dia reduz náuseas e vômitos, quando administrada com alimentos ou leite. Se os pacientes vomitarem 30 minutos depois de tomarem uma dose, a dose deve ser repetida.

^eNos Estados Unidos, cápsulas de sulfato de quinina contêm 324 mg, assim 2 cápsulas são suficientes para adultos. Para crianças, a posologia pode ser mais difícil porque formas de quinino fora as cápsulas não estão disponíveis. No Sudeste Asiático, a resistência relativa para quinina aumentou e o tratamento deve ser continuado durante 7 dias. Em outras regiões, o tratamento é continuado por apenas 3 dias. Para reduzir os efeitos adversos gastrointestinais, os pacientes devem tomar quinina com alimentos. A quinina com doxiciclina ou tetraciclina costuma ser preferida à quinina com clindamicina porque há mais dados sobre a eficácia.

^fNão se recomenda o uso de tetraciclinas para gestantes e em crianças < 8 anos de idade. No entanto, pode-se administrar doxiciclina ou tetraciclina, se outras opções de tratamento não estão disponíveis ou não são toleradas, e no caso de se acreditar que os benefícios superam os riscos.

^gRecomenda-se lindamicina para uso durante a gestação e em crianças < 8 anos de idade.

^hMefloquina não é recomendada a menos que outras opções não possam ser utilizadas porque a taxa de reações graves neuropsiquiátricas é maior com mefloquina do que com outras opções. A mefloquina é contraindicada para os pacientes com depressão ativa, história recente de depressão, transtorno da ansiedade generalizado, psicose, esquizofrenia, outros transtornos psiquiátricos importantes ou convulsões. A mefloquina não é recomendada para as infecções adquiridas no Sudeste Asiático, porque foi notificada resistência à mefloquina em algumas regiões (p. ex., nas fronteiras de Myanmar com Tailândia, China e Laos; na fronteira entre a Tailândia e Camboja; no sul do Vietnã).

ⁱQualquer um dos regimes de fármacos recomendados para malária por P. falciparum em áreas resistentes à cloroquina também pode ser utilizado para qualquer organismo em áreas sensíveis à cloroquina; o fármaco de ação mais rápida para a malária por falciparum é o artemeter-lumefantrina, mesmo que o infectante isolado seja sensível à cloroquina. Para infecção por P. ovale ou P. vivax, também administrar primaquina ou tafenoquina (após realizar teste para descartar a deficiência de G6PD).

^jPara reduzir os riscos dos efeitos gastrointestinais, os pacientes devem tomar cloroquina com os alimentos.

^kRecomenda-se cloroquina ou hidroxicloroquina para infecções não complicadas sensíveis à cloroquina; mas pode-se utilizar os esquemas para tratar infecções resistentes à cloroquina se são mais convenientes, preferidos ou se cloroquina não estiver disponível.

^lAdministra-se primaquina diária por 14 dias ou uma dose de tafenoquina para erradicar P. vivax e P. ovale hipnozoítos que possam permanecer dormentes no fígado e, portanto, evitar as recidivas nessas infecções. Como a primaquina e tafenoquina podem causar anemia hemolítica em pacientes com deficiência de G6PD, deve-se monitorar a deficiência de G6PD antes do início do tratamento com esses fármacos. Para pacientes com deficiência de G6PD limítrofe ou como alternativa ao esquema acima, primaquina 45 mg por via oral 1 vez/semana pode ser administrada durante 8 semanas; os médicos devem reunir-se com um especialista em doenças infecciosas e/ou em medicina tropical se esse esquema alternativo estiver sendo considerado para pacientes deficientes em G6PD. A primaquina e tafenoquina são contraindicadas durante a gestação e o aleitamento, a menos que o recém-nascido tenha sido testado e tenha nível normal de G6PD.

^mSe os pacientes adquirem infecção por P. vivax em regiões em que não se sabe se abrigam infecção por P. vivax resistente à cloroquina, o tratamento deve começar com cloroquina. Se não responderem, deve-se alterar o tratamento para um esquema com cloroquina resistente ao P. vivax, e os médicos devem entrar em contato, nos Estados Unidos, com a CDC Malaria Hotline.

ⁿO CDC recomenda que os pacientes com malária grave sejam tratados com artesunato parenteral (IV) o mais rápido possível. Quinidina IV não está mais disponível nos Estados Unidos Considera-se a malaria grave quando os pacientes têm ≥ 1 do seguinte: consciência comprometida, coma ou convulsões, anemia normocítica grave [hemoglobina < 7 g/dL (70 g/L)], insuficiência renal, edema pulmonar, síndrome de insuficiência respiratória grave, choque, coagulação intravascular disseminada, sangramento espontâneo, acidose, hemoglobinúria, icterícia ou parasitemia > 5%. A malária grave é mais frequentemente causada pelo P. falciparum. Também se recomenda artesunato IV para pacientes que não podem tomar medicamentos por via oral.

Nos Estados Unidos, o artesunato IV recebeu a aprovação da US Food and Drug Administration em maio de 2020. Se não for possível obtê-lo rapidamente de uma fonte comercial, pode-se obtê-lo interinamente junto ao CDC, ligando para o CDC Malaria Hotline. Estima-se que o artesunato possa levar 12 a 24 horas para chegar aos hospitais nos Estados Unidos.

Quando o artesunato IV não está imediatamente disponível, iniciar a terapia oral nesse ínterim com artemeter-lumefantrina, atovaquona-proguanil, sulfato de quinina ou, se mais nada está disponível, mefloquina. Em pacientes que apresentam vômitos, um antiemético pode ser útil. Para aqueles que não conseguem tomá-lo por via oral, pode-se administrar comprimidos esmagados de artemeter/lumefantrina ou atovaquona/proguanil por uma sonda nasogástrica.

^o O CDC Malaria Hotline disponível em 770-488-7788 ou 855-856-4713 (chamada gratuita) de segunda à sexta-feira das 9 horas às 17 horas (fora desse horário, nos fins de semana e nos feriados, 770-488-7100).

^pSe os pacientes não puderem tomar clindamicina oral, uma dose de ataque de 10 mg/kg é administrada IV seguida de 5 mg/kg a cada 8 horas, então alternando para a administração oral assim que os pacientes puderem degultir. Administração IV rápida deve ser evitada. O curso do tratamento é 7 dias.

G6PD = glicose-6-fosfato desidrogenase; CDC = Centers for Disease Control and Prevention

Adapted from the CDC: Malaria diagnosis and treatment in the United States.