Analgésicos opioides

Fármaco	Dose adulta*	Dose pediátrica†	Comentários
Agonistas opioides‡ em combinação de produtos para dor leve a moderada
Codeína	Oral: 30–60 mg, a cada 4-6 horas conforme necessário	—	Menos potente que a morfina
Hidrocodona	Oral: 5–10 mg, a cada 4–6 horas conforme necessário	—	Mais potente que a codeína
Agonistas opioides para dor moderada a grave
Fentanila	Transdérmica: 12 ou 25 mcg/hora, a cada 3 dias Transmucosa: 100–200 mcg, a cada 2–4 horas Intranasal: 100–200 mcg, a cada 2–4 horas Parenteral: 25–100 mcg a cada 30–60 minutos IV ou conforme necessário (SOS)	Parenteral: 1–2 mcg/kg/dose IV; pode ser repetido em 2–4 horas, conforme necessário	Pode desencadear menor liberação de histamina e assim pode causar menos hipotensão que outros opioides Transdérmico: quando utilizado em pacientes com caquexia pode resultar em níveis séricos e de absorção erráticos Analgesia suplementar necessária inicialmente, visto que o pico de analgesia não ocorre antes de 18–24 horas após a aplicação Pode levar muitas horas para que os efeitos adversos resolvam após a remoção do adesivo Formas transmucosas e intranasais de ação rápida: utilizadas para dor episódica em adultos que toleram opioides e para sedação consciente em crianças A forma IV é às vezes utilizada para sedação durante procedimentos
Hidromorfona	Oral de liberação imediata: 2–4 mg, a cada 4–6 horas Liberação prolongada oral: 8–32 mg, a cada 24 horas Líquido por via oral: 2,5–10 mg, a cada 4–6 horas Parenteral: 0,2–1 mg a cada 4–6 horas ou conforme necessário (SOS) Retal: 3 mg, a cada 6–8 horas	—	Meia-vida curta Supositório: utilizado ao deitar
Levorfanol	Oral: 2 mg, a cada 6–8 horas Parenteral: 1–2 mg, IM, ou por via subcutânea, a cada 6–8 horas; 1 mg IV a cada 3–6 horas	—	Meia-vida longa
Meperidina	Oral: 50–300 mg, a cada 4 horas Parenteral: 50–150 mg/kg IV ou IM, a cada 4 horas conforme necessário	—	Não é a escolha porque o seu metabólito ativo (a normeperidina) causa disforia e excitação do sistema nervoso central (p. ex., mioclonia, tremores e convulsão) e acumula-se durante dias após a primeira dose, em particular nos pacientes com insuficiência renal Por causa desses riscos, desencoraja-se o uso da meperidina para o tratamento da dor; este fármaco não é mais utilizado em algumas instituições
Metadona	Oral: 2,5–10 mg, a cada 8–12 horas Parenteral: 2,5–10 mg, IM ou IV a cada 8–12 horas	—	Usada para o tratamento da abstinência de heroína, tratamento de manutenção prolongada do transtorno do uso de opioides e como analgesia para a dor crônica O estabelecimento de uma dose segura e eficaz para analgesia é complicado por sua meia-vida longa (em geral com maior duração que a da analgesia) Requer acompanhamento contínuo por vários dias ou mais, após a quantidade ou a frequência da dose ser aumentada, pois pode ocorrer toxicidade grave conforme o nível plasmático aumenta para níveis estáveis Risco de prolongamento do intervalo QT; recomenda-se monitoramento por ECG
Morfina	Oral de liberação imediata: 5–30 mg, a cada 4 horas Oral de liberação controlada: 15 mg, a cada 12 horas Oral de liberação prolongada: 30 mg, a cada 24 horas Parenteral: 2–5 mg IV ou IM a cada 2–4 horas conforme necessário	> 6 meses de idade e < 50 kg: Comprimido oral de liberação imediata ou solução oral: 0,2–0,5 mg/kg/dose a cada 3–4 horas, conforme necessário (dose máxima inicial usual 15–20 mg/dose) IV (preferível), subcutânea, IM (IM não é recomendável): 0,05 mg/kg/dose a cada 2–4 horas, conforme necessário (dose máxima inicial de 1–2 mg/dose) > 6 meses de idade ≥ 50 kg: Comprimidos orais de liberação imediata ou solução oral: 15–20 mg a cada 3–4 horas conforme necessário. Parenteral (IV, subcutânea ou IM): 2–5 mg/dose a cada 2–4 horas, conforme necessário	Padrão de comparação Deflagra a liberação de histamina com mais frequência que outros opioides, causando coceira
Oxicodona‡	Oral: 5–10 mg a cada 6 horas Oral de liberação controlada: 10–20 mg a cada 12 horas	—	Também em combinação com produtos que contêm paracetamol ou ácido acetilsalicílico
Oximorfona	Oral: 5 mg, a cada 4 horas Oral de liberação controlada: 5–10 mg a cada 12 horas IM: 1–1,5 mg a cada 4 horas IV: 0,5 mg, a cada 4 horas Retal: 5 mg, a cada 4–6 horas	—	Pode desencadear menos liberação de histamina que outros opioides
Opioides agonistas/antagonistas§
Buprenorfina	IV ou IM: 0,3 mg, a cada 6 horas Sublingual: 75 mcg uma vez ao dia ou, se tolerado, a cada 12 horas por ≥ 4 dias, então aumentar para 150 mcg a cada 12 horas Adesivo transdérmico: inicialmente, 5mcg/hora, aplicados uma vez por semana; pode ser titulado para 20 mcg/hora, uma vez por semana	Utilizar apenas em pacientes > 13 anos de idade (mesma dose que para adultos)	Efeitos psicotomiméticos (p. ex., delirium, sedação) são menos proeminentes do que aqueles de outros agonistas-antagonistas, mas outros efeitos são similares Menor risco de depressão respiratória com buprenorfina do que com analgésicos tradicionais (p. ex., morfina, fentanila), mas não totalmente reversível com naloxona Maior afinidade pelos receptores mu do que os analgésicos tradicionais Pode induzir à abstinência aguda se adicionado à terapia prolongada com opioides O efeito dos analgésicos tradicionais possivelmente é limitado quando adicionados à terapia a longo prazo com buprenorfina Buprenorfina sublingual e transdérmica às vezes utilizada para dor crônica Pode-se utilizá-la como terapia agonista no transtorno por uso de opioides, mas requer licença especial
Butorfanol	IV: inicialmente, 1 mg, pode ser repetido a cada 3–4 horas, conforme necessário; intervalo habitual: 0,52 mg a cada 3–4 horas, conforme necessário IM: inicialmente 2 mg, pode ser repetido a cada 3–4 horas, conforme necessário; intervalo habitual: 1–4 mg a cada 3–4 horas, conforme necessário. Nasal: inicialmente 1 mg (1 borrifo em uma das narinas); se o alívio adequado não é alcançado, pode ser repetida em 60–90 minutos; após a segunda dose, pode ser repetida a cada 3–4 horas, conforme necessário	Não recomendado	—
Nalbufina	Parenteral: 10 mg IM, IV, por via subcutânea, a cada 3–6 horas	Não recomendado	Efeitos psicotomiméticos menos proeminentes do que os da pentazocina, porém mais evidentes do que os da morfina; 2,5–5 mg IV (dose mais baixa) possivelmente útil para o prurido induzido por opioide (pode-se repetir a dose uma vez)
Pentazocina	Oral: 50–100 mg, a cada 3–4 horas Parenteral: 30 mg IV, IM, a cada 3–4 horas (não exceder 360 mg/dia)	Não recomendado	A utilidade pode ser limitada por: Efeito máximo da analgesia com doses mais altas Potencial de abstinência de opioides em pacientes fisicamente dependentes de agonistas de opioides Risco de efeitos psicotomiméticos, especialmente para pacientes não tolerantes, sem dependência fisiológica e com dor aguda Disponível em comprimidos combinada com naloxona, ácido acetilsalicílico ou paracetamol Pode causar confusão e ansiedade, em especial em idosos
Inibidores da recaptação de agonistas mu-opioides/noradrenalina
Tapentadol	Liberação oral imediata: 50–100 mg a cada 4 a 6 horas, uma segunda dose ≥ 1 hora mais tarde (dose total ≤ 700 mg no 1º dia); após o 1º dia, 50–100 mg a cada 4–6 horas (dose diária total ≤ 600 mg) Liberação prolongada oral: 50 mg a cada 12 horas (dose terapêutica usual de 100–250 mg a cada 12 horas; máximo de 500 mg/dia)	—	Utilizado para tratar dor neuropática decorrente de diabetes, dor aguda moderada a grave e dor crônica moderada a grave Relatou-se que tem menos efeitos adversos frequentes (p. ex., obstipação) do que outros opioides,
Tramadol	Liberação imediata por via oral: 50–100 mg a cada 4–6 horas; máximo de 400 mg/dia Liberação prolongada oral: 100 mg, uma vez ao dia; aumentar ≤ 100 mg/dia a cada 5 dias até uma dose total diária ≤ 300 mg	Não recomendado	Menos potencial de abuso do que com outros opioides Não tão potente quanto outros analgésicos opioides
* As doses iniciais são para pacientes que não utilizaram opioides. Pacientes com tolerância a opioides ou dor intensa podem exigir doses mais altas.
†Nem todos os fármacos são apropriados para analgesia em crianças.
‡Estes agonistas opioides podem ser associados em um único comprimido com paracetamol, ácido acetilsalicílico ou ibuprofeno. São frequentemente utilizados isoladamente, de modo que os limites de dose do paracetamol, ácido acetilsalicílico ou ibuprofeno não limitam a dose dos opioides. Caso o tratamento associado esteja indicado, acrescentar paracetamol, ácido acetilsalicílico ou ibuprofeno separadamente, maximizando assim a flexibilidade da posologia do agonista opioide.
§Agonistas-antagonistas geralmente não são utilizados para dor crônica e raramente são fármacos de escolha para idosos.

Fármaco

Dose adulta*

Dose pediátrica†

Comentários

Agonistas opioides‡ em combinação de produtos para dor leve a moderada

Codeína

Oral: 30–60 mg, a cada 4-6 horas conforme necessário

—

Menos potente que a morfina

Hidrocodona

Oral: 5–10 mg, a cada 4–6 horas conforme necessário

—

Mais potente que a codeína

Agonistas opioides para dor moderada a grave

Fentanila

Transdérmica: 12 ou 25 mcg/hora, a cada 3 dias

Transmucosa: 100–200 mcg, a cada 2–4 horas

Intranasal: 100–200 mcg, a cada 2–4 horas

Parenteral: 25–100 mcg a cada 30–60 minutos IV ou conforme necessário (SOS)

Parenteral: 1–2 mcg/kg/dose IV; pode ser repetido em 2–4 horas, conforme necessário

Pode desencadear menor liberação de histamina e assim pode causar menos hipotensão que outros opioides

Transdérmico: quando utilizado em pacientes com caquexia pode resultar em níveis séricos e de absorção erráticos

Analgesia suplementar necessária inicialmente, visto que o pico de analgesia não ocorre antes de 18–24 horas após a aplicação

Pode levar muitas horas para que os efeitos adversos resolvam após a remoção do adesivo

Formas transmucosas e intranasais de ação rápida: utilizadas para dor episódica em adultos que toleram opioides e para sedação consciente em crianças

A forma IV é às vezes utilizada para sedação durante procedimentos

Hidromorfona

Oral de liberação imediata: 2–4 mg, a cada 4–6 horas

Liberação prolongada oral: 8–32 mg, a cada 24 horas

Líquido por via oral: 2,5–10 mg, a cada 4–6 horas

Parenteral: 0,2–1 mg a cada 4–6 horas ou conforme necessário (SOS)

Retal: 3 mg, a cada 6–8 horas

—

Meia-vida curta

Supositório: utilizado ao deitar

Levorfanol

Oral: 2 mg, a cada 6–8 horas

Parenteral: 1–2 mg, IM, ou por via subcutânea, a cada 6–8 horas; 1 mg IV a cada 3–6 horas

—

Meia-vida longa

Meperidina

Oral: 50–300 mg, a cada 4 horas

Parenteral: 50–150 mg/kg IV ou IM, a cada 4 horas conforme necessário

—

Não é a escolha porque o seu metabólito ativo (a normeperidina) causa disforia e excitação do sistema nervoso central (p. ex., mioclonia, tremores e convulsão) e acumula-se durante dias após a primeira dose, em particular nos pacientes com insuficiência renal

Por causa desses riscos, desencoraja-se o uso da meperidina para o tratamento da dor; este fármaco não é mais utilizado em algumas instituições

Metadona

Oral: 2,5–10 mg, a cada 8–12 horas

Parenteral: 2,5–10 mg, IM ou IV a cada 8–12 horas

—

Usada para o tratamento da abstinência de heroína, tratamento de manutenção prolongada do transtorno do uso de opioides e como analgesia para a dor crônica

O estabelecimento de uma dose segura e eficaz para analgesia é complicado por sua meia-vida longa (em geral com maior duração que a da analgesia)

Requer acompanhamento contínuo por vários dias ou mais, após a quantidade ou a frequência da dose ser aumentada, pois pode ocorrer toxicidade grave conforme o nível plasmático aumenta para níveis estáveis

Risco de prolongamento do intervalo QT; recomenda-se monitoramento por ECG

Morfina

Oral de liberação imediata: 5–30 mg, a cada 4 horas

Oral de liberação controlada: 15 mg, a cada 12 horas

Oral de liberação prolongada: 30 mg, a cada 24 horas

Parenteral: 2–5 mg IV ou IM a cada 2–4 horas conforme necessário

> 6 meses de idade e < 50 kg:

Comprimido oral de liberação imediata ou solução oral: 0,2–0,5 mg/kg/dose a cada 3–4 horas, conforme necessário (dose máxima inicial usual 15–20 mg/dose)
IV (preferível), subcutânea, IM (IM não é recomendável): 0,05 mg/kg/dose a cada 2–4 horas, conforme necessário (dose máxima inicial de 1–2 mg/dose)

> 6 meses de idade ≥ 50 kg:

Comprimidos orais de liberação imediata ou solução oral: 15–20 mg a cada 3–4 horas conforme necessário.
Parenteral (IV, subcutânea ou IM): 2–5 mg/dose a cada 2–4 horas, conforme necessário

Padrão de comparação

Deflagra a liberação de histamina com mais frequência que outros opioides, causando coceira

Oxicodona‡

Oral: 5–10 mg a cada 6 horas

Oral de liberação controlada: 10–20 mg a cada 12 horas

—

Também em combinação com produtos que contêm paracetamol ou ácido acetilsalicílico

Oximorfona

Oral: 5 mg, a cada 4 horas

Oral de liberação controlada: 5–10 mg a cada 12 horas

IM: 1–1,5 mg a cada 4 horas

IV: 0,5 mg, a cada 4 horas

Retal: 5 mg, a cada 4–6 horas

—

Pode desencadear menos liberação de histamina que outros opioides

Opioides agonistas/antagonistas§

Buprenorfina

IV ou IM: 0,3 mg, a cada 6 horas

Sublingual: 75 mcg uma vez ao dia ou, se tolerado, a cada 12 horas por ≥ 4 dias, então aumentar para 150 mcg a cada 12 horas

Adesivo transdérmico: inicialmente, 5mcg/hora, aplicados uma vez por semana; pode ser titulado para 20 mcg/hora, uma vez por semana

Utilizar apenas em pacientes > 13 anos de idade (mesma dose que para adultos)

Efeitos psicotomiméticos (p. ex., delirium, sedação) são menos proeminentes do que aqueles de outros agonistas-antagonistas, mas outros efeitos são similares

Menor risco de depressão respiratória com buprenorfina do que com analgésicos tradicionais (p. ex., morfina, fentanila), mas não totalmente reversível com naloxona

Maior afinidade pelos receptores mu do que os analgésicos tradicionais

Pode induzir à abstinência aguda se adicionado à terapia prolongada com opioides

O efeito dos analgésicos tradicionais possivelmente é limitado quando adicionados à terapia a longo prazo com buprenorfina

Buprenorfina sublingual e transdérmica às vezes utilizada para dor crônica

Pode-se utilizá-la como terapia agonista no transtorno por uso de opioides, mas requer licença especial

Butorfanol

IV: inicialmente, 1 mg, pode ser repetido a cada 3–4 horas, conforme necessário; intervalo habitual: 0,52 mg a cada 3–4 horas, conforme necessário

IM: inicialmente 2 mg, pode ser repetido a cada 3–4 horas, conforme necessário; intervalo habitual: 1–4 mg a cada 3–4 horas, conforme necessário.

Nasal: inicialmente 1 mg (1 borrifo em uma das narinas); se o alívio adequado não é alcançado, pode ser repetida em 60–90 minutos; após a segunda dose, pode ser repetida a cada 3–4 horas, conforme necessário

Não recomendado

—

Nalbufina

Parenteral: 10 mg IM, IV, por via subcutânea, a cada 3–6 horas

Não recomendado

Efeitos psicotomiméticos menos proeminentes do que os da pentazocina, porém mais evidentes do que os da morfina; 2,5–5 mg IV (dose mais baixa) possivelmente útil para o prurido induzido por opioide (pode-se repetir a dose uma vez)

Pentazocina

Oral: 50–100 mg, a cada 3–4 horas

Parenteral: 30 mg IV, IM, a cada 3–4 horas (não exceder 360 mg/dia)

Não recomendado

A utilidade pode ser limitada por:

Efeito máximo da analgesia com doses mais altas
Potencial de abstinência de opioides em pacientes fisicamente dependentes de agonistas de opioides
Risco de efeitos psicotomiméticos, especialmente para pacientes não tolerantes, sem dependência fisiológica e com dor aguda

Disponível em comprimidos combinada com naloxona, ácido acetilsalicílico ou paracetamol

Pode causar confusão e ansiedade, em especial em idosos

Inibidores da recaptação de agonistas mu-opioides/noradrenalina

Tapentadol

Liberação oral imediata: 50–100 mg a cada 4 a 6 horas, uma segunda dose ≥ 1 hora mais tarde (dose total ≤ 700 mg no 1º dia); após o 1º dia, 50–100 mg a cada 4–6 horas (dose diária total ≤ 600 mg)

Liberação prolongada oral: 50 mg a cada 12 horas (dose terapêutica usual de 100–250 mg a cada 12 horas; máximo de 500 mg/dia)

—

Utilizado para tratar dor neuropática decorrente de diabetes, dor aguda moderada a grave e dor crônica moderada a grave

Relatou-se que tem menos efeitos adversos frequentes (p. ex., obstipação) do que outros opioides,

Tramadol

Liberação imediata por via oral: 50–100 mg a cada 4–6 horas; máximo de 400 mg/dia

Liberação prolongada oral: 100 mg, uma vez ao dia; aumentar ≤ 100 mg/dia a cada 5 dias até uma dose total diária ≤ 300 mg

Não recomendado

Menos potencial de abuso do que com outros opioides

Não tão potente quanto outros analgésicos opioides

* As doses iniciais são para pacientes que não utilizaram opioides. Pacientes com tolerância a opioides ou dor intensa podem exigir doses mais altas.

†Nem todos os fármacos são apropriados para analgesia em crianças.

‡Estes agonistas opioides podem ser associados em um único comprimido com paracetamol, ácido acetilsalicílico ou ibuprofeno. São frequentemente utilizados isoladamente, de modo que os limites de dose do paracetamol, ácido acetilsalicílico ou ibuprofeno não limitam a dose dos opioides. Caso o tratamento associado esteja indicado, acrescentar paracetamol, ácido acetilsalicílico ou ibuprofeno separadamente, maximizando assim a flexibilidade da posologia do agonista opioide.

§Agonistas-antagonistas geralmente não são utilizados para dor crônica e raramente são fármacos de escolha para idosos.

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