Fármacos antiarrítmicos (classificação de Vaughan-Williams)

Classe Ia

Usos: supressão de CAP, ESV, taquiarritmias supraventriculares, TV, flutter atrial ou fibrilação atrial e FV

Disopiramida

IV: Inicialmente, 1,5 mg/kg durante > 5 minutos, seguido da infusão de 0,4 mg/kg/hora

Liberação imediata por via oral: 100 ou 150 mg a cada 6 horas

Liberação controlada por via oral: 200 ou 300 mg a cada 12 horas

2–7,0 mcg/mL (5,9–20,6 mcmol/L)

Efeitos anticolinérgicos (retenção urinária, glaucoma, boca seca, vista turva e desarranjo intestinal), hipoglicemia, torsades de pointes e TV; efeitos inotrópicos negativos (que podem piorar insuficiência cardíaca ou hipotensão)

Utilizar com cautela em pacientes com comprometimento da função VE.

A dosagem deve ser reduzida em pacientes com insuficiência renal.

Efeitos adversos podem contribuir para a falta de adesão ao tratamento.

Deve-se diminuir a velocidade de infusão ou a dosagem ou interromper o fármaco se há alargamento do intervalo QRS (> 50% se inicialmente < 120 milissegundos ou > 25% se inicialmente > 120 milissegundos) ou se houver prolongamento do intervalo QTc > 550 milissegundos.

A forma IV não está disponível nos Estados Unidos.

Procainamida*

IV: 10–15 mg/kg em bolus a 25–50 mg/minuto, seguido da infusão IV contínua de 1–4 mg/minuto

Oral: 250–625 mg (raramente, até 1 g) a cada 3 ou 4 horas

Liberação controlada por via oral: para pacientes com < 55 kg, 500 mg; para pacientes com 55 a 91 kg 750 mg; ou para pacientes com > 91 kg, 1000 mg a cada 6 horas

4–10 mcg/mL (17–34 mcmol/L)

Hipotensão (com infusão IV), anormalidades sorológicas (especialmente um teste ANA positivo) em quase 100% dos que tomam medicamentos há > 12 meses, lúpus induzido por fármacos (artralgia, febre e derrames pleurais) em 15–20%, agranulocitose em < 1%, TV do tipo torsades de pointes

As preparações de liberação sustentada tornam óbvia a necessidade de dose frequente.

Deve-se diminuir a velocidade de infusão ou a dosagem ou interromper o fármaco se há alargamento do intervalo QRS (> 50% se inicialmente < 120 milissegundos ou > 25% se inicialmente > 120 milissegundos) ou se houver prolongamento do intervalo QTc > 550 milissegundos.

Quinidina†

Oral: 200–400 mg, a cada 4–6 horas

2–5 mcg/mL (6,2–15,4 mcmol/L)

Diarreia, cólica e flatulência; febre; trombocitopenia; alterações da função hepática; torsades de pointes; TV; índice total de efeitos adversos de 30%

Deve-se diminuir a velocidade de infusão ou a dosagem ou interromper o fármaco se há alargamento do intervalo QRS (> 50% se inicialmente < 120 milissegundos ou > 25% se inicialmente > 120 milissegundos) ou se houver prolongamento do intervalo QTc > 550 milissegundos.

Classe Ib

Usos: supressão das arritmias ventriculares (BVP, TV e FV)

Lidocaína

IV: 100 mg ao longo de 2 minutos, seguido de infusão contínua de 4 mg/minutos (2 mg/minutos para pacientes com > 65 anos); 5 minutos após a primeira dose, uma 2ª dose de 50 mg em bolus

1,5–5 mcg/L (6,4–-21,3 mcmol/L)

Tremores, convulsões; se administrado muito rapidamente, torpor, delirium, parestesias; possivelmente rico aumentado de bradiarritmia após infarto agudo do miocárdio

Para a redução do risco de intoxicação, a dose ou a velocidade de infusão deve ser reduzida para 2 mg/minuto após 24 horas.

Ocorre metabolismo hepático intenso de primeira passagem.

Mexiletina

Oral de liberação imediata: 100–400 mg a cada 8 horas, tipicamente iniciando em 100 mg

Liberação lenta oral: 360 mg a cada 12 horas

IV: 2 mg/kg a 25 mg/minuto, seguido de 250 mg de infusão ao longo de 1 hora, 250 mg de infusão ao longo das próximas 2 horas, e infusão de manutenção de 0,5 mg/minuto

0,5–2 mcg/mL

Náuseas, vômito, tremor, convulsões

As formulações IV e por via oral de liberação lenta não estão disponíveis nos Estados Unidos.

Classe Ic

Usos: supressão de CAP, ESV, taquiarritmias supraventriculares, TV, flutter atrial ou fibrilação atrial e FV

Flecainida

Oral: 100 mg a cada 8 ou 12 horas

IV: 1–2 mg/kg ao longo de 10 minutos

0,2–1 mcg/mL (0,5–2,4 mcmol/L)

Ocasionalmente, visão turva e parestesias

Se houver alargamento do complexo QRS (> 50% se inicialmente < 120 milissegundos e > 25% se inicialmente > 120 milissegundos), a dose deve ser diminuída ou o fármaco interrompido.

A forma IV não está disponível nos Estados Unidos.

Propafenona

Oral: inicialmente, 150 mg 3 vezes ao dia titulada progressivamente até 225–300 mg, 3 vezes ao dia

IV: inicialmente, bolus de 2 mg/kg, seguido de infusão de 2 mg/minuto

0,1–1,0 mcg/mL

Tem atividade betabloqueadora e pode agravar doenças reativas das vias respiratórias; ocasionalmente, ocorre desarranjo gastrointestinal

A farmacocinética não é linear; os aumentos da dose não devem exceder 50% da dose prévia.

Biodisponibilidade e ligação às proteínas variam; o fármaco tem metabolismo de primeira passagem saturável.

A forma IV não está disponível nos Estados Unidos.

Classe II (betabloqueadores)

Usos: taquiarritmias supraventriculares (CAP, TS, taquiarritmias supraventriculares, fibrilação atrial e flutter atrial) e arritmias ventriculares (geralmente com função de suporte)

Acebutolol

Oral: 100–400 mg 2 vezes por dia

Os níveis dos betabloqueadores não são medidos; a dose é ajustada para reduzir a frequência cardíaca em > 25%

Tipicamente para betabloqueadores, distúrbios gastrointestinais, insônia, pesadelos, letargia, disfunção erétil, possibilidade de BAV em pacientes com disfunção do nó AV

Betabloqueadores são contraindicados em pacientes com doenças broncoespásticas das vias respiratórias.

Atenolol

Oral: 25–100 mg, uma vez ao dia

Betaxolol

Oral: 5-20 mg, uma vez ao dia

Bisoprolol

Oral: 2,5–20 mg, uma vez ao dia

Carvedilol

Oral: inicialmente, 3,125 mg duas vezes por dia, seguido de titulação até 25 mg duas vezes por dia

Esmolol

IV: 50–200 mcg/kg/minuto

Metoprolol

Oral: 25–100 mg duas vezes por dia

IV: 2,5–5 mg a cada 5 minutos até 15 mg

Nadolol

Oral: 10–240 mg, uma vez ao dia

Propranolol

Oral: 10–40 mg, 3 ou 4 vezes ao dia

IV: 1–3 mg (pode repetir uma vez depois de 5 minutos se necessário)

Timolol

Oral: 10–30 mg duas vezes por dia

Classe III (fármacos estabilizadores de membrana)

Usos: qualquer taquiarritmia, exceto TV do tipo torsades de pointes

Amiodarona‡

A amiodarona é administrada em dose de ataque seguida de uma dose de manutenção. As doses e os intervalos variam significativamente de acordo com a arritmia†.

1–2,5 mcg/mL (1,5–-3,9 mcmol/L)

Toxicidade pulmonar, como pneumonite aguda ou subaguda, que pode progredir para fibrose pulmonar (em até 5% dos pacientes tratados por > 5 anos), que pode ser fatal; prolongamento do QTc; TV do tipo torsades de pointes (rara); bradicardia; pigmentação cinza ou azul da pele exposta ao sol; sensibilidade ao sol; anormalidades hepáticas; neuropatia periférica; microdepósitos corneais (em quase todos os pacientes tratados), geralmente sem efeitos visuais graves e revertidos pela interrupção do fármaco; aumento ou diminuição na função da tireoide; creatinina sérica aumentada em até 10%, sem mudança na taxa de filtração glomerular; depuração lenta possivelmente prolongando os efeitos adversos

O fármaco tem betabloqueio não competitivo, efeitos de bloqueio de canais de cálcio e de sódio, com longo atraso no início da ação.

Embora o fármaco prolongue a refratariedade, o faz de maneira mais homogênea do que outros fármacos que prolongam o intervalo QT, de modo que a TV com torsades de pointes é menos comum

A forma IV pode ser utilizada para a conversão.

Azimilida*

Oral: 100–200 mg, uma vez ao dia

200–1.000 ng/mL

TV do tipo torsades de pointes

—

Bretílio*

IV: inicialmente, 5 mg/kg, em seguida e 1–2 mg/minuto em infusão constante

IM: inicialmente, 5–10 mg/kg, que pode ser repetida para uma dose total de 30 mg/kg

Dose de manutenção IM de 5 mg/kg a cada 6–8 horas

0,8–2,4 mcg/mL

Hipotensão

O fármaco tem propriedades da classe II.

Pode ocorrer atraso de 10–20 minutos nos efeitos.

O fármaco é utilizada para tratar taquiarritmias ventriculares refratárias potencialmente letais (TV intratável, FV recorrente), para a qual geralmente é eficaz em 30 minutos depois da injeção.

Dofetilida

Oral: 500 mcg duas vezes ao dia com depuração de creatinina (CrCI) > 60 mL/minuto; 250 mcg duas vezes ao dia com CrCI 40 a 60 mL/minuto; 125 mcg duas vezes ao dia com CrCI 20 a 40 mL/minuto

N/D

TV do tipo torsades de pointes

O fármaco é contraindicado se QTc é > 440 milissegundos ou se ClCr é < 20 mL/minuto.

Dronedarona

Oral: 400 mg duas vezes por dia

N/D

Prolongamento do intervalo QT, TV do tipo torsades de pointes (raro), bradicardia, perturbação gastrointestinal, possível hepatotoxicidade (rara), creatinina sérica aumentada em até 20% sem alteração na taxa de filtração glomerular

O fármaco é uma molécula de amiodarona modificada (incluindo deiodinação) com uma meia-vida mais curta, menor volume de distribuição, menos efeitos adversos e menos eficácia.

O fármaco não deve ser utilizado em pacientes com história de insuficiência cardíaca ou com FA permanente.

Ibutilida

IV: para pacientes ≥ 60 kg, infusão de 1 mg, IV ou, para pacientes < 60 kg, 0,01 mg/kg durante 10 minutos, repetindo a dose após 10 minutos, se a primeira infusão não for bem-sucedida

N/D

TV do tipo torsades de pointes (em 2%)

O fármaco é utilizado para interromper fibrilação atrial (índice de sucesso de cerca de 40%) e flutter atrial (índice de sucesso de cerca de 65%).

Sotalol

Oral: 80–160 mg a cada 12 horas

IV: 10 mg ao longo de 1–2 minutos

0,5–4 mcg/mL

Semelhante à classe II; possivelmente depressão da função ventricular esquerda e TV do tipo torsades de pointes

A forma racêmica [D-L] tem propriedades da classe II (betabloqueadora), a forma [D] não tem. Ambas têm atividade da classe III. Somente o sotalol racêmico está disponível para uso clínico.

O fármaco não deve ser utilizado em pacientes com insuficiência renal.

Vernakalant

3 mg/kg IV em 10 minutos (máximo de 339 mg)

Se a conversão ao ritmo sinusal não ocorrer, administrar então uma 2ª infusão de 2 mg/kg por 10 minutos (máximo de 226 mg)

N/D

Hipotensão (especialmente nos pacientes com insuficiência cardíaca)

Bradiarritmias (especialmente com uso concomitante de betabloqueadores)

Utiliza-se o fármaco para interromper a FA de início recente (taxa de sucesso de cerca de 50%).

Esse fármaco não está disponível nos Estados Unidos.

Classe IV (bloqueadores dos canais de cálcio)

Usos: interrupção de taquiarritmias supraventriculares e diminuição da frequência de fibrilação atrial ou flutter atrial

Diltiazem

Liberação lenta por via oral (diltiazem CD): 120–480 mg uma vez ao dia

IV: 5–15 mg/hora por até 24 horas

0,1–0,4 mcg/mL (0,24–-1 mcmol/L)

Pode precipitar FV em pacientes com TV; inotrópico negativo

A formulação IV é mais geralmente utilizada para diminuir a resposta da frequência ventricular à fibrilação atrial ou flutter atrial.

Verapamil

Oral: 40–120 mg 3 vezes ao dia para formulações de liberação sustentada; 180 mg, uma vez ao dia, e 240 mg duas vezes por dia

IV: 5–15 mg ao longo de 10 minutos

Profilaxia por via oral: 40–120 mg, 3 vezes ao dia

N/D

Pode precipitar FV em pacientes com TV; inotrópico negativo

A formulação IV é utilizada para interromper taquicardias com complexo estreito, envolvendo o nó AV (índice de sucesso de quase 100% com 5–10 mg, IV, durante 10 minutos).

Outros antiarrítmicos

Adenosina

6 mg, IV rápido, em bolus, repetido duas vezes com 12 mg, se necessário; infusão rápida com 20 mL de soro fisiológico

N/D

Dispneia transitória, desconforto torácico e rubor (em 30–60%); broncoespasmo transitório

O fármaco diminui a velocidade ou bloqueia a condução do nó AV.

A duração da ação é extremamente curta.

Contraindicações incluem asma e bloqueio cardíaco de alto grau.

Dipiridamol potencializa os efeitos.

Digoxina

Dose de ataque IV: 0,5 mg

Dose de manutenção por via oral: 0,125–0,25 mg uma vez ao dia

0,8–1,6 mcg/mL (1–-2 mcmol/L)

Anorexia, náuseas, vômitos e muitas vezes arritmias graves (ESVs, TV, ESSVs, taquicardia atrial, bloqueio AV de 2º ou 3º grau, combinações dessas arritmias)

As contraindicações incluem condução anterógrada ao longo de uma via AV acessória (síndrome manifesta de Wolff-Parkinson-White) porque, se ocorrer fibrilação atrial, as respostas ventriculares podem ser excessivas (digoxina encurta os períodos refratários da conexão acessória).